2024ACR適宜性標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)管內(nèi)原位癌的影像學(xué)檢查（更新版）精準(zhǔn)影像，規(guī)范診療新指南目錄第一章第二章第三章疾病概述與標(biāo)準(zhǔn)背景核心影像學(xué)檢查技術(shù)檢查技術(shù)適宜性分級(jí)目錄第四章第五章第六章影像診斷關(guān)鍵技術(shù)規(guī)范特殊場(chǎng)景應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告與質(zhì)量控制疾病概述與標(biāo)準(zhǔn)背景1.非侵襲性癌變導(dǎo)管內(nèi)原位癌（DCIS）是一種局限于乳腺導(dǎo)管內(nèi)的非侵襲性癌前病變，其特征是異常細(xì)胞未突破基底膜侵入周圍組織，但具有發(fā)展為浸潤(rùn)性癌的潛在風(fēng)險(xiǎn)。病理分型根據(jù)細(xì)胞核分級(jí)和壞死情況分為低、中、高三級(jí)，高級(jí)別DCIS通常伴隨粉刺樣壞死，提示更高的惡性轉(zhuǎn)化可能性。鈣化表現(xiàn)約80%的DCIS病例在影像學(xué)中表現(xiàn)為微鈣化，尤其是高密度、線狀或分支狀鈣化，是乳腺X線攝影的重要診斷線索。分子特征DCIS常表達(dá)雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR），HER2過(guò)表達(dá)比例較高，這些標(biāo)志物對(duì)預(yù)后評(píng)估和治療選擇具有指導(dǎo)意義。導(dǎo)管內(nèi)原位癌定義與病理特征2024版標(biāo)準(zhǔn)更新核心要點(diǎn)2024版標(biāo)準(zhǔn)首次將對(duì)比增強(qiáng)乳腺X線攝影（CEM）列為DCIS的輔助診斷工具，尤其適用于致密型乳腺或傳統(tǒng)X線攝影不明確的病例。新增影像技術(shù)推薦根據(jù)病灶大小、分級(jí)和分子標(biāo)志物（如ER狀態(tài)）提出更精確的風(fēng)險(xiǎn)分層，指導(dǎo)個(gè)體化隨訪間隔（如低風(fēng)險(xiǎn)患者可延長(zhǎng)至12-24個(gè)月）。風(fēng)險(xiǎn)分層細(xì)化明確要求影像科、病理科和外科聯(lián)合討論DCIS管理策略，避免過(guò)度治療（如低風(fēng)險(xiǎn)DCIS的主動(dòng)監(jiān)測(cè)替代手術(shù)）。多學(xué)科協(xié)作強(qiáng)調(diào)乳腺X線攝影可檢出90%以上的DCIS，尤其是無(wú)癥狀的微鈣化病灶，顯著提高早期干預(yù)機(jī)會(huì)，降低浸潤(rùn)性癌發(fā)生率。早期檢出優(yōu)勢(shì)乳腺M(fèi)RI對(duì)多灶性或雙側(cè)DCIS的敏感性達(dá)95%，推薦用于高危人群（如BRCA突變攜帶者）或術(shù)前評(píng)估病灶范圍。MRI的高敏感性高頻超聲可輔助評(píng)估DCIS的導(dǎo)管擴(kuò)張或腫塊形成，但對(duì)微鈣化的檢出率較低（約50%），需結(jié)合X線攝影綜合判斷。超聲的輔助作用數(shù)字乳腺斷層合成（DBT）通過(guò)減少組織重疊干擾，將DCIS檢出率提升15%-20%，逐步成為篩查標(biāo)準(zhǔn)的一部分。新興技術(shù)潛力影像學(xué)檢查的臨床價(jià)值核心影像學(xué)檢查技術(shù)2.必須包含頭尾位（CC）和內(nèi)外斜位（MLO），確保乳腺組織充分展開(kāi)，減少重疊偽影。壓迫力度控制采用自動(dòng)壓迫裝置，壓力范圍建議為12-20磅，以平衡圖像質(zhì)量與患者舒適度。圖像分辨率標(biāo)準(zhǔn)空間分辨率需達(dá)到10lp/mm以上，動(dòng)態(tài)范圍覆蓋0-3.5光學(xué)密度，確保微鈣化灶清晰顯示。