中藥水針劑案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在臨床一線工作了15年的中藥注射劑護(hù)理組長，我常和帶教的年輕護(hù)士說：“中藥水針劑不是‘溫和的西藥’，它的特殊性藏在每一味藥材的炮制里，在每一滴藥液的配伍中?！边@些年，隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化發(fā)展，中藥水針劑（即中藥注射劑）在臨床應(yīng)用越來越廣泛——從心血管疾病到腫瘤輔助治療，從急危重癥急救到慢性病調(diào)理，它以“高效、便捷”的特點(diǎn)成為中西醫(yī)結(jié)合治療的重要載體。但也正因如此，其潛在風(fēng)險(xiǎn)更需警惕：成分復(fù)雜、個(gè)體差異大、配伍禁忌多……每一個(gè)環(huán)節(jié)的疏漏都可能引發(fā)不良反應(yīng)。案例教學(xué)是我們科室傳承經(jīng)驗(yàn)的“傳家寶”。記得去年帶教時(shí)，一個(gè)剛?cè)肼毜淖o(hù)士問我：“中藥注射劑不就是中藥提純嗎？和普通輸液有什么區(qū)別？”后來我們一起參與了一例丹參注射液引發(fā)的遲發(fā)性過敏反應(yīng)護(hù)理，她看著患者從皮疹到喉頭水腫的變化，紅著眼說：“原來每一瓶中藥水針劑背后，都是要把‘辨證施護(hù)’刻進(jìn)操作流程里的。”前言今天，我就以2023年7月我們科室收治的一例“冠心病心絞痛合并糖尿病”患者使用黃芪注射液的全程護(hù)理為例，和大家展開這場“帶著溫度的教學(xué)”。02病例介紹病例介紹2023年7月12日上午9點(diǎn)，68歲的張阿姨被女兒攙扶著走進(jìn)病房。她捂著胸口，眉頭緊蹙：“護(hù)士，我這兩天胸口悶得像壓了塊石頭，夜里睡覺都得半躺著?！睆埌⒁逃?0年2型糖尿病史（平時(shí)口服二甲雙胍，血糖控制在7-9mmol/L），5年前確診冠心病，規(guī)律服用阿司匹林、阿托伐他汀。近1周因家務(wù)勞累，心絞痛發(fā)作頻率增加（每日3-4次，含服硝酸甘油緩解時(shí)間延長至10分鐘），門診心電圖提示“ST段壓低0.1-0.15mV”，心肌酶譜正常，醫(yī)生綜合評(píng)估后予“擴(kuò)冠、改善心肌代謝”治療，其中中藥水針劑選擇了黃芪注射液（5%葡萄糖250ml+黃芪注射液40ml，每日1次靜脈滴注）。病例介紹我至今記得第一次給張阿姨做護(hù)理評(píng)估時(shí)的細(xì)節(jié)：她坐在病床邊，手指無意識(shí)地絞著被單，女兒在一旁念叨：“媽，醫(yī)生說這中藥能‘補(bǔ)氣’，對(duì)心臟好，您別怕打針?！睆埌⒁烫ь^問我：“護(hù)士，這藥是純中藥的吧？是不是比西藥安全？”這個(gè)問題，成了我后續(xù)護(hù)理的重要切入點(diǎn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張阿姨的疑問，我沒有直接回答，而是先啟動(dòng)了系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估——中藥水針劑的安全使用，從來都不是“扎上針就完事”，評(píng)估必須覆蓋“人-藥-環(huán)境”三個(gè)維度。身體評(píng)估張阿姨身高158cm，體重65kg（BMI25.8，超重）；血壓145/85mmHg（偏高）；心率88次/分（偏快）；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；腹部軟，無壓痛；雙下肢輕度水腫（按之凹陷0.5cm，2秒回彈）；注射部位（右手背靜脈）皮膚完整，無紅腫、硬結(jié)。特別注意到她雙側(cè)手背靜脈較細(xì)（直徑約2mm），彈性一般——這對(duì)后續(xù)輸液速度和靜脈保護(hù)很關(guān)鍵。用藥評(píng)估藥物特性：黃芪注射液主要成分為黃芪多糖、黃芪皂苷，具有益氣養(yǎng)元、扶正祛邪、養(yǎng)心通脈的作用，臨床用于心氣虛損、血脈瘀阻之冠心病。