膽汁淤積性肝病合并利膽治療個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者女性，58歲，已婚，退休教師，于2025年3月10日因“皮膚、鞏膜黃染2周，伴瘙癢、尿色加深1周”入院。患者神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。入院時體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg，體重62kg，身高160cm，BMI24.2kg/m2。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2周前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，起初為淡黃色，無明顯瘙癢、腹痛、腹脹等不適，未予重視。1周前黃染逐漸加深至深黃色，同時出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，夜間明顯，影響睡眠，伴尿色加深呈濃茶色，大便顏色變淺呈陶土色，無惡心、嘔吐、發(fā)熱、乏力等癥狀。遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，查肝功能：總膽紅素（TBil）128μmol/L，直接膽紅素（DBil）95μmol/L，谷丙轉氨酶（ALT）180U/L，谷草轉氨酶（AST）150U/L，堿性磷酸酶（ALP）450U/L，γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）620U/L。腹部B超提示：肝內膽管輕度擴張，膽囊壁毛糙，胰腺未見明顯異常。為求進一步診治，轉診至我院，門診以“膽汁淤積性肝病”收入消化內科?；颊咦园l(fā)病以來，食欲稍減退，每日進食約300g主食，蔬菜、水果攝入減少，睡眠差，每晚睡眠時間約4小時，大小便如上述，體重較前減輕2kg（近2周）。（三）既往史與個人史既往有高血壓病史10年，最高血壓150/90mmHg，長期規(guī)律服用“纈沙坦膠囊80mgqd”，血壓控制尚可。否認糖尿病、冠心病等慢性病史。否認肝炎、結核等傳染病史。否認手術、外傷史，否認輸血史。否認食物、藥物過敏史。個人史：無吸煙、飲酒史，無長期服藥史，無化學物質接觸史?；橛罚河?子，配偶及兒子均體健。家族史：否認家族性遺傳病史。（四）體格檢查全身皮膚黏膜重度黃染，無皮疹、出血點，未見肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未觸及腫大。鞏膜重度黃染，結膜無充血，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫，神經系統(tǒng)檢查未見異常。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：入院后完善相關檢查，血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC）6.5×10?/L，中性粒細胞比例（N%）62%，淋巴細胞比例（L%）30%，血紅蛋白（Hb）125g/L，血小板計數(shù)（PLT）150×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.5s，國際標準化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶時間（APTT）35s，纖維蛋白原（FIB）2.5g/L。肝功能：TBil142μmol/L，DBil108μmol/L，間接膽紅素（IBil）34μmol/L，ALT210U/L，AST170U/L，ALP520U/L，GGT680U/L，總蛋白（TP）65g/L，白蛋白（ALB）38g/L，球蛋白（GLB）27g/L。腎功能：血肌酐（Scr）65μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L。