低血糖腦病合并補(bǔ)糖治療個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者李某，女性，65歲，住院號20250618，因“意識模糊2小時”于2025年6月18日14:30急診入院。患者既往確診2型糖尿病10年，長期規(guī)律使用胰島素治療（甘精胰島素16U每晚21:00皮下注射，門冬胰島素8U三餐前15分鐘皮下注射）；高血壓病史8年，血壓控制在130-140/80-90mmHg，口服纈沙坦膠囊80mg每日1次；無冠心病、腦血管疾病病史，無藥物過敏史?；颊擢?dú)居，日常生活可自理，家屬每周探望1次，對糖尿病低血糖相關(guān)知識掌握不足。（二）主訴與現(xiàn)病史患者家屬代訴，入院前2小時（即12:30左右）回家發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)，伴隨肢體輕微躁動，無嘔吐、抽搐、大小便失禁，立即觸摸患者皮膚溫暖，無出冷汗，遂撥打120急診送院。途中測指尖血糖2.1mmol/L，給予口服葡萄糖水50ml后癥狀無明顯緩解。入院前1日患者晚餐僅進(jìn)食少量米粥（約50g主食），因自覺“食欲差”未告知家屬，且仍按常規(guī)劑量注射胰島素；入院當(dāng)日未進(jìn)食早餐及午餐，無劇烈運(yùn)動、未調(diào)整藥物劑量。（三）入院時體格檢查生命體征：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓132/82mmHg，血氧飽和度98%（未吸氧狀態(tài)）。意識與神經(jīng)系統(tǒng)：意識模糊，GCS評分8分（睜眼反應(yīng)2分，語言應(yīng)答1分，肢體運(yùn)動5分）；呼之能睜眼但不能準(zhǔn)確應(yīng)答，對疼痛刺激有躲避反應(yīng)；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍；四肢肌力：左上肢3級，右上肢4級，雙下肢3級，肌張力正常；生理反射（膝反射、肱二頭肌反射）減弱，病理反射（巴賓斯基征）未引出。其他體征：皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，彈性正常；心肺聽診未聞及異常雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及；雙下肢無水腫。（四）輔助檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查：急診血常規(guī)：白細(xì)胞8.5×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，血紅蛋白130g/L，血小板220×10^9/L；生化指標(biāo)：血糖2.0mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），血鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉135mmol/L（參考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（參考值96-108mmol/L），血肌酐85μmol/L（參考值44-106μmol/L），血尿素氮6.5mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L（參考值0-40U/L）；糖化血紅蛋白7.2%（參考值4.0-6.5%），提示近2-3個月血糖控制不佳。影像學(xué)檢查：頭顱CT（入院后1小時完成）示：雙側(cè)大腦半球未見明顯出血灶及梗死灶，腦溝、腦回清晰，腦室系統(tǒng)無擴(kuò)張，中線結(jié)構(gòu)居中，排除急性腦血管疾病。心電圖：竇性心律，心率92次/分，ST-T段無異常改變，排除心肌缺血。