一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)肩痛依托考昔案例課件01前言前言作為在骨科病房工作了十余年的臨床護(hù)士，我見過太多被肩痛困擾的患者——他們可能是長期伏案的白領(lǐng)，弓著背揉著肩膀說“肩膀像壓了塊石頭”；可能是照顧孫輩的老人，抱著孩子時疼得倒吸冷氣；也可能是運(yùn)動后拉傷的年輕人，舉臂時疼得直皺眉。肩痛看似常見，卻嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，若不及時干預(yù)，可能發(fā)展為肩周炎、肩袖損傷，甚至導(dǎo)致長期活動障礙。在疼痛管理中，非甾體抗炎藥（NSAIDs）是最常用的藥物之一，而依托考昔作為選擇性COX-2抑制劑，因?qū)ξ改c道刺激較小、鎮(zhèn)痛起效快的特點(diǎn)，近年來在肩痛治療中應(yīng)用廣泛。但藥物的合理使用離不開精準(zhǔn)的護(hù)理評估與干預(yù)——患者是否適合用依托考昔？用藥期間需要警惕哪些風(fēng)險(xiǎn)？如何結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練提升療效？這些問題都需要護(hù)理人員從“人”的整體需求出發(fā)，而非僅關(guān)注疾病本身。前言今天，我將以一位肩痛患者的全程護(hù)理為例，結(jié)合依托考昔的臨床應(yīng)用，與大家分享這類病例的護(hù)理思路與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹去年深秋，48歲的李女士扶著右肩走進(jìn)病房。她皺著眉頭說：“護(hù)士，我這右肩疼了快3個月，最近1周疼得夜里睡不著，穿衣服都要家人幫忙?！崩钆渴巧鐓^(qū)保潔員，日常需要頻繁抬手擦玻璃、提水桶，自述3個月前搬重物后右肩“閃了一下”，當(dāng)時沒在意，后來逐漸出現(xiàn)鈍痛，受涼或勞累后加重，自行貼過膏藥、熱敷，效果都不明顯。入院時查體：體溫36.5℃，血壓128/76mmHg，心率78次/分；右肩外觀無紅腫，肩峰下、喙突處壓痛（+），肩關(guān)節(jié)主動活動度：前屈70（正常180）、外展60（正常180），后伸20（正常50），被動活動時疼痛加??；右側(cè)上肢肌力5級，皮膚感覺正常。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能未見異常；肩關(guān)節(jié)MRI提示“右肩峰下-三角肌下滑囊炎，岡上肌肌腱輕度水腫”；VAS疼痛評分（靜息時3分，活動時7分）。病例介紹醫(yī)生綜合評估后，予依托考昔片30mgpoqd（餐后）鎮(zhèn)痛，同時指導(dǎo)康復(fù)鍛煉。作為責(zé)任護(hù)士，我全程參與了她的護(hù)理過程。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對李女士的病例，我首先從“生物-心理-社會”三個維度展開系統(tǒng)評估，為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供依據(jù)。生理評估疼痛評估：采用“PQRST”評估法：P（誘因）：勞累、受涼、肩關(guān)節(jié)外展/前屈動作；Q（性質(zhì)）：靜息時鈍痛，活動時銳痛，夜間痛醒1-2次；R（放射）：未向頸部或上肢放射；S（程度）：VAS評分靜息3分，活動7分；T（持續(xù)時間）：持續(xù)3個月，進(jìn)行性加重。肩關(guān)節(jié)功能：主動活動度顯著受限（前屈70、外展60），被動活動時患者因疼痛抗拒，提示存在肌肉保護(hù)性痙攣。