標(biāo)準(zhǔn)體位要求乳腺X線攝影技術(shù)規(guī)范采用中心頻率≥10MHz的線陣探頭，配合空間復(fù)合成像技術(shù)，可清晰顯示導(dǎo)管壁結(jié)構(gòu)及內(nèi)部回聲特征。高頻探頭選擇依據(jù)BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)觀察導(dǎo)管擴(kuò)張程度（>2mm為異常）、內(nèi)部回聲（低回聲提示可疑）、后方聲影（強(qiáng)化/衰減）及血流信號(hào)（穿支血管>3條提示惡性可能）。多參數(shù)評(píng)估體系應(yīng)用剪切波彈性成像定量測(cè)量病灶硬度（Young'smodulus>80kPa提示DCIS可能性大），與常規(guī)超聲聯(lián)合可提高特異性至89%。彈性成像輔助診斷通過(guò)容積導(dǎo)航顯示導(dǎo)管樹(shù)狀結(jié)構(gòu)，輔助判斷導(dǎo)管內(nèi)病變范圍（連續(xù)累及>3支導(dǎo)管需警惕廣泛性DCIS）。三維超聲重建技術(shù)超聲檢查方法與診斷標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描協(xié)議采用3D梯度回波序列（TR/TE=4.2/1.4ms），注射釓對(duì)比劑后連續(xù)采集7期（每期60s），時(shí)間分辨率≤90秒，空間分辨率≤1mm3，早期強(qiáng)化率>100%提示高分級(jí)DCIS。擴(kuò)散加權(quán)成像優(yōu)化b值選擇0-1000s/mm2，ADC值閾值設(shè)定為1.10×10?3mm2/s（低于該值提示高級(jí)別DCIS的敏感性達(dá)92%）。非增強(qiáng)序列組合T2加權(quán)脂肪抑制序列可顯示導(dǎo)管周圍水腫，T1加權(quán)非抑脂序列有助于識(shí)別導(dǎo)管內(nèi)出血成分，兩者聯(lián)合可提高DCIS與浸潤(rùn)癌的鑒別準(zhǔn)確率。乳腺M(fèi)RI適應(yīng)證及序列選擇檢查技術(shù)適宜性分級(jí)3.乳腺X線攝影（鉬靶）作為導(dǎo)管內(nèi)原位癌（DCIS）初診的首選檢查，其高分辨率鈣化檢出率可達(dá)90%，尤其適用于無(wú)癥狀篩查人群和非腫塊型病變的早期發(fā)現(xiàn)。對(duì)于致密型乳腺或鉬靶顯示不清的病灶，超聲可輔助評(píng)估腫塊特征及周圍組織浸潤(rùn)情況，但對(duì)微小鈣化的敏感性較低。推薦用于高危遺傳基因攜帶者或多灶性/多中心性病變?cè)u(píng)估，其軟組織對(duì)比度優(yōu)勢(shì)可檢出額外病灶，但需注意假陽(yáng)性率較高的問(wèn)題。新興技術(shù)結(jié)合鉬靶結(jié)構(gòu)與血流信息，對(duì)DCIS的敏感性與MRI接近，且檢查時(shí)間更短、成本更低，適合資源有限地區(qū)推廣。乳腺超聲補(bǔ)充檢查乳腺M(fèi)RI高敏感性應(yīng)用對(duì)比增強(qiáng)乳腺X線攝影（CEM）初診患者影像路徑選擇術(shù)前評(píng)估檢查組合推薦鉬靶明確鈣化范圍，MRI評(píng)估病灶真實(shí)范圍及對(duì)側(cè)乳腺隱匿性病變，聯(lián)合使用可降低手術(shù)切緣陽(yáng)性率至15%以下。鉬靶+MRI聯(lián)合方案針對(duì)不可觸及的DCIS病灶，術(shù)前超聲或鉬靶引導(dǎo)下放置定位夾或?qū)Ыz，確保精準(zhǔn)手術(shù)切除并減少正常組織損傷。超聲引導(dǎo)下定位標(biāo)記正電子發(fā)射乳腺攝影（PEM）或FDG-PET/CT可用于高級(jí)別DCIS代謝活性評(píng)估，輔助判斷侵襲潛能，但尚未納入常規(guī)臨床路徑。分子影像學(xué)探索術(shù)后6個(gè)月基線影像建議術(shù)后6個(gè)月內(nèi)行患側(cè)及對(duì)側(cè)乳腺鉬靶檢查，建立基線影像以鑒別術(shù)后改變與復(fù)發(fā)征象，尤其關(guān)注新發(fā)鈣化或結(jié)構(gòu)扭曲。