（五）病情評估總結(jié)患者因“2型糖尿病胰島素治療期間進(jìn)食不足+未調(diào)整藥物劑量”引發(fā)嚴(yán)重低血糖（血糖2.0mmol/L），進(jìn)而導(dǎo)致低血糖腦病，表現(xiàn)為意識模糊、肌力下降、反射減弱；無急性腦血管疾病、心肌缺血等合并癥；存在低血糖復(fù)發(fā)風(fēng)險（家屬照護(hù)不足、患者自我管理能力欠缺），需立即糾正低血糖并加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)。二、護(hù)理問題與診斷依據(jù)患者入院評估結(jié)果，結(jié)合NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定以下護(hù)理問題與診斷：（一）急性意識障礙：意識模糊相關(guān)因素：低血糖導(dǎo)致腦組織能量供應(yīng)不足，腦細(xì)胞代謝障礙。診斷依據(jù)：患者入院時GCS評分8分，意識模糊，呼之不能準(zhǔn)確應(yīng)答，對光反射遲鈍，肌力下降；血糖檢測值2.0mmol/L，補(bǔ)糖后意識狀態(tài)逐漸改善。（二）有受傷的風(fēng)險：墜床、跌倒相關(guān)因素：意識模糊導(dǎo)致自我保護(hù)能力下降，肢體肌力減退（左上肢3級、雙下肢3級）。診斷依據(jù)：患者入院時存在肢體躁動，無法自主控制肢體活動；床旁環(huán)境存在未防護(hù)的床欄、地面防滑措施未完善；家屬對防墜床知識認(rèn)知不足。（三）知識缺乏：患者及家屬對糖尿病低血糖的預(yù)防、識別與處理知識不足相關(guān)因素：患者未接受系統(tǒng)的糖尿病自我管理教育，家屬照護(hù)頻率低（每周1次），信息獲取渠道有限。診斷依據(jù)：患者因進(jìn)食不足未調(diào)整胰島素劑量導(dǎo)致低血糖；家屬入院時無法準(zhǔn)確描述低血糖癥狀，不清楚緊急處理方法；患者出院前對胰島素注射部位輪換、血糖監(jiān)測頻率存在認(rèn)知誤區(qū)。（四）潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）相關(guān)因素：補(bǔ)糖治療過程中，胰島素分泌增加促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，可能導(dǎo)致血鉀降低。診斷依據(jù)：患者入院時血鉀3.8mmol/L（處于正常下限）；文獻(xiàn)顯示，低血糖糾正時靜脈補(bǔ)糖伴隨胰島素使用，低鉀血癥發(fā)生率可達(dá)20%-30%；患者既往無低鉀血癥病史，但需動態(tài)監(jiān)測血鉀水平。（五）潛在并發(fā)癥：反跳性高血糖相關(guān)因素：為糾正低血糖使用高濃度葡萄糖（50%葡萄糖、10%葡萄糖），若滴速控制不當(dāng)或停藥時機(jī)不合理，可能引發(fā)血糖驟升。診斷依據(jù)：患者入院時血糖極低（2.0mmol/L），需快速補(bǔ)糖；糖尿病患者胰島素敏感性較低，血糖調(diào)節(jié)能力差，易出現(xiàn)血糖波動；入院后需頻繁監(jiān)測血糖以避免反跳性高血糖。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過針對性護(hù)理干預(yù)，快速糾正患者低血糖狀態(tài)，促進(jìn)意識恢復(fù)，預(yù)防意外傷害及并發(fā)癥，提升患者及家屬自我管理能力，確保患者出院后3個月內(nèi)無低血糖復(fù)發(fā)。（二）短期目標(biāo)（入院24小時內(nèi)）血糖控制：入院1小時內(nèi)血糖升至3.9mmol/L以上，24小時內(nèi)維持在4.4-6.1mmol/L（正?？崭狗秶?，無血糖波動過大（＞8.3mmol/L或＜3.9mmol/L）。意識恢復(fù)：入院6小時內(nèi)GCS評分提升至13分以上，意識清晰，能準(zhǔn)確回答姓名、年齡及發(fā)病經(jīng)過；對光反射靈敏，肌力恢復(fù)至4級以上。安全防護(hù)：無墜床、跌倒、皮膚損傷等意外傷害發(fā)生；床旁安全措施落實(shí)到位，家屬掌握基礎(chǔ)防護(hù)方法。