2024ACR適宜性標(biāo)準(zhǔn)：髂動(dòng)脈閉塞性疾病的管理（更新版）精準(zhǔn)診療，規(guī)范管理新指南目錄第一章第二章第三章疾病概述與背景診斷評(píng)估流程治療適應(yīng)證確立目錄第四章第五章第六章治療策略更新特殊患者管理標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施與質(zhì)量控制疾病概述與背景1.髂動(dòng)脈閉塞主要由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成引起，導(dǎo)致血管腔狹窄或完全阻塞，血流受限。動(dòng)脈粥樣硬化主導(dǎo)血栓形成機(jī)制側(cè)支循環(huán)代償組織學(xué)特征急性閉塞常與斑塊破裂后局部血栓形成相關(guān)，需緊急干預(yù)以恢復(fù)血流。慢性閉塞患者可能通過髂內(nèi)動(dòng)脈或腰動(dòng)脈等側(cè)支循環(huán)部分代償缺血癥狀。病理檢查可見內(nèi)膜增厚、脂質(zhì)沉積及鈣化，中膜平滑肌細(xì)胞增生。髂動(dòng)脈閉塞定義與病理特征流行病學(xué)與高危人群分析年齡與性別差異50歲以上男性發(fā)病率顯著高于女性，與吸煙、高血壓等危險(xiǎn)因素累積相關(guān)。吸煙者的高風(fēng)險(xiǎn)吸煙者髂動(dòng)脈閉塞風(fēng)險(xiǎn)是非吸煙者的3-5倍，尼古丁直接損傷血管內(nèi)皮功能。代謝綜合征關(guān)聯(lián)糖尿病、高脂血癥患者更易進(jìn)展為多節(jié)段血管病變，增加治療復(fù)雜性。遺傳傾向家族性高膽固醇血癥患者早年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高，需早期篩查干預(yù)。主要臨床表現(xiàn)與危害急性肢體缺血靜息痛與壞疽間歇性跛行性功能障礙男性患者可能因髂內(nèi)動(dòng)脈缺血導(dǎo)致勃起功能障礙（Leriche綜合征）。突發(fā)疼痛、蒼白、無脈、麻痹需緊急手術(shù)，6小時(shí)內(nèi)干預(yù)可避免截肢。典型表現(xiàn)為臀部或大腿肌肉活動(dòng)后疼痛，休息緩解，反映血流供需失衡。晚期患者出現(xiàn)足部靜息痛、潰瘍或壞疽，提示嚴(yán)重缺血需血運(yùn)重建。診斷評(píng)估流程2.多模態(tài)影像學(xué)選擇依據(jù)CT血管造影具有高空間分辨率，能清晰顯示髂動(dòng)脈狹窄程度、鈣化斑塊及側(cè)支循環(huán)，是評(píng)估主髂動(dòng)脈閉塞的首選無創(chuàng)檢查。CTA優(yōu)先原則磁共振血管成像適用于腎功能不全或碘對(duì)比劑過敏患者，可評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，但對(duì)鈣化斑塊顯示受限。MRA適用場(chǎng)景多普勒超聲作為初篩工具，可動(dòng)態(tài)觀察血流速度變化，但受操作者經(jīng)驗(yàn)及患者體型影響較大，需結(jié)合其他影像學(xué)確認(rèn)。超聲篩查價(jià)值新增血栓活動(dòng)性指標(biāo)側(cè)支循環(huán)量化評(píng)估合并癥權(quán)重調(diào)整功能性與解剖學(xué)結(jié)合2024版將D-二聚體與PET-CT代謝活性納入急性血栓形成的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，提高早期診斷特異性。糖尿病、慢性腎病等全身因素在分級(jí)中的權(quán)重提升，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科聯(lián)合評(píng)估必要性。引入三維重建技術(shù)對(duì)側(cè)支血管進(jìn)行分級(jí)（0-3級(jí)），直接影響血運(yùn)重建策略選擇。新增踝肱指數(shù)（ABI）與影像學(xué)狹窄程度的匹配度評(píng)分，減少假陽性率。ACR分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)更新功能評(píng)估與分期要點(diǎn)Rutherford分期優(yōu)化：將靜息痛與組織壞死進(jìn)一步細(xì)分為缺血性潰瘍深度（淺層/全層）和感染狀態(tài)，指導(dǎo)抗生素使用決策。