醫(yī)學(xué)白血病合并感染性休克案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為在血液科工作近十年的臨床護士，我始終記得帶教老師說過一句話：“白血病患者的生命，一半在化療藥里，一半在感染關(guān)前。”這句話在我接觸過的無數(shù)病例中被反復(fù)驗證。白血病患者因骨髓造血功能異常、免疫抑制治療（如化療、激素）等因素，粒細胞缺乏或功能障礙是常態(tài)，感染風(fēng)險較普通人群高出數(shù)十倍；而感染性休克作為感染的“終末危機”，一旦發(fā)生，患者死亡率可高達40%-60%。當(dāng)白血病與感染性休克這兩個“致命角色”疊加，對醫(yī)護團隊的考驗便從“單一戰(zhàn)場”升級為“多線作戰(zhàn)”——既要控制原發(fā)病，又要搶救休克；既要精準抗感染，又要避免治療矛盾；既要關(guān)注生理指標，更要安撫患者與家屬瀕臨崩潰的心理。前言今天分享的這例28歲急性髓系白血?。ˋML）患者合并感染性休克的護理全程，正是這樣一場“生死拉鋸戰(zhàn)”。從患者被推進搶救室時的面色灰白、血壓測不出，到2周后脫離危險、轉(zhuǎn)入普通病房，每一步都凝聚著多學(xué)科協(xié)作的智慧，更讓我深刻體會到：在白血病合并感染性休克的救治中，護理不僅是“執(zhí)行醫(yī)囑”的角色，更是“早期預(yù)警”的哨兵、“動態(tài)調(diào)整”的協(xié)調(diào)者、“人文關(guān)懷”的紐帶。02病例介紹病例介紹記得那是2023年4月15日凌晨3點，急診電話驟然響起：“血液科嗎？有位AML患者，化療后第7天，高熱伴意識模糊，血壓65/38mmHg，考慮感染性休克，10分鐘后到！”我迅速推著急救車沖向電梯，腦海里快速閃過患者基本信息——李某，28歲，IT工程師，1個月前確診AML（M2型），4月8日完成IA方案（去甲氧柔紅霉素+阿糖胞苷）化療，4月12日開始出現(xiàn)發(fā)熱（最高39.5℃），院外自行服用布洛芬退熱無效，4月15日凌晨1點家屬發(fā)現(xiàn)其反應(yīng)遲鈍、呼之不應(yīng)，急送我院?；颊弑煌七M搶救室時，我注意到他全身濕冷，口唇發(fā)紺，右手背有一處約2cm×2cm的紅腫硬結(jié)（后來追問是院外自行輸液的穿刺點），留置PICC管在位（置管于化療前，局部無滲液）。心電監(jiān)護顯示：HR135次/分，R30次/分，SPO?88%（未吸氧），BP60/35mmHg（多巴胺維持中），體溫39.2℃（耳溫）。病例介紹急查血常規(guī)：WBC0.3×10?/L（中性粒細胞絕對值0.05×10?/L），PLT12×10?/L；CRP215mg/L（正常＜10），PCT12.8ng/mL（正常＜0.5）；血乳酸4.2mmol/L（正常＜2）；血培養(yǎng)（雙側(cè)）、PICC管尖培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、痰培養(yǎng)（深部）同步送檢；床旁胸片提示雙肺紋理增粗，未見明顯實變影；中心靜脈壓（CVP）4cmH?O。初步診斷：①急性髓系白血?。∕2型，化療后骨髓抑制期）；②粒細胞缺乏伴嚴重感染（感染性休克）；③Ⅰ型呼吸衰竭；④血小板減少癥。病例介紹治療團隊迅速啟動感染性休克集束化治療（SEPSIS-3）：30分鐘內(nèi)完成30ml/kg晶體液復(fù)蘇（患者體重65kg，予林格液1950ml快速靜滴），同時泵入去甲腎上腺素（起始0.1μg/kg/min）維持MAP≥65mmHg；經(jīng)驗性抗感染予亞胺培南西司他?。?gq8h）+替考拉寧（首劑400mg，維持200mgq24h）+更昔洛韋（5mg/kgq12h）覆蓋細菌、真菌、病毒；輸注單采血小板1治療量提升PLT至25×10?