用藥史：既往未規(guī)律使用NSAIDs，僅外用膏藥，無消化道潰瘍、高血壓等基礎(chǔ)病（肝腎功能正常，為依托考昔使用提供安全性支持）。心理社會評估李女士是家庭主要勞動力，丈夫打零工，兒子在讀大學(xué)，她反復(fù)說“我這肩膀要是好不了，家里收入就斷了”，焦慮量表（GAD-7）評分8分（輕度焦慮）。此外，她對依托考昔的認(rèn)知僅停留在“止痛藥”層面，擔(dān)心“吃多了傷胃”“會依賴”，存在用藥顧慮。生活習(xí)慣評估長期彎腰、抬臂工作，睡眠時習(xí)慣右側(cè)臥位（壓迫患肩），飲食不規(guī)律（常吃涼飯），這些都是肩痛加重的潛在因素。通過評估，我意識到李女士的護(hù)理不僅要關(guān)注疼痛控制，更要幫助她建立正確的康復(fù)認(rèn)知、調(diào)整生活方式，并緩解焦慮情緒——這是一個“疼痛-功能障礙-心理壓力”的惡性循環(huán)，需要多維度干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，整理如下：2急性疼痛（右肩）：與肩峰下-三角肌下滑囊炎、岡上肌肌腱水腫有關(guān)（依據(jù)：VAS活動時7分，被動活動疼痛加?。?軀體活動障礙：與肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限有關(guān)（依據(jù)：前屈70、外展60，無法獨(dú)立完成穿衣、梳頭動作）。4知識缺乏（特定的）：缺乏依托考昔用藥知識及肩痛康復(fù)知識（依據(jù)：患者對藥物副作用、康復(fù)鍛煉方法不了解）。5焦慮：與疼痛影響生活、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分8分，反復(fù)提及家庭經(jīng)濟(jì)壓力）。6這四個診斷環(huán)環(huán)相扣：疼痛直接導(dǎo)致活動障礙，活動障礙加重心理壓力，而知識缺乏又可能影響治療依從性，進(jìn)一步加劇疼痛和焦慮。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“短期緩解疼痛、中期恢復(fù)功能、長期預(yù)防復(fù)發(fā)”的分層目標(biāo)，并通過“藥物-康復(fù)-心理”聯(lián)合干預(yù)落實(shí)。急性疼痛：3天內(nèi)靜息VAS≤2分，活動時≤4分措施：藥物干預(yù)與觀察：嚴(yán)格遵醫(yī)囑予依托考昔30mg餐后口服（減少胃腸道刺激），用藥前再次確認(rèn)患者無消化道潰瘍、嚴(yán)重心血管疾病史（李女士無相關(guān)病史）；觀察用藥后30分鐘、1小時、2小時的疼痛變化（患者反饋用藥1小時后疼痛“明顯減輕，能安靜坐著了”）；記錄是否出現(xiàn)胃腸道不適（如反酸、腹痛）或心血管反應(yīng)（如心悸、頭暈），李女士用藥期間未出現(xiàn)不良反應(yīng)。物理鎮(zhèn)痛輔助：急性期（前3天）予冰袋冷敷肩峰下區(qū)域（每次15分鐘，間隔1小時），減輕炎癥水腫；急性疼痛：3天內(nèi)靜息VAS≤2分，活動時≤4分疼痛緩解后（第4天起）改為熱敷（40℃熱毛巾，每次20分鐘），促進(jìn)血液循環(huán)；指導(dǎo)患者取仰臥位或健側(cè)臥位，患肩下墊軟枕，避免受壓。