但需注意：其pH值為6.0-7.5（接近中性），但與偏酸性或堿性藥物配伍可能產(chǎn)生沉淀；含多糖成分，易引發(fā)過敏反應(yīng)（尤其有過敏史者）；糖尿病患者需注意溶媒選擇（本例用5%葡萄糖+胰島素2U中和）。用藥史：張阿姨無青霉素、頭孢過敏史，但自述“吃蝦會(huì)起皮疹”（提示過敏體質(zhì)）；近1月未使用其他中藥注射劑，無煙酒嗜好。心理社會(huì)評(píng)估張阿姨是退休教師，性格細(xì)膩敏感，對(duì)“中藥安全”有認(rèn)知偏差（認(rèn)為“中藥=無副作用”）；女兒是公司職員，對(duì)母親病情焦慮，但缺乏用藥知識(shí)；家庭支持系統(tǒng)良好，但需加強(qiáng)健康指導(dǎo)。評(píng)估結(jié)束后，我在護(hù)理記錄里寫下：“患者對(duì)中藥水針劑風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足，過敏體質(zhì)+糖尿病+靜脈條件差，需重點(diǎn)關(guān)注過敏反應(yīng)、血糖波動(dòng)及靜脈炎?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：潛在并發(fā)癥：過敏反應(yīng)（與黃芪注射液成分復(fù)雜、患者過敏體質(zhì)相關(guān)）：中藥注射劑過敏可表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、呼吸困難，嚴(yán)重者喉頭水腫、過敏性休克，需24小時(shí)警惕。舒適的改變：胸痛（與心肌缺血、心絞痛發(fā)作相關(guān)）：患者主訴胸悶、胸痛，需評(píng)估發(fā)作頻率、程度及藥物緩解效果。知識(shí)缺乏（缺乏中藥水針劑使用風(fēng)險(xiǎn)及自我監(jiān)測的知識(shí)）：患者認(rèn)為“中藥安全無副作用”，需糾正認(rèn)知偏差。潛在并發(fā)癥：靜脈炎（與長期靜脈穿刺、藥物刺激相關(guān)）：患者靜脈細(xì)、彈性差，需預(yù)防穿刺部位紅腫、疼痛。潛在并發(fā)癥：血糖異常（與溶媒含葡萄糖相關(guān)）：雖已加胰島素中和，但需監(jiān)測血糖波動(dòng)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)不是“寫在紙上的條文”，而是要變成每天落在患者身上的具體行動(dòng)。我們針對(duì)每個(gè)診斷制定了“可觀察、可測量”的目標(biāo)，并細(xì)化到每一步操作。（一）目標(biāo)1：住院期間不發(fā)生中重度過敏反應(yīng)，輕度反應(yīng)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理措施：用藥前：核對(duì)患者姓名、藥物名稱、劑量（黃芪注射液40ml+5%葡萄糖250ml+胰島素2U），檢查藥液有無渾濁、沉淀（黃芪注射液為淡黃色至棕黃色澄明液體，本例符合）；詢問過敏史（再次確認(rèn)“吃蝦過敏”），備好急救物品（腎上腺素、地塞米松、吸痰器）。護(hù)理目標(biāo)與措施用藥中：首次輸注前30分鐘控制滴速20滴/分（常規(guī)中藥注射劑初始滴速需緩慢），每10分鐘巡視1次，觀察患者面色、呼吸、主訴（張阿姨前15分鐘說“手背有點(diǎn)涼”，無其他不適，調(diào)至30滴/分）；30分鐘后無異常，調(diào)至40滴/分（不超過60滴/分）。用藥后：記錄輸注結(jié)束時(shí)間，告知患者及家屬“用藥后2小時(shí)內(nèi)仍可能出現(xiàn)遲發(fā)性過敏反應(yīng)”（張阿姨當(dāng)天下午5點(diǎn)輸注結(jié)束，晚上7點(diǎn)主訴“后背發(fā)癢”，查看見散在紅色丘疹，立即報(bào)告醫(yī)生，予氯雷他定口服，30分鐘后緩解）。