電解質：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L?？崭寡?.6mmol/L。腫瘤標志物：甲胎蛋白（AFP）2.5ng/mL，癌胚抗原（CEA）3.0ng/mL，糖類抗原19-9（CA19-9）35U/mL。自身抗體譜：抗核抗體（ANA）陰性，抗線粒體抗體（AMA）陰性，抗平滑肌抗體（SMA）陰性。2.影像學檢查：腹部增強CT提示：肝內膽管輕度擴張，肝實質密度均勻，膽囊壁增厚毛糙，膽囊內未見結石，胰腺、脾臟未見明顯異常，腹膜后未見腫大淋巴結。磁共振胰膽管成像（MRCP）：肝內膽管樹顯示清晰，肝內膽管輕度擴張，肝外膽管未見明顯狹窄或擴張，膽囊充盈尚可，壁稍厚。3.其他檢查：胃鏡檢查提示：慢性非萎縮性胃炎。（六）入院診斷1.膽汁淤積性肝?。ㄔ虼椋?.高血壓病2級（很高危組）3.慢性非萎縮性胃炎二、護理問題與診斷（一）皮膚完整性受損風險與膽汁淤積導致皮膚瘙癢、患者搔抓有關?；颊呷砥つw瘙癢明顯，夜間加重，若搔抓過度易導致皮膚破損，增加感染風險。（二）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與膽汁淤積導致消化酶分泌減少、食欲減退有關。患者食欲減退，進食量減少，近2周體重減輕2kg，肝功能提示白蛋白稍低，存在營養(yǎng)攝入不足的問題。（三）睡眠形態(tài)紊亂與皮膚瘙癢、病情擔憂有關。患者因皮膚瘙癢夜間難以入睡，每晚睡眠時間僅4小時，同時對疾病預后存在擔憂，進一步影響睡眠質量。（四）焦慮與對疾病病因、治療方案及預后不了解有關?；颊邔δ懼俜e性肝病的診斷及治療過程不清楚，擔心疾病進展及治療效果，表現(xiàn)為情緒緊張、頻繁詢問病情。（五）潛在并發(fā)癥：肝性腦病與肝功能受損、膽汁淤積加重肝損傷有關?；颊吒喂δ苤笜水惓＃珹LT、AST升高，若病情進展，可能出現(xiàn)肝性腦病，表現(xiàn)為意識障礙、行為異常等。（六）潛在并發(fā)癥：電解質紊亂與食欲減退、進食減少及可能的利尿治療有關?；颊哌M食量減少，可能導致鉀、鈉等電解質攝入不足，若后續(xù)治療中使用利尿劑，易加重電解質紊亂。（七）知識缺乏與對疾病相關知識、飲食及用藥注意事項不了解有關?；颊邔δ懼俜e性肝病的病因、誘因、治療原則、飲食要求及藥物使用方法等知識缺乏，不利于疾病的康復。三、護理計劃與目標（一）皮膚護理目標患者住院期間皮膚瘙癢癥狀減輕，無皮膚破損及感染發(fā)生。（二）營養(yǎng)支持目標患者食欲改善，進食量增加，體重穩(wěn)定或略有上升，白蛋白水平維持在正常范圍。（三）睡眠改善目標患者皮膚瘙癢癥狀緩解，睡眠質量提高，每晚睡眠時間達到6-8小時。（四）情緒調節(jié)目標患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療與護理，主動與醫(yī)護人員溝通。（五）并發(fā)癥預防目標患者住院期間無肝性腦病、電解質紊亂等并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥能得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。（六）知識掌握目標患者及家屬能掌握膽汁淤積性肝病的相關知識、飲食及用藥注意事項，能正確進行自我護理。四、護理過程與干預措施（一）皮膚護理干預1.環(huán)境護理：保持病室環(huán)境整潔、安靜，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，避免環(huán)境過熱或干燥加重皮膚瘙癢。定期開窗通風，每日2次，每次30分鐘。2.皮膚清潔與保濕：指導患者使用溫水洗澡，水溫37-40℃，避免使用熱水燙洗及刺激性強的肥皂、沐浴露。洗澡時間不宜過長，每次10-15分鐘。洗澡后及時涂抹溫和的保濕乳液，保持皮膚滋潤，緩解瘙癢。每日更換寬松、柔軟、透氣的純棉衣物，避免化纖、羊毛等刺激性材質。3.瘙癢緩解措施：遵醫(yī)囑給予口服抗組胺藥物，如氯雷他定片10mgqd，觀察藥物療效及不良反應。若瘙癢劇烈，可給予爐甘石洗劑外涂，避免患者搔抓皮膚。