/L；予丙種球蛋白20g增強免疫；同時聯(lián)系微生物組加急報告培養(yǎng)結(jié)果。03護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估必須“快而全”，既要抓住危及生命的關(guān)鍵點（如循環(huán)、呼吸），又要系統(tǒng)排查潛在感染灶。我們采用“ABCDE”評估法（Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)、Disability神經(jīng)、Exposure暴露），結(jié)合血液科?？圃u估，具體如下：生理評估循環(huán)系統(tǒng)：四肢末梢冰涼（皮溫32℃），毛細血管再充盈時間＞5秒（正常＜2秒），CVP4cmH?O（提示容量不足），乳酸進行性升高（2小時后復(fù)查5.1mmol/L），提示組織灌注嚴重不足。呼吸系統(tǒng)：呼吸淺快（30次/分），雙肺底可聞及細濕啰音（可能與容量復(fù)蘇后肺間質(zhì)水腫有關(guān)），SPO?需經(jīng)鼻高流量吸氧（15L/min）維持在92%，血氣分析：pH7.28，PaO?68mmHg，PaCO?32mmHg（提示代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒）。感染灶排查：除右手背紅腫硬結(jié)（觸痛明顯，局部皮溫高）外，口腔可見散在潰瘍（直徑約0.5cm），咽部充血；肛周皮膚完整（患者主訴排便時疼痛，指檢未及膿腫）；留置尿管通暢，尿色深黃（尿培養(yǎng)后提示大腸埃希菌，ESBL陽性）；PICC管周圍無滲液，但導(dǎo)管血與外周血培養(yǎng)結(jié)果（24小時后）提示凝固酶陰性葡萄球菌（導(dǎo)管血報陽時間早于外周血2小時），考慮導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）。生理評估骨髓抑制狀態(tài)：WBC持續(xù)低于0.5×10?/L（粒缺期），PLT波動在10-30×10?/L（出血高風(fēng)險），Hb78g/L（中度貧血）。心理與社會評估患者意識恢復(fù)后（約4小時后），第一反應(yīng)是抓住我的手問：“我是不是沒救了？”言語顫抖，目光游離。家屬（妻子26歲，孕28周）全程守在搶救室門口，反復(fù)詢問：“他還能看到孩子出生嗎？”經(jīng)濟方面，患者家庭為外地來滬，僅靠夫妻二人收入，已花費20余萬（自費部分約12萬），后續(xù)抗感染、支持治療費用可能進一步增加，家屬明顯焦慮。治療反應(yīng)評估液體復(fù)蘇后2小時，CVP升至8cmH?O，MAP維持在68-72mmHg，乳酸降至3.8mmol/L，尿量從10ml/h（初始）增至30ml/h（提示腎灌注改善）；去甲腎上腺素劑量從0.3μg/kg/min降至0.15μg/kg/min；體溫仍波動在38.5-39.0℃（物理降溫聯(lián)合對乙酰氨基酚肛栓）。04護理診斷護理診斷感染（與粒細胞缺乏、導(dǎo)管留置、化療后免疫抑制有關(guān)）：依據(jù)為PCT12.8ng/mL、血培養(yǎng)陽性、持續(xù)高熱。組織灌注無效（與感染性休克致微循環(huán)障礙有關(guān)）：依據(jù)為低血壓、乳酸升高、尿量減少、皮膚濕冷。體溫過高（與嚴重感染、致熱原釋放有關(guān)）：依據(jù)為體溫39.2℃、HR增快、呼吸急促。焦慮/恐懼（與疾病危重、預(yù)后不確定、經(jīng)濟壓力有關(guān)）：依據(jù)為患者言語中流露絕望、家屬反復(fù)詢問預(yù)后?