并發(fā)癥預(yù)防：血鉀維持在3.5mmol/L以上，無低鉀血癥表現(xiàn)（如乏力、心律失常）；血糖無反跳性升高（最高不超過8.3mmol/L）。（三）長期目標(biāo)（出院時及出院后3個月內(nèi)）自我管理：患者及家屬能準(zhǔn)確復(fù)述低血糖的誘因（進(jìn)食不足、藥物過量等）、癥狀（心慌、手抖、意識障礙等）及緊急處理方法（口服糖果、就醫(yī)等）；患者能獨(dú)立完成胰島素注射（包括劑量核對、部位輪換），掌握家用血糖儀使用方法。血糖控制：出院時空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖＜10.0mmol/L；出院后3個月內(nèi)糖化血紅蛋白降至7.0%以下，無低血糖復(fù)發(fā)。隨訪管理：患者定期復(fù)診（出院后1周、1個月、3個月），隨訪依從性達(dá)100%；家屬能協(xié)助患者監(jiān)測血糖，及時反饋異常情況。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）緊急搶救與血糖糾正護(hù)理快速補(bǔ)糖干預(yù)：入院后立即建立右上肢外周靜脈通路（18G留置針），遵醫(yī)囑給予50%葡萄糖注射液40ml靜脈推注（推注時間5分鐘，避免速度過快引發(fā)血管刺激）；推注后30分鐘復(fù)查指尖血糖3.8mmol/L，仍低于正常范圍，繼續(xù)給予10%葡萄糖注射液500ml以80ml/h靜脈滴注；1小時后（15:30）復(fù)查血糖5.2mmol/L，調(diào)整滴速至50ml/h；之后每2小時監(jiān)測血糖，記錄數(shù)值如下：17:30血糖5.0mmol/L，19:30血糖4.8mmol/L，21:30血糖5.5mmol/L，次日6:00血糖5.1mmol/L，24小時內(nèi)血糖穩(wěn)定在4.8-5.5mmol/L，改為5%葡萄糖注射液500ml以40ml/h靜脈滴注，直至患者能正常進(jìn)食后停用（次日12:00）。血糖監(jiān)測規(guī)范：采用指尖毛細(xì)血管血糖監(jiān)測，入院初期（0-6小時）每30分鐘1次，血糖穩(wěn)定后（＞4.4mmol/L）每1-2小時1次，夜間（22:00-6:00）每2小時1次；每次監(jiān)測后記錄血糖值、監(jiān)測時間、患者意識狀態(tài)及胰島素/葡萄糖使用情況，繪制血糖變化曲線，為醫(yī)生調(diào)整補(bǔ)液方案提供依據(jù)；避免在同一手指反復(fù)穿刺，選擇無名指、中指側(cè)面采血，減輕患者疼痛。（二）意識障礙護(hù)理體位與呼吸道管理：入院后給予去枕平臥位，頭偏向左側(cè)（防止舌后墜阻塞氣道），肩下墊軟枕抬高15°，促進(jìn)腦部血液供應(yīng)；每2小時翻身1次（翻身時間：16:30、18:30、20:30等），翻身時動作輕柔，避免牽拉肢體，記錄翻身前后意識狀態(tài)及皮膚情況（入院至出院皮膚完整，無壓瘡）；每4小時進(jìn)行口腔護(hù)理1次，使用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜（重點(diǎn)清潔頰部、牙齦、舌面），防止口腔感染，意識模糊期間患者無嗆咳，口腔護(hù)理操作順利。意識狀態(tài)動態(tài)評估：每1小時采用GCS評分評估意識狀態(tài)，記錄如下：入院時（14:30）8分，15:309分（語言應(yīng)答提升至2分），16:3010分（睜眼反應(yīng)3分），18:3013分（意識清晰，能回答“我叫李某，65歲”），20:3015分（肌力恢復(fù)至4級，對光反射靈敏）；同時觀察瞳孔變化，每4小時記錄瞳孔大小及對光反射，入院時對光反射遲鈍，16:30轉(zhuǎn)為靈敏，無瞳孔不等大、意識再障礙等情況，提示腦組織供能恢復(fù)良好。（三）安全防護(hù)護(hù)理床旁安全措施：入院后立即拉起床兩側(cè)床欄（高度≥50cm），床旁放置防墜床警示牌；移除床旁尖銳物品（如床頭柜上的剪刀、玻璃杯），地面鋪防滑墊，衛(wèi)生間安裝扶手；告知家屬24小時陪護(hù)，嚴(yán)禁擅自離開，家屬理解并簽署《防墜床告知書》。