為患者修剪指甲，告知其搔抓的危害，必要時可戴棉質手套，防止皮膚破損。指導患者采用分散注意力的方法，如聽音樂、閱讀等，減輕瘙癢感。4.皮膚觀察：每日觀察患者皮膚顏色、瘙癢程度、有無破損、紅腫、感染等情況，做好記錄。若發(fā)現(xiàn)皮膚破損，及時給予消毒處理，涂抹抗生素軟膏，防止感染擴散。（二）營養(yǎng)支持干預1.飲食評估與指導：評估患者的食欲、進食量、飲食習慣及營養(yǎng)狀況，與營養(yǎng)師共同制定個性化的飲食方案。給予高熱量、高蛋白、低脂、易消化的飲食，保證每日熱量攝入約25-30kcal/kg，蛋白質1.0-1.2g/kg，脂肪攝入量控制在每日總熱量的20-30%。2.食物選擇：指導患者選擇清淡、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜（如冬瓜、黃瓜、西紅柿等）、水果（如蘋果、香蕉、橙子等）。避免食用油膩、辛辣、刺激性食物，如油炸食品、辣椒、花椒等，以免加重肝臟負擔。鼓勵患者少食多餐，每日5-6餐，避免暴飲暴食。3.營養(yǎng)監(jiān)測：每日監(jiān)測患者的進食量，每周測量體重1-2次，觀察體重變化情況。定期復查肝功能、白蛋白等指標，評估營養(yǎng)狀況改善情況。若患者食欲差，進食量明顯減少，遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)制劑補充營養(yǎng)，必要時靜脈輸注白蛋白、復方氨基酸等，糾正營養(yǎng)不良。（三）睡眠改善干預1.睡眠環(huán)境優(yōu)化：保持病室安靜，避免噪音干擾，夜間關閉不必要的燈光，使用柔和的夜燈。調整床單位，保持床鋪整潔、舒適，協(xié)助患者采取舒適的睡眠姿勢。2.瘙癢控制：加強皮膚護理，緩解皮膚瘙癢癥狀，如睡前給予溫水擦浴、涂抹保濕乳液，遵醫(yī)囑按時服用抗組胺藥物，減輕夜間瘙癢對睡眠的影響。3.睡眠習慣調整：指導患者建立良好的睡眠習慣，白天適當活動，如散步、床上活動等，避免白天長時間臥床睡覺。睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，可給予溫牛奶口服，促進睡眠。指導患者進行放松訓練，如深呼吸、冥想等，緩解緊張情緒，幫助入睡。4.睡眠監(jiān)測：每日記錄患者的睡眠時長、睡眠質量，觀察患者有無失眠、多夢、易醒等情況。若患者睡眠仍未改善，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如佐匹克隆片3.75mgqn，觀察藥物療效及不良反應。（四）情緒護理干預1.溝通與傾聽：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴及擔憂，給予情感支持。用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的病因、治療方案、預后及注意事項，消除患者的認知誤區(qū)，減輕其焦慮情緒。2.心理疏導：根據(jù)患者的情緒狀態(tài)，給予針對性的心理疏導。鼓勵患者表達自己的情緒，引導患者以積極樂觀的心態(tài)面對疾病。向患者介紹治療成功的案例，增強其治療信心。3.家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者關心與照顧，讓患者感受到家庭的溫暖。指導家屬與患者共同參與治療與護理過程，增強患者的歸屬感。（五）病情觀察與并發(fā)癥預防干預1.病情監(jiān)測：密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜黃染程度、尿色、大便顏色等情況。每日監(jiān)測肝功能、電解質、凝血功能等指標，觀察指標變化趨勢。若患者出現(xiàn)意識障礙、行為異常、撲翼樣震顫等肝性腦病早期表現(xiàn)，或出現(xiàn)乏力、腹脹、惡心、嘔吐、電解質紊亂相關癥狀，如低鉀血癥引起的肌無力、心律失常等，及時報告醫(yī)生，采取相應的治療措施。2.利膽治療護理：遵醫(yī)囑給予利膽藥物治療，如熊去氧膽酸膠囊250mgtid，指導患者飯后服用，觀察藥物療效及不良反應。