；谠u估結(jié)果，我們按照NANDA護理診斷標準，結(jié)合患者特異性，梳理出以下核心問題：護理診斷有出血的危險（與血小板減少、化療藥物毒性有關(guān)）：依據(jù)為PLT12×10?/L、口腔黏膜潰瘍（潛在出血點）。潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙綜合征（MODS）、深靜脈血栓（DVT）：依據(jù)為休克導(dǎo)致的低灌注、長期臥床、高凝狀態(tài)（D-二聚體2.5mg/L）。05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“72小時急救期-2周穩(wěn)定期-出院前康復(fù)期”三階段護理目標，措施強調(diào)“動態(tài)調(diào)整、多維度干預(yù)”。首要目標（24小時內(nèi)）：糾正休克，穩(wěn)定生命體征循環(huán)支持：嚴格遵循“30ml/kg”液體復(fù)蘇原則，前1小時快速輸注1000ml林格液（監(jiān)測CVP，避免容量過負荷），同時每30分鐘記錄尿量（目標≥0.5ml/kg/h）。本例患者2小時內(nèi)輸入2000ml后，CVP升至8cmH?O，尿量達標，后續(xù)調(diào)整為維持性補液（100ml/h）。密切觀察去甲腎上腺素泵入速度（從0.3μg/kg/min逐步下調(diào)），避免藥液外滲（予中心靜脈給藥，每小時檢查穿刺點）。呼吸管理：予鼻高流量吸氧（FiO?40%，流量30L/min），每2小時翻身拍背，鼓勵有效咳嗽（患者乏力時予機械排痰）。監(jiān)測血氣變化，當(dāng)PaO?持續(xù)＜60mmHg時，及時聯(lián)系醫(yī)生評估氣管插管指征（本例患者48小時后PaO?升至85mmHg，未行插管）。首要目標（24小時內(nèi)）：糾正休克，穩(wěn)定生命體征2.核心目標（72小時內(nèi)）：控制感染，阻斷炎癥風(fēng)暴精準抗感染護理：抗生素管理：亞胺培南需在1小時內(nèi)輸注完畢（避免效價降低），替考拉寧需緩慢靜滴（＞30分鐘），注意觀察過敏反應(yīng)（如皮疹、血壓下降）。本例患者輸注替考拉寧后出現(xiàn)面部潮紅（考慮類過敏反應(yīng)），立即減慢滴速，予地塞米松5mg靜推，10分鐘后緩解。導(dǎo)管護理：PICC管予2%氯己定消毒（范圍15cm×15cm），更換透明敷貼（每72小時，有滲液時隨時更換），記錄導(dǎo)管外露長度（本例外露4cm，與置管時一致，排除移位）。因血培養(yǎng)證實CRBSI，48小時后予拔管（拔管后導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)結(jié)果一致）。感染灶處理：右手背紅腫硬結(jié)予50%硫酸鎂濕敷（每4小時1次），3天后紅腫消退；口腔潰瘍予康復(fù)新液含漱（q2h）+重組人表皮生長因子凝膠涂抹，5天后愈合。基礎(chǔ)目標（貫穿全程）：預(yù)防并發(fā)癥，改善整體狀態(tài)體溫控制：體溫＞38.5℃時，先予物理降溫（冰袋置于腋窩、腹股溝，避免胸腹部），30分鐘后復(fù)測；效果不佳時予對乙酰氨基酚肛栓（避免口服刺激胃腸道）。本例患者高熱時伴寒戰(zhàn)，予加蓋薄被保暖（而非冰敷），同時監(jiān)測電解質(zhì)（血鉀3.2mmol/L，予補鉀）。12心理支持：患者意識清晰后，每天安排15分鐘“專屬溝通時間”，用通俗語言解釋治療進展（如“今天血壓很穩(wěn)，感染指標降了一點”）；家屬方面，每天早交班后由責(zé)任護士單獨溝通（避免患者在場時討論病情），孕妻情緒激動時，聯(lián)系醫(yī)院社工部介入（提供心理疏導(dǎo)、費用減免咨詢）。3出血預(yù)防：PLT＜20×10?