躁動管理：患者入院初期（14:30-16:30）存在輕微躁動，遵醫(yī)囑未使用鎮(zhèn)靜藥物，采用“專人守護(hù)+肢體安撫”方式，護(hù)士每15分鐘巡視1次，握住患者手部輕聲溝通（如“阿姨別擔(dān)心，我們在幫你調(diào)整血糖”），減少躁動頻率；16:30后患者意識逐漸清晰，躁動緩解，未發(fā)生墜床、跌倒等意外。約束帶使用準(zhǔn)備：雖未實(shí)際使用約束帶，但床旁備有棉質(zhì)約束帶，告知家屬若患者出現(xiàn)劇烈躁動（如試圖拔管、墜床），需立即呼叫護(hù)士，采用約束帶固定腕部（松緊度以能伸入1指為宜），并每30分鐘松解1次，觀察皮膚顏色及血運(yùn)，避免約束不當(dāng)導(dǎo)致?lián)p傷。（四）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理低鉀血癥預(yù)防：入院時血鉀3.8mmol/L，補(bǔ)糖后6小時（20:30）復(fù)查血鉀3.5mmol/L（降至正常下限），遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注（滴速30滴/分，避免過快引發(fā)心律失常）；滴注期間每4小時監(jiān)測血鉀，次日6:00復(fù)查血鉀3.7mmol/L，恢復(fù)至正常范圍，停用靜脈補(bǔ)鉀；指導(dǎo)患者意識清晰后進(jìn)食含鉀食物（如香蕉、橙子、菠菜），每日攝入香蕉1根（約100g），促進(jìn)鉀離子補(bǔ)充。反跳性高血糖預(yù)防：嚴(yán)格按照血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整葡萄糖滴速，避免滴速過快（最高不超過80ml/h）；當(dāng)血糖＞5.6mmol/L時，及時告知醫(yī)生，緩慢降低滴速（每次調(diào)整10-20ml/h）；患者最高血糖為入院后1小時的5.2mmol/L，無反跳性高血糖發(fā)生；停用靜脈補(bǔ)糖前，先過渡到口服進(jìn)食（如小米粥），避免突然停藥導(dǎo)致血糖波動。其他并發(fā)癥觀察：每日監(jiān)測心電圖（入院后24小時、48小時各1次），均為竇性心律，無心律失常；觀察患者有無頭痛、嘔吐、視物模糊等腦水腫表現(xiàn)，入院后48小時復(fù)查頭顱CT，未見腦水腫征象；保持尿管通暢（患者意識模糊期間未留置尿管，能自主排尿），記錄尿量（每日1500-2000ml），無尿潴留、尿路感染。（五）營養(yǎng)支持護(hù)理進(jìn)食時機(jī)與方式：患者意識清晰后（18:30），先給予溫開水50ml口服，觀察無嗆咳、吞咽困難后，給予流質(zhì)飲食（小米粥、藕粉），每次100ml，每2小時1次（19:00、21:00、23:00）；次日6:00改為半流質(zhì)飲食（軟面條、雞蛋羹），每次150ml，每日5次（6:00、10:00、14:00、18:00、22:00）；次日12:00過渡到普通糖尿病飲食，停用靜脈補(bǔ)液。飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者體重（60kg）及活動量，計算每日所需熱量（1800kcal），分配至三餐：早餐主食50g（饅頭/面包）+雞蛋1個+牛奶200ml；午餐主食100g（米飯）+瘦肉50g（雞胸肉/魚肉）+蔬菜200g（芹菜/菠菜）；晚餐主食50g（雜糧粥）+豆腐100g+蔬菜200g（白菜/黃瓜）；告知患者避免空腹運(yùn)動，兩餐間可加餐（如蘋果半個、堅(jiān)果10g），防止進(jìn)食不足引發(fā)低血糖；患者及家屬能準(zhǔn)確記錄每日飲食，出院前飲食依從性達(dá)100%。（六）健康教育護(hù)理分階段教育實(shí)施：第一階段（入院后12小時，患者意識清晰后）：針對家屬開展“低血糖緊急處理”教育，采用“口頭講解+實(shí)物演示”方式，指導(dǎo)家屬若患者出現(xiàn)心慌、手抖、意識模糊，立即給予糖果3-5顆（約15g）或餅干2片，15分鐘后復(fù)查血糖，若仍＜3.9mmol/L則再次進(jìn)食，若意識障礙需立即撥打120；家屬現(xiàn)場演示“糖果喂食”動作，確保掌握。