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）目標(biāo)2：3日內(nèi)胸痛發(fā)作頻率減少至每日1次，程度減輕（NRS評(píng)分≤3分）措施：疼痛評(píng)估：使用數(shù)字評(píng)分法（NRS）每日評(píng)估3次（晨起、午后、睡前），記錄發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、誘因（張阿姨初始NRS5分，多在活動(dòng)后發(fā)作）。用藥配合：除黃芪注射液外，指導(dǎo)患者正確含服硝酸甘油（發(fā)作時(shí)立即舌下含服，3分鐘不緩解可重復(fù)，最多3次），觀察用藥后血壓（避免低血壓）?；顒?dòng)指導(dǎo)：急性期（前3天）以臥床休息為主，坐起、如廁需緩慢；3天后無胸痛發(fā)作可床邊活動(dòng)（每次5-10分鐘）。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）目標(biāo)3：3日內(nèi)患者及家屬能復(fù)述中藥水針劑的3項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及自我監(jiān)測方法措施：一對(duì)一宣教：用“生活化語言”解釋（“中藥注射液是藥材提純的，但每個(gè)人體質(zhì)不同，就像有人吃蝦過敏，有人吃中藥也可能過敏”）；重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“注射過程中或結(jié)束后出現(xiàn)皮疹、嗓子發(fā)緊、呼吸困難要立刻按鈴”。圖文結(jié)合：制作“中藥注射劑注意事項(xiàng)卡”（附皮疹、喉頭水腫圖片），貼在床頭；讓女兒參與提問（“阿姨，要是輸液時(shí)覺得嗓子堵得慌，該怎么辦？”“找護(hù)士！”“對(duì)，馬上按呼叫器！”）。目標(biāo)4：住院期間不發(fā)生靜脈炎（靜脈炎分級(jí)≤1級(jí)）措施：穿刺選擇：避開手背關(guān)節(jié)處（張阿姨右手背靜脈細(xì)，改選前臂貴要靜脈，直徑約3mm，彈性較好）；使用24G留置針（減少反復(fù)穿刺損傷）。輸注護(hù)理：每2小時(shí)觀察穿刺點(diǎn)（無紅腫、滲液），詢問“有沒有燒灼感？”；輸注結(jié)束后用0.9%氯化鈉10ml沖管（減少藥物殘留刺激）。局部保護(hù)：每次輸液后用喜遼妥軟膏涂抹穿刺點(diǎn)上方靜脈（從穿刺點(diǎn)向心端2cm開始，輕輕按摩至吸收）。目標(biāo)4：住院期間不發(fā)生靜脈炎（靜脈炎分級(jí)≤1級(jí)）（五）目標(biāo)5：空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≤10mmol/L措施：血糖監(jiān)測：每日監(jiān)測空腹及餐后2小時(shí)血糖（張阿姨入院時(shí)空腹7.8mmol/L，餐后2小時(shí)9.5mmol/L）；輸注含葡萄糖液體期間，加測輸注后2小時(shí)血糖（第1天輸注后2小時(shí)9.2mmol/L，正常）。飲食干預(yù)：與營養(yǎng)科合作制定糖尿病飲食（每日碳水化合物200g，蛋白質(zhì)50g），避免粥類（升糖快）；張阿姨愛吃甜食，指導(dǎo)用無糖酸奶替代。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理中藥水針劑的并發(fā)癥就像“隱藏的礁石”，看似平靜的海面下可能暗藏風(fēng)險(xiǎn)。在張阿姨的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注了三類并發(fā)癥，每一類都有“觀察-判斷-處理”的標(biāo)準(zhǔn)化流程。過敏反應(yīng)（最常見，占中藥注射劑不良反應(yīng)的60%以上）觀察要點(diǎn)：皮膚：皮疹（斑丘疹、蕁麻疹）、瘙癢、潮紅；呼吸系統(tǒng)：鼻塞、流涕、打噴嚏、胸悶、氣促、喉頭緊縮感；全身：畏寒、發(fā)熱、頭暈、心悸。