血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）應(yīng)用：推薦腔內(nèi)治療前采用壓力導(dǎo)絲測(cè)量FFR，臨界值從0.8調(diào)整為0.75以提高血運(yùn)重建獲益人群篩選準(zhǔn)確性。生活質(zhì)量量表整合：新增VascuQoL-6問卷評(píng)分作為手術(shù)適應(yīng)證的輔助依據(jù)，尤其適用于高齡或高風(fēng)險(xiǎn)患者。治療適應(yīng)證確立3.慢性肢體缺血癥狀顯著患者出現(xiàn)持續(xù)性靜息痛、潰瘍或壞疽等嚴(yán)重缺血表現(xiàn)，且影像學(xué)證實(shí)髂動(dòng)脈狹窄≥70%，優(yōu)先考慮血管內(nèi)介入治療。需結(jié)合踝肱指數(shù)（ABI）<0.4或趾肱指數(shù)（TBI）<0.3等客觀指標(biāo)評(píng)估。合并高風(fēng)險(xiǎn)外科因素高齡（>80歲）、心肺功能不全或既往多次腹部手術(shù)史的患者，因開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，推薦選擇創(chuàng)傷更小的腔內(nèi)治療（如支架植入或球囊擴(kuò)張）。短段局限性病變影像學(xué)顯示髂動(dòng)脈閉塞段長度≤5cm，且遠(yuǎn)端流出道通暢者，介入治療再通成功率可達(dá)85%以上，術(shù)后遠(yuǎn)期通暢率優(yōu)于長段病變。急性血栓形成突發(fā)下肢缺血（如房顫繼發(fā)栓塞）且發(fā)病時(shí)間<14天者，可通過導(dǎo)管定向溶栓或機(jī)械取栓恢復(fù)血流，避免開放手術(shù)的二次損傷。01020304介入治療適用人群標(biāo)準(zhǔn)長段多節(jié)段閉塞累及腹主動(dòng)脈分叉至髂外動(dòng)脈的長段閉塞（>10cm），或合并嚴(yán)重鈣化病變，開放手術(shù)（如主-髂動(dòng)脈旁路術(shù)）的5年通暢率可達(dá)70%-80%，優(yōu)于腔內(nèi)治療。介入治療失敗或復(fù)發(fā)既往支架內(nèi)再狹窄或介入術(shù)后再閉塞患者，需轉(zhuǎn)為外科血運(yùn)重建（如股-股動(dòng)脈交叉轉(zhuǎn)流術(shù)），尤其適用于髂動(dòng)脈完全閉塞伴嚴(yán)重鈣化者。合并動(dòng)脈瘤或感染髂動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)高或存在移植物感染時(shí)，需行解剖外旁路術(shù)（如腋-股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流）聯(lián)合感染灶清創(chuàng)，以降低全身并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。010203開放手術(shù)適應(yīng)證調(diào)整無癥狀或輕度間歇性跛行ABI>0.9且日常活動(dòng)未受限者，首選藥物優(yōu)化（抗血小板+他?。┞?lián)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)（監(jiān)督下步行訓(xùn)練），每年隨訪影像學(xué)評(píng)估進(jìn)展。終末期疾病預(yù)期壽命短惡性腫瘤晚期或嚴(yán)重心衰（NYHAIV級(jí)）患者，若血運(yùn)重建無法改善生存質(zhì)量，建議以鎮(zhèn)痛、傷口護(hù)理為主的姑息治療。高風(fēng)險(xiǎn)抗凝禁忌活動(dòng)性出血或凝血功能障礙者，避免溶栓/抗凝治療，轉(zhuǎn)而控制危險(xiǎn)因素（如戒煙、降壓）并監(jiān)測(cè)缺血癥狀變化。解剖條件不適合血運(yùn)重建彌漫性小血管病變或無遠(yuǎn)端流出道的患者，保守治療聯(lián)合血管活性藥物（如西洛他唑）可延緩疾病進(jìn)展。保守治療適用場(chǎng)景界定治療策略更新4.