熊去氧膽酸可能引起腹瀉、腹痛等胃腸道反應，若患者出現(xiàn)上述癥狀，及時告知醫(yī)生，調整藥物劑量或更換藥物。3.高血壓護理：患者有高血壓病史，繼續(xù)規(guī)律服用纈沙坦膠囊80mgqd，每日監(jiān)測血壓2次，記錄血壓變化情況。若血壓波動較大，及時報告醫(yī)生，調整降壓藥物劑量。指導患者保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動導致血壓升高。4.用藥護理：嚴格遵醫(yī)囑用藥，核對藥物名稱、劑量、用法、時間，確保用藥安全。觀察患者用藥后的反應，如有無藥物過敏、胃腸道反應、肝腎功能損害等不良反應。告知患者及家屬所用藥物的作用、注意事項，避免自行停藥或調整藥物劑量。（六）健康教育干預1.疾病知識教育：向患者及家屬講解膽汁淤積性肝病的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、治療原則及預后，讓患者及家屬對疾病有全面的認識。告知患者避免誘發(fā)因素，如避免服用肝損傷藥物、避免飲酒、保持良好的生活習慣等。2.飲食教育：詳細告知患者飲食注意事項，強調低脂、高蛋白、高熱量飲食的重要性，指導患者正確選擇食物，避免食用禁忌食物。告知患者少食多餐的好處，幫助患者制定合理的飲食計劃。3.用藥教育：向患者及家屬介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，指導患者按時按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。告知患者服用熊去氧膽酸膠囊的注意事項，如飯后服用、可能出現(xiàn)的腹瀉等反應及應對措施。4.自我護理教育：指導患者做好皮膚護理，保持皮膚清潔、濕潤，避免搔抓皮膚。告知患者觀察皮膚顏色、尿色、大便顏色變化的重要性，若出現(xiàn)異常及時就醫(yī)。指導患者進行適當?shù)幕顒?，如散步、太極拳等，增強體質，但避免過度勞累。5.復查指導：告知患者出院后定期復查的重要性，復查項目包括肝功能、血常規(guī)、凝血功能、腹部B超等，復查時間為出院后1周、1個月、3個月，以后每3-6個月復查一次。若出現(xiàn)皮膚黃染加重、瘙癢明顯、食欲減退、乏力、意識異常等情況，及時就診。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.皮膚護理精細化：針對患者皮膚瘙癢的問題，采取了環(huán)境護理、皮膚清潔保濕、瘙癢緩解措施及皮膚觀察等多方面的護理干預，有效減輕了患者的瘙癢癥狀，避免了皮膚破損及感染的發(fā)生。通過使用爐甘石洗劑外涂、戴棉質手套等措施，進一步加強了皮膚保護。2.營養(yǎng)支持個性化：與營養(yǎng)師共同制定個性化的飲食方案，根據(jù)患者的病情及營養(yǎng)狀況調整飲食結構，保證了患者的營養(yǎng)攝入。同時，密切監(jiān)測患者的進食量、體重及肝功能指標，及時給予營養(yǎng)補充，改善了患者的營養(yǎng)狀況。3.多維度睡眠干預：從睡眠環(huán)境優(yōu)化、瘙癢控制、睡眠習慣調整及睡眠監(jiān)測等方面進行干預，綜合改善了患者的睡眠質量，提高了患者的舒適度。（二）護理不足1.護理評估的全面性有待提高：在入院評估時，對患者的心理狀態(tài)評估不夠深入，未能及時發(fā)現(xiàn)患者潛在的焦慮情緒，直至患者出現(xiàn)頻繁詢問病情等表現(xiàn)時才給予干預。在今后的護理工作中，應加強對患者心理狀態(tài)的評估，采用標準化的心理評估量表，如焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）等，及時發(fā)現(xiàn)患者的心理問題。2.健康教育的深度與廣度不夠：在健康教育過程中，對患者及家屬的疾病知識、用藥知識等方面的講解不夠深入，部分內容過于籠統(tǒng)，患者及家屬對一些細節(jié)問題理解不透徹。例如，在講解熊去氧膽酸膠囊的不良反應時，未詳細告知患者出現(xiàn)腹瀉