處理流程：張阿姨出現(xiàn)后背皮疹時(shí)，我們立即：①停止輸液，保留靜脈通路；②吸氧（2L/分）；③報(bào)告醫(yī)生（5分鐘內(nèi)）；④遵醫(yī)囑予抗組胺藥（氯雷他定10mg口服）；⑤安撫患者（“阿姨，這是輕微過敏，我們已經(jīng)處理了，很快會(huì)好”）；⑥記錄反應(yīng)時(shí)間、癥狀、處理措施及效果。靜脈炎（與藥物濃度、輸注速度、靜脈條件相關(guān)）觀察要點(diǎn)：穿刺點(diǎn)沿靜脈走向出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，觸之有條索狀硬結(jié)（靜脈炎分級(jí)：0級(jí)無；1級(jí)局部發(fā)紅；2級(jí)發(fā)紅+疼痛；3級(jí)發(fā)紅+疼痛+條索；4級(jí)條索+可觸及硬結(jié)）。處理措施：若發(fā)生1級(jí)靜脈炎，立即更換穿刺部位，局部用50%硫酸鎂濕敷（每次20分鐘，每日3次）；2級(jí)以上需聯(lián)合喜遼妥軟膏，必要時(shí)理療。張阿姨住院7天，未發(fā)生靜脈炎（穿刺點(diǎn)始終無紅腫）。血糖異常（糖尿病患者需特別關(guān)注）觀察要點(diǎn)：輸注含葡萄糖液體后，患者出現(xiàn)心慌、手抖、出冷汗（低血糖）或口渴、多尿、乏力（高血糖）。處理措施：張阿姨輸注后2小時(shí)血糖9.2mmol/L（正常），未出現(xiàn)異常；若血糖＞11.1mmol/L，需增加胰島素劑量（本例用胰島素2U中和250ml5%葡萄糖中的12.5g糖，計(jì)算準(zhǔn)確）。07健康教育健康教育出院前1天，張阿姨拉著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在知道了，中藥針劑不是‘絕對(duì)安全’，以后要是再用，我肯定盯著護(hù)士問清楚注意事項(xiàng)?！边@是健康教育最欣慰的反饋。我們的教育內(nèi)容分三個(gè)層面：用藥指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)“一人一方”：中藥注射劑需辨證使用（如黃芪注射液適用于“氣虛”患者，濕熱體質(zhì)者可能加重癥狀），不可自行要求使用。告知“三查三對(duì)”：下次就診時(shí)主動(dòng)告知醫(yī)生“曾用黃芪注射液出現(xiàn)皮疹”，配合護(hù)士核對(duì)藥物名稱、劑量、有效期。自我監(jiān)測教會(huì)“看、聽、感”：觀察注射部位有無紅腫，傾聽自己呼吸是否順暢，感受有無皮膚瘙癢、頭暈；若出現(xiàn)立即停藥并就醫(yī)。記錄“用藥日記”：包括用藥時(shí)間、劑量、身體反應(yīng)，復(fù)診時(shí)帶給醫(yī)生參考（張阿姨女兒當(dāng)場下載了記錄APP）。生活方式運(yùn)動(dòng)：出院后1個(gè)月內(nèi)以散步為主（每次20分鐘，每日2次），避免勞累；01飲食：繼續(xù)糖尿病飲食，可適當(dāng)食用黃芪燉雞（藥食同源）輔助補(bǔ)氣，但需咨詢中醫(yī)師；02情緒：避免情緒激動(dòng)（張阿姨愛跳廣場舞，指導(dǎo)她“跳舞時(shí)別爭輸贏，開心就好”）。0308總結(jié)總結(jié)送走張阿姨那天，她女兒發(fā)來消息：“媽媽今天復(fù)查，心電圖ST段恢復(fù)正常，醫(yī)生說心絞痛控制得很好，特別感謝你們！”這讓我更深刻地理解：中藥水針劑的護(hù)理，是“科學(xué)+人文”的雙重實(shí)踐——既要掌握藥物特性、評(píng)估技巧、急救流程，更要站在患者的角度，用耐心和溫度化解他們的疑慮。回顧這個(gè)案例，我們有三點(diǎn)收獲：風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)是“生命線”：中藥注射劑的“天然屬性”不等于“零風(fēng)險(xiǎn)”，護(hù)理時(shí)必須把過敏反應(yīng)、配