2025年正畸效果評估合同合同甲方（評估方）：[甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]法定代表人/負(fù)責(zé)人：[法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名]統(tǒng)一社會信用代碼：[甲方統(tǒng)一社會信用代碼]注冊地址：[甲方注冊地址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方（被評估方）：[乙方姓名]身份證號碼：[乙方身份證號碼]聯(lián)系地址：[乙方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[乙方聯(lián)系電話]（如乙方為未成年人，需增加監(jiān)護(hù)人信息）監(jiān)護(hù)人姓名：[監(jiān)護(hù)人姓名]身份證號碼：[監(jiān)護(hù)人身份證號碼]聯(lián)系地址：[監(jiān)護(hù)人聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話]鑒于甲方具有開展口腔正畸診療服務(wù)的資質(zhì)，乙方已完成或正在進(jìn)行由甲方或相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的正畸治療，并希望就治療效果進(jìn)行專業(yè)評估，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，達(dá)成如下協(xié)議：第一條評估目的與內(nèi)容甲乙雙方確認(rèn)，本次正畸效果評估旨在客觀、專業(yè)地評價乙方已完成或進(jìn)行中的正畸治療效果，包括但不限于牙齒排列、咬合關(guān)系、面部美觀、牙周健康等方面的改善情況。評估內(nèi)容具體包括牙齒擁擠度、覆牙合覆蓋關(guān)系、咬合穩(wěn)定性、面部協(xié)調(diào)性、牙周狀況檢查，以及可能存在的矯治器殘留影響分析等。第二條評估對象與資料1.評估對象為乙方。2.乙方同意向甲方提供與本次正畸治療及效果評估相關(guān)的全部既往病歷資料，包括但不限于初始檢查記錄、治療計劃書、歷次復(fù)診記錄、口腔模型（或數(shù)字模型數(shù)據(jù)）、X光片、全景片、頭顱側(cè)位片（如有）、照片等。乙方應(yīng)確保所提供資料的真實性、完整性和準(zhǔn)確性。如資料為復(fù)印件或電子版，乙方應(yīng)對資料的真實性負(fù)責(zé)，并確保資料可清晰用于評估。第三條評估標(biāo)準(zhǔn)與方式1.甲方應(yīng)依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會頒布的相關(guān)口腔正畸診療技術(shù)規(guī)范、操作指南及行業(yè)普遍認(rèn)可的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。2.評估將由具備相應(yīng)正畸專業(yè)資質(zhì)和臨床經(jīng)驗的醫(yī)生負(fù)責(zé)執(zhí)行。甲方應(yīng)提前告知乙方評估醫(yī)生的相關(guān)信息。3.評估過程通常包括但不限于：審閱乙方提供的病歷資料、進(jìn)行口腔臨床檢查、面部美學(xué)評估、拍攝必要的補(bǔ)充影像學(xué)檢查（如需）、使用專業(yè)測量工具對模型或口內(nèi)情況進(jìn)行測量分析等。4.評估可在甲方指定的場所進(jìn)行。第四條評估時間與地點1.雙方同意，評估時間初步定于[具體日期]，[具體時間]。如需調(diào)整，由雙方協(xié)商確定。2.評估地點為甲方位于[具體地址]的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)。第五條費用與支付1.本次正畸效果評估服務(wù)費用總額為人民幣[具體金額]元（大寫：[金額大寫]）。2.該費用包含[列明費用具體構(gòu)成，例如：資料審核費、臨床檢查費、影像檢查費（如產(chǎn)生）、評估報告費等]。3.乙方應(yīng)在評估開始前/評估結(jié)束后[具體天數(shù)]內(nèi)，將上述費用支付至甲方指定賬戶：開戶行：[甲方開戶銀行名稱]賬戶名稱：[甲方賬戶名稱]賬號：[甲方銀行賬號]4.甲方在收到乙方全額款項后，向乙方提供相應(yīng)的收款憑證。第六條評估報告1.甲方應(yīng)在評估完成后的[具體天數(shù)]個工作日內(nèi)，向乙方提供書面的正畸效果評估報告。