第二階段（入院后24小時）：對患者進(jìn)行“胰島素使用”教育，使用胰島素注射模型演示注射部位（腹部、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)），強(qiáng)調(diào)“腹部注射吸收最快，適合門冬胰島素；大腿外側(cè)吸收最慢，適合甘精胰島素”；指導(dǎo)患者輪換注射部位（同一部位間距≥2cm），避免在瘢痕、淤青處注射；患者現(xiàn)場操作胰島素注射（模擬注射），護(hù)士糾正“注射角度不當(dāng)”問題，直至能正確操作。第三階段（出院前1天）：開展“血糖監(jiān)測與隨訪”教育，發(fā)放家用血糖儀（患者自備），演示采血、讀數(shù)、記錄方法，指導(dǎo)患者每周監(jiān)測3-4次空腹及餐后2小時血糖，記錄在《血糖監(jiān)測手冊》；告知復(fù)診時間（出院后1周、1個月、3個月），發(fā)放《出院隨訪卡》（含科室電話、醫(yī)生姓名），提醒家屬協(xié)助患者復(fù)診；患者及家屬能準(zhǔn)確復(fù)述“血糖監(jiān)測頻率”“復(fù)診時間”，完成《糖尿病知識問卷》（滿分100分，得分92分）。個性化教育調(diào)整：考慮患者年齡較大（65歲），采用“圖文手冊+反復(fù)強(qiáng)化”方式，避免使用專業(yè)術(shù)語（如將“反跳性高血糖”改為“補(bǔ)糖后血糖過高”）；針對患者獨(dú)居情況，聯(lián)系社區(qū)護(hù)士定期上門訪視（出院后2周內(nèi)1次），協(xié)助患者監(jiān)測血糖，確保自我管理落實(shí)。（七）心理護(hù)理患者意識清晰后出現(xiàn)焦慮情緒（如“擔(dān)心再次暈倒”“害怕麻煩家屬”），護(hù)士每日與患者溝通30分鐘，傾聽其擔(dān)憂，解釋“低血糖可通過飲食、藥物調(diào)整預(yù)防”，分享同類患者康復(fù)案例；鼓勵家屬多陪伴患者（出院后家屬調(diào)整為每3天探望1次），增強(qiáng)患者信心；出院時患者焦慮評分（SAS量表）從入院時的58分（中度焦慮）降至42分（無焦慮）。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者住院6天（6月18日-6月24日），出院時意識清晰（GCS評分15分），肌力恢復(fù)至5級，空腹血糖5.2mmol/L，餐后2小時血糖7.8mmol/L，血鉀4.0mmol/L；無墜床、壓瘡、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥；患者及家屬掌握低血糖防治知識及胰島素使用方法，隨訪3個月（截至9月24日），患者糖化血紅蛋白降至6.8%，無低血糖復(fù)發(fā)，達(dá)到預(yù)期護(hù)理目標(biāo)。（二）護(hù)理亮點(diǎn)快速響應(yīng)機(jī)制：入院后5分鐘內(nèi)啟動低血糖搶救流程，30分鐘內(nèi)完成首次血糖復(fù)查，24小時內(nèi)血糖穩(wěn)定，有效縮短腦組織缺血缺氧時間，促進(jìn)意識快速恢復(fù)（6小時內(nèi)GCS評分從8分升至13分）。個性化安全防護(hù)：針對患者獨(dú)居、肌力下降特點(diǎn)，聯(lián)合家屬與社區(qū)護(hù)士構(gòu)建“醫(yī)院-家庭-社區(qū)”防護(hù)體系，避免出院后意外傷害；床旁安全措施落實(shí)到位，全程無安全事件發(fā)生。分階段健康教育：根據(jù)患者意識恢復(fù)情況調(diào)整教育內(nèi)容（從家屬到患者、從緊急處理到長期管理），采用“演示+操作+問卷”評估教育效果，確保知識掌握扎實(shí)，提升自我管理能力。（三）護(hù)理不足口腔護(hù)理協(xié)作不足：患者意識模糊期間需家屬協(xié)助完成口腔護(hù)理，增加家屬負(fù)擔(dān)；護(hù)士