（二）軀體活動障礙：1周內(nèi)前屈≥120，外展≥100，能獨(dú)立完成穿衣、梳頭措施：漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練（在康復(fù)治療師指導(dǎo)下，護(hù)士監(jiān)督執(zhí)行）：第1-3天（疼痛緩解期）：被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練（護(hù)士或家屬一手固定肩胛骨，一手托住患者前臂，緩慢前屈、外展至無痛范圍，每次5分鐘，每日3次）；第4-7天（疼痛減輕期）：主動輔助訓(xùn)練（患者用健側(cè)手握住患側(cè)手腕，帶動患肩前屈、外展，逐漸增加角度，以“微痛但可耐受”為度）；第8天起：抗阻訓(xùn)練（使用0.5kg彈力帶，做肩外展、前屈抗阻動作，增強(qiáng)肩袖肌群力急性疼痛：3天內(nèi)靜息VAS≤2分，活動時≤4分01量）。02日常生活能力訓(xùn)練：03教李女士使用“穿衣輔助器”（長柄鉤），避免患肩過度上抬；04指導(dǎo)她用健側(cè)手支撐起床，減少患肩用力；05鼓勵她每天記錄“能完成的動作”（如“今天自己梳了頭”），增強(qiáng)信心。知識缺乏：3天內(nèi)掌握依托考昔用藥要點(diǎn)及康復(fù)訓(xùn)練方法措施：藥物知識宣教（用“提問-解答”方式，避免單向灌輸）：我問：“李姐，您覺得依托考昔和普通止痛藥有啥不一樣？”她答：“可能副作用小？”我解釋：“對，它主要抑制引起炎癥的COX-2酶，對胃黏膜保護(hù)的COX-1影響小，所以更安全，但還是要飯后吃，不能喝酒。每天只吃1片，不能自己加量，疼的時候也不能多吃——過量會增加心臟負(fù)擔(dān)?！贬槍λ芭乱蕾嚒钡念檻]，說明：“這不是阿片類藥物，不會成癮，按療程用2-4周，炎癥控制了就能停。”康復(fù)知識宣教：知識缺乏：3天內(nèi)掌握依托考昔用藥要點(diǎn)及康復(fù)訓(xùn)練方法用示意圖講解肩痛的病理（滑囊炎、肌腱水腫），說明“疼痛是身體在提醒‘別過度使用’，但完全不動會導(dǎo)致粘連，所以要‘動而不疼’”；示范康復(fù)訓(xùn)練動作，讓她對著鏡子練習(xí)，糾正錯誤姿勢（如聳肩代償）；發(fā)放“肩痛康復(fù)手冊”（含動作圖示、注意事項(xiàng)），重點(diǎn)標(biāo)注“避免提重物、避免長時間吹空調(diào)”。焦慮：1周內(nèi)GAD-7評分≤5分措施：情感支持：午休時陪她聊天，聽她講兒子的學(xué)習(xí)、丈夫的工作，她說：“護(hù)士，我以前覺得疼是小事，忍忍就過了，沒想到這么麻煩?！蔽一貞?yīng)：“您能來醫(yī)院就是對自己負(fù)責(zé)，好多患者拖到抬不起胳膊才來，您現(xiàn)在治療還來得及?！鳖A(yù)后引導(dǎo)：展示類似病例的康復(fù)照片（經(jīng)患者同意），告訴她：“王阿姨和您情況差不多，用了依托考昔加鍛煉，2周就能買菜做飯了?！奔彝⑴c：指導(dǎo)李女士丈夫?qū)W習(xí)按摩肩頸（用指腹輕揉斜方肌，避開疼痛點(diǎn)），鼓勵他說：“您多搭把手，李姐心情好了，恢復(fù)得更快?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理依托考昔雖安全性較高，但作為NSAIDs，仍需警惕潛在并發(fā)癥；同時，肩痛患者若康復(fù)不當(dāng)，可能出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)粘連、肌肉萎縮等問題。藥物相關(guān)并發(fā)癥胃腸道反應(yīng)：雖選擇性COX-2抑制劑胃腸道風(fēng)險(xiǎn)低于非選擇性NSAIDs，但仍需觀察有無反酸、上腹痛、黑便（提示消化道出血）。李女士用藥期間未訴不適，指導(dǎo)她若出現(xiàn)“胃里燒得慌”，及時告知醫(yī)生，可加用胃黏膜保護(hù)劑（如奧美拉唑）。心血管風(fēng)險(xiǎn)：依托考昔可能增加血壓升高、心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)，需監(jiān)測血壓（李女士用藥期間血壓維持120-130/70-80mmHg，無異常）；叮囑她避免突然站起（防體位性低血壓），若出現(xiàn)心悸、胸痛，立即停藥就醫(yī)。