定向斑塊旋切技術(shù)結(jié)合影像引導(dǎo)精準(zhǔn)切除鈣化斑塊，改善管腔獲得率，減少傳統(tǒng)支架植入導(dǎo)致的血管彈性回縮問題。藥物涂層球囊應(yīng)用通過紫杉醇等抗增殖藥物涂層抑制內(nèi)膜增生，顯著降低髂動(dòng)脈再狹窄率，尤其適用于長段病變的治療?？晌罩Ъ苎邪l(fā)新型聚乳酸材質(zhì)支架在完成血管重塑后逐步降解，避免金屬支架長期留存引發(fā)的慢性炎癥反應(yīng)。機(jī)器人輔助介入系統(tǒng)通過機(jī)械臂穩(wěn)定操作導(dǎo)絲導(dǎo)管，減少血管穿孔風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于復(fù)雜解剖變異病例。血管內(nèi)超聲實(shí)時(shí)導(dǎo)航高頻超聲導(dǎo)管提供橫斷面成像，輔助判斷斑塊性質(zhì)及管腔真實(shí)直徑，提升手術(shù)精準(zhǔn)度。血管腔內(nèi)技術(shù)新進(jìn)展結(jié)合外科旁路術(shù)與腔內(nèi)治療優(yōu)勢(shì)，適用于多節(jié)段閉塞合并主髂動(dòng)脈分叉病變患者。開放-腔內(nèi)聯(lián)合血運(yùn)重建要求配備DSA造影系統(tǒng)、無菌層流環(huán)境及即時(shí)凝血功能監(jiān)測(cè)設(shè)備，確保手術(shù)安全性。雜交手術(shù)室配置標(biāo)準(zhǔn)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者先行腔內(nèi)治療改善血流，二期再行開放手術(shù)降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。分期雜交策略在順行穿刺困難時(shí)采用逆向穿刺建立通路，提高慢性完全閉塞病變的開通成功率。逆行股動(dòng)脈入路技術(shù)雜交手術(shù)方案選擇圍術(shù)期藥物管理規(guī)范雙聯(lián)抗血小板強(qiáng)化方案：術(shù)前3天啟動(dòng)阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷，降低支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，維持至少6個(gè)月。他汀類藥物劑量?jī)?yōu)化：高強(qiáng)度瑞舒伐他?。?0mg/日）可穩(wěn)定斑塊并改善內(nèi)皮功能，需持續(xù)至術(shù)后長期隨訪。抗凝橋接策略：對(duì)高血栓負(fù)荷患者術(shù)中肝素化，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)過渡為新型口服抗凝藥（如利伐沙班），平衡出血與再栓塞風(fēng)險(xiǎn)。特殊患者管理5.合并糖尿病處理要點(diǎn)糖尿病患者合并髂動(dòng)脈閉塞時(shí)，需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)并優(yōu)化血糖水平（HbA1c目標(biāo)≤7%），以減少微血管并發(fā)癥及感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)改善血管內(nèi)皮功能。血糖控制優(yōu)先優(yōu)先選擇氯吡格雷而非阿司匹林，因糖尿病患者可能存在阿司匹林抵抗，且需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)聯(lián)合低劑量利伐沙班（COMPASS方案）。個(gè)體化抗血小板治療強(qiáng)調(diào)定期足部檢查（包括神經(jīng)病變?cè)u(píng)估和潰瘍篩查），并建議穿戴減壓鞋具，以預(yù)防糖尿病足和截肢風(fēng)險(xiǎn)。足部護(hù)理與監(jiān)測(cè)術(shù)前評(píng)估eGFR，eGFR<30mL/min/1.73m2時(shí)首選CO?造影或超聲引導(dǎo)介入，必須使用碘造影劑時(shí)需水化（0.9%氯化鈉1mL/kg/h，術(shù)前12h至術(shù)后12h）并限制劑量。