報告內(nèi)容應(yīng)包括評估過程摘要、主要發(fā)現(xiàn)、治療效果的綜合評價、存在的優(yōu)勢與不足、以及后續(xù)可能的處理建議（如需）。2.報告交付方式為：[選擇交付方式，例如：現(xiàn)場交付/郵寄/電子郵件發(fā)送等]。第七條保密義務(wù)1.甲乙雙方對于在履行本合同過程中知悉的對方商業(yè)秘密（包括但不限于甲方的技術(shù)信息、運營數(shù)據(jù)、收費標(biāo)準(zhǔn)等）和乙方的個人隱私信息（包括但不限于身份信息、聯(lián)系方式、健康狀況、診療記錄等）承擔(dān)保密義務(wù)。2.未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向任何第三方泄露該等保密信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或監(jiān)管機(jī)構(gòu)要求的除外。3.本保密義務(wù)不因本合同的終止而失效，持續(xù)有效期限為本合同終止后[具體年限，例如：三]年。第八條知情同意乙方確認(rèn)，在簽署本合同前，甲方已向乙方充分告知正畸效果評估的一般流程、可能涉及的操作、評估結(jié)果的性質(zhì)（僅為參考性建議）以及相關(guān)風(fēng)險。乙方理解并自愿同意參與本次評估。第九條雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)：1.按照約定提供專業(yè)的評估服務(wù)，確保評估過程符合醫(yī)療規(guī)范和安全要求。2.指派具備資質(zhì)的醫(yī)生執(zhí)行評估，并保證評估使用的設(shè)備、材料符合標(biāo)準(zhǔn)。3.客觀、公正地進(jìn)行分析評價，并出具評估報告。4.對乙方提供的資料和個人信息嚴(yán)格保密。5.按時、按質(zhì)向乙方提供評估報告。6.負(fù)責(zé)處理評估過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物及消毒隔離工作。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)：1.有權(quán)了解評估醫(yī)生資質(zhì)、評估流程及收費標(biāo)準(zhǔn)。2.有權(quán)獲得客觀、全面的評估結(jié)果及書面報告。3.應(yīng)如實提供完整的既往治療資料，并按要求配合評估檢查。4.應(yīng)遵守甲方的就診秩序和醫(yī)療安全規(guī)定。5.對自身健康狀況及評估過程中的風(fēng)險有認(rèn)知，并自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。6.有權(quán)對評估結(jié)果提出疑問，甲方應(yīng)予以合理解釋。第十條合同的變更、解除與終止1.本合同的任何變更，須經(jīng)雙方協(xié)商一致并簽署書面補(bǔ)充協(xié)議。2.除本合同另有約定外，任何一方未經(jīng)對方同意，不得單方面解除本合同。如發(fā)生嚴(yán)重違約行為，守約方有權(quán)解除合同。3.本合同在評估報告正式交付乙方或相關(guān)費用結(jié)清后自然終止。第十一條違約責(zé)任1.若甲方未能按時、按質(zhì)完成評估或提供報告，應(yīng)向乙方支付違約金[具體金額或計算方式]，違約金不足以彌補(bǔ)乙方損失的，甲方還應(yīng)賠償損失。2.若乙方未能按時支付評估費用，每逾期一日，應(yīng)按應(yīng)付未付金額的[具體比例，例如：萬分之五]向甲方支付違約金。逾期超過[具體天數(shù)]的，甲方有權(quán)暫停評估或解除合同，并要求乙方支付全部費用及違約金。3.任何一方違反保密義務(wù)，應(yīng)賠償因此給對方造成的直接經(jīng)濟(jì)損失。第十二條不可抗力因地震、臺風(fēng)、洪水、戰(zhàn)爭、政府行為等不可抗力因素，導(dǎo)致本合同無法履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時通知對方，并在合理期限內(nèi)提供證明。第十三條法律適用與爭議解決本合同的訂立、效力、解釋、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向[選擇訴訟或仲裁，如訴訟則明確法院，如仲裁則明確仲裁委員會名稱和規(guī)則]提起訴訟/申請仲裁。第十四條其他1.本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。2.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.