疾病相關(guān)并發(fā)癥肩關(guān)節(jié)粘連：若長期制動，滑囊、肌腱可能與周圍組織粘連，導(dǎo)致“凍結(jié)肩”。護(hù)理重點(diǎn)是“早活動”——在疼痛允許范圍內(nèi)，每天堅(jiān)持被動+主動訓(xùn)練，李女士通過漸進(jìn)式鍛煉，未出現(xiàn)粘連。肌肉萎縮：肩痛患者因活動減少，可能出現(xiàn)三角肌、岡上肌萎縮。通過抗阻訓(xùn)練（彈力帶）和日常功能鍛煉（如端水杯、拿輕物），促進(jìn)肌肉收縮，李女士出院時患側(cè)上肢肌力與健側(cè)無明顯差異。觀察要點(diǎn)總結(jié)護(hù)士需每日評估疼痛變化（VAS評分）、肩關(guān)節(jié)活動度、用藥反應(yīng)（胃腸道、心血管癥狀），并動態(tài)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃——比如李女士第5天反饋“外展到80時有點(diǎn)疼”，我們就將當(dāng)日訓(xùn)練強(qiáng)度從“主動輔助”調(diào)整為“被動+短時間主動”，避免過度刺激。07健康教育健康教育出院前3天，我為李女士制定了“居家康復(fù)指南”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“藥物-鍛煉-生活”三位一體管理。藥物指導(dǎo)嚴(yán)格按醫(yī)囑服用依托考昔（30mgqd，餐后），療程2-4周，不可自行停藥或加量；01若漏服，距下次服藥時間＞12小時可補(bǔ)服1片，否則跳過（避免過量）；02用藥期間避免飲酒、喝咖啡（刺激胃黏膜），若出現(xiàn)黑便、嘔血、胸痛，立即停藥就診。03功能鍛煉指導(dǎo)23145注意：鍛煉后若疼痛加重＞2小時，說明強(qiáng)度過大，需減少次數(shù)或角度。交叉拉伸：健側(cè)手托住患側(cè)肘部，向?qū)?cè)輕拉（保持10秒，重復(fù)5次）。鐘擺運(yùn)動：彎腰，患側(cè)手臂自然下垂，順時針、逆時針畫圈（5-10圈/組）；爬墻運(yùn)動：面對墻壁，手指沿墻緩慢上爬，記錄每日最高高度（逐漸增加）；每日3次，每次20分鐘，動作包括：生活方式調(diào)整工作時每30分鐘休息5分鐘，做“肩頸放松操”（聳肩-沉肩-左右轉(zhuǎn)頭）；睡眠時用枕頭墊高患側(cè)肩部（約15），避免壓迫；注意肩部保暖（穿高領(lǐng)衣、戴護(hù)肩），避免空調(diào)直吹；飲食多攝入鈣（牛奶、豆制品）、維生素C（新鮮果蔬），促進(jìn)組織修復(fù)。復(fù)診指導(dǎo)2周后復(fù)查肩關(guān)節(jié)MRI（評估炎癥消退情況）、肝腎功能（監(jiān)測藥物影響）；若疼痛無緩解或加重（VAS＞5分），及時就診（警惕肩袖撕裂等進(jìn)展）。最后，我給了李女士一張“康復(fù)打卡表”，讓她每天記錄疼痛評分、鍛煉完成情況，還加了微信：“有問題隨時發(fā)消息，我?guī)湍纯磩幼鲗Σ粚??！彼χf：“護(hù)士，您比我閨女還操心！”08總結(jié)總結(jié)回顧李女士的護(hù)理過程，我深刻體會到：肩痛的管理不是“開一片止痛藥”那么簡單，而是需要護(hù)理人員從評估到干預(yù)全程參與——既要精準(zhǔn)把握藥物特性（如依托考昔的起效時間、副作用），又要關(guān)注患者的心理需求和生活背景；既要通過康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)功能，又要通過健康教育