造影劑腎病預(yù)防抗凝藥物（如低分子肝素）需根據(jù)肌酐清除率減量，避免磺達(dá)肝癸鈉用于嚴(yán)重腎衰（CrCl<20mL/min），同時(shí)監(jiān)測(cè)出血傾向。藥物劑量調(diào)整合并髂動(dòng)脈病變的透析患者，優(yōu)先選擇對(duì)側(cè)肢體建立血管通路，避免加重缺血；若需介入治療，首選球囊成形術(shù)而非支架以減少遠(yuǎn)期再干預(yù)。透析患者通路保護(hù)術(shù)后48小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)血清肌酐及尿量，若出現(xiàn)急性腎損傷（AKI），需及時(shí)停用腎毒性藥物（如NSAIDs）并考慮腎臟替代治療。術(shù)后腎功能監(jiān)測(cè)腎功能不全應(yīng)對(duì)策略長段閉塞的雜交手術(shù)對(duì)于累及主動(dòng)脈分叉的長段閉塞（TASCIID級(jí)），推薦開放手術(shù)（如主-髂動(dòng)脈旁路）聯(lián)合腔內(nèi)治療（逆行穿刺或再入真腔技術(shù)）以降低并發(fā)癥。鈣化病變的斑塊修飾嚴(yán)重鈣化病變建議使用切割球囊、斑塊旋切術(shù)或沖擊波球囊（IVL）預(yù)處理，以提高支架貼壁率并減少夾層風(fēng)險(xiǎn)。迂曲血管的導(dǎo)絲技術(shù)使用親水涂層導(dǎo)絲（如Glidewire）配合長鞘支撐，或采用“雙導(dǎo)絲技術(shù)”增強(qiáng)通過性，必要時(shí)應(yīng)用導(dǎo)管定向調(diào)彎系統(tǒng)（如SteerableSheath）。復(fù)雜解剖病變處理標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施與質(zhì)量控制6.要點(diǎn)三臨床指征評(píng)估需嚴(yán)格依據(jù)患者癥狀（如間歇性跛行、靜息痛）及影像學(xué)證據(jù)（CTA/MRA顯示狹窄≥50%）確定是否適合介入或手術(shù)治療，排除非血管性疼痛或其他病因?qū)е碌念愃瓢Y狀。要點(diǎn)一要點(diǎn)二多學(xué)科團(tuán)隊(duì)決策由血管外科、介入放射科及心血管內(nèi)科共同審核病例，綜合評(píng)估患者合并癥（如心腎功能）、病變解剖特點(diǎn)（閉塞長度、鈣化程度）及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化方案。患者知情同意明確告知治療選項(xiàng)（如腔內(nèi)成形術(shù)、支架置入或旁路術(shù)）的預(yù)期效果、潛在風(fēng)險(xiǎn)（如再狹窄、栓塞）及替代療法，確保患者充分理解后簽署同意書。要點(diǎn)三適應(yīng)證審核流程急性期優(yōu)先溶栓：藥物溶栓治療急性血栓證據(jù)等級(jí)A，但需平衡出血風(fēng)險(xiǎn)，時(shí)間窗是關(guān)鍵。慢性病變階梯治療：輕中度狹窄首選血管成形術(shù)，重度狹窄推薦支架植入，需關(guān)注支架內(nèi)再狹窄率。手術(shù)適應(yīng)癥明確：旁路移植僅用于長段閉塞，雜交手術(shù)證據(jù)不足，需多學(xué)科評(píng)估。并發(fā)癥特征差異：介入治療以機(jī)械性并發(fā)癥為主，外科手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)突出。證據(jù)等級(jí)斷層：急性期管理證據(jù)充分，復(fù)雜病例（如多節(jié)段病變）缺乏高質(zhì)量RCT支持。治療方式適用病癥階段證據(jù)等級(jí)推薦等級(jí)典型并發(fā)癥藥物溶栓治療急性血栓形成A級(jí)Ⅰ類出血風(fēng)險(xiǎn)血管成形術(shù)慢性輕中度狹窄B級(jí)Ⅱa類血管夾層支架植入術(shù)慢性重度狹窄A級(jí)Ⅰ類支架內(nèi)再狹窄動(dòng)脈旁路移植長段完全閉塞B級(jí)Ⅱb類移植物感染雜交手術(shù)多節(jié)段復(fù)雜病變C級(jí)Ⅲ類手術(shù)創(chuàng)傷疊加療效評(píng)估指標(biāo)體系術(shù)中并發(fā)癥管理實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺部位出血、夾層形成或遠(yuǎn)