/L時，限制活動（絕對臥床），避免用力排便（予乳果糖口服）；口腔護理用軟毛牙刷（或棉球擦拭），禁止牙簽；注射后按壓穿刺點10分鐘（本例患者曾因肌注升白針后出現(xiàn)皮下瘀斑，后續(xù)改為皮下注射）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理感染性休克與白血病的疊加，使患者面臨MODS（心、肺、腎、凝血）、DVT、顱內(nèi)出血等多重風(fēng)險，護理需“眼觀六路，耳聽八方”。多器官功能障礙（MODS）腎臟：每小時記錄尿量，尿色變深、尿量＜0.5ml/kg/h時，警惕急性腎損傷（AKI）。本例患者第3天尿量降至20ml/h，血肌酐升至180μmol/L（正常＜110），予限制補液量、呋塞米20mg靜推，6小時后尿量恢復(fù)。凝血功能：監(jiān)測D-二聚體、纖維蛋白原（FIB）、PT/APTT。本例患者第5天D-二聚體升至5.2mg/L，F(xiàn)IB1.2g/L（正常2-4），考慮DIC早期，予輸注冷沉淀2U，12小時后FIB升至1.8g/L。心臟：持續(xù)心電監(jiān)護，注意ST-T段變化（休克導(dǎo)致心肌缺血）。本例患者HR持續(xù)＞120次/分，予美托洛爾25mg口服（監(jiān)測血壓，避免過低），3天后HR降至100次/分。123深靜脈血栓（DVT）患者因休克需臥床，PLT升高（恢復(fù)期PLT升至50×10?/L），D-二聚體升高，屬DVT高危。護理措施：每日被動活動雙下肢（屈髖、屈膝各10次/側(cè)，q2h），使用間歇充氣加壓裝置（IPC），PLT＞50×10?/L時予低分子肝素4000IU皮下注射（q12h）。本例患者住院期間未發(fā)生DVT。顱內(nèi)出血PLT＜10×10?/L時，患者頭痛、嘔吐、意識改變需警惕顱內(nèi)出血。本例患者曾因PLT8×10?/L出現(xiàn)頭暈，立即輸注血小板1治療量，2小時后PLT升至22×10?/L，癥狀緩解。07健康教育健康教育患者病情穩(wěn)定（體溫正常3天，PCT＜0.5ng/mL，血壓脫離血管活性藥物，WBC升至1.2×10?/L）后，我們進入健康教育階段，內(nèi)容分“患者-家屬-出院”三層，強調(diào)“可操作性”。急性期（住院期間）感染預(yù)防：手衛(wèi)生：接觸患者前用速干手消毒劑（含75%酒精），家屬探視前需戴口罩、換鞋套。環(huán)境管理：病房每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），保持濕度50%-60%（避免呼吸道黏膜干燥）。飲食：予高熱量、高蛋白、無渣飲食（如魚肉泥、蒸蛋），水果需用1:500含氯消毒液浸泡10分鐘后去皮食用。緩解期（出院前）用藥指導(dǎo)：升白針（重組人粒細胞刺激因子）：皮下注射，注意注射部位輪換（腹部、大腿外側(cè)），記錄注射后24小時內(nèi)是否出現(xiàn)骨痛（可予布洛芬緩解）?？股兀撼鲈汉笮枥^續(xù)口服左氧氟沙星（0.5gqd）7天，強調(diào)“按時按量，不可自行停藥”。癥狀監(jiān)測：教會患者/家屬測量體溫（每日3次）、觀察出血傾向（皮膚瘀點、黑便、鼻出血），出現(xiàn)“發(fā)熱＞38℃、鼻出血不止、意識模糊”立即返院。心理與社會支持鼓勵患者加入“白血病患者互助群”（由醫(yī)院社工部管理），分享康復(fù)經(jīng)驗；家屬方面，重點指導(dǎo)孕妻如何調(diào)整照顧節(jié)奏（如聯(lián)系親友輪班陪護，避免過度勞累），并告知醫(yī)院“大病救助”申請流程。08總結(jié)總結(jié)這例患者從“生死邊緣”到“康復(fù)出院”，歷時28天。回顧全程，我最深的體會是：白血病合并感染性休克的護理，是“技術(shù)+溫度