MRI選擇性應(yīng)用指征僅推薦保乳術(shù)后切緣接近陽(yáng)性（<2mm）或BRCA突變攜帶者使用MRI隨訪，避免過(guò)度檢查帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)與心理負(fù)擔(dān)。年度鉬靶隨訪制度低風(fēng)險(xiǎn)DCIS患者每年1次鉬靶檢查，持續(xù)5年；高風(fēng)險(xiǎn)患者可考慮每6個(gè)月交替使用鉬靶和超聲，或增加MRI監(jiān)測(cè)頻率。患者教育及自我檢查強(qiáng)化術(shù)后乳房自檢培訓(xùn)，結(jié)合臨床觸診和影像學(xué)隨訪，提高局部復(fù)發(fā)（如皮膚增厚、乳頭溢液）的早期識(shí)別率。術(shù)后隨訪監(jiān)測(cè)方案優(yōu)化影像診斷關(guān)鍵技術(shù)規(guī)范4.01采用數(shù)字化乳腺斷層合成技術(shù)（DBT）提高微鈣化檢出率，可識(shí)別直徑<0.1mm的鈣化灶，并對(duì)其形態(tài)（點(diǎn)狀、線狀、簇狀）進(jìn)行三維重建分析。高分辨率乳腺X線攝影02根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)將微鈣化分為典型良性（如血管鈣化）、中間型（如不定形鈣化）和高度可疑惡性（如細(xì)多形性或線樣分支鈣化），指導(dǎo)臨床處理決策。BI-RADS鈣化分類系統(tǒng)03通過(guò)測(cè)量鈣化灶周圍組織的彈性系數(shù)，鑒別惡性鈣化（通常伴隨基質(zhì)硬化）與良性鈣化（如乳腺腺病鈣化），準(zhǔn)確率可達(dá)82-89%。超聲彈性成像輔助評(píng)估04采用雙能量CT測(cè)定鈣化灶的能譜曲線斜率，區(qū)分導(dǎo)管內(nèi)鈣化（斜率>3.5）與血管鈣化（斜率<2.0），在致密型乳腺中具有特殊價(jià)值。能譜CT定量分析微鈣化檢出與分類標(biāo)準(zhǔn)非鈣化病變的影像特征結(jié)構(gòu)扭曲的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)：在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI上表現(xiàn)為星芒狀或毛刺樣強(qiáng)化伴延遲期廓清（washout型曲線），其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可達(dá)75%，需與術(shù)后瘢痕進(jìn)行DWI序列鑒別（ADC值>1.2×10?3mm2/s提示良性）。局灶不對(duì)稱的超聲特征：包括前后徑大于橫徑（縱橫比>1）、邊緣成角或毛刺、后方聲影，其中微葉狀邊緣對(duì)DCIS的特異性達(dá)91%。導(dǎo)管內(nèi)病變的對(duì)比增強(qiáng)特征：在CESM（對(duì)比增強(qiáng)乳腺攝影）上表現(xiàn)為段樣或?qū)Ч軜訌?qiáng)化，強(qiáng)化程度較背景腺體高30-50HU，與病理分級(jí)呈正相關(guān)（高級(jí)別DCIS平均強(qiáng)化達(dá)78HU）。PET-MRI協(xié)同定位采用18F-FDGPET的SUVmax值與MRI表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）聯(lián)合建模，當(dāng)SUVmax>2.5且ADC<1.0×10?3mm2/s時(shí)，對(duì)高級(jí)別DCIS的識(shí)別靈敏度提升至94%。DBT與超聲自動(dòng)融合活檢結(jié)合斷層合成的鈣化定位與實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)，使微小鈣化灶（<5mm）的活檢準(zhǔn)確率從68%提高到92%。人工智能輔助多參數(shù)分析基于深度學(xué)習(xí)的算法整合X線紋理特征、MRI動(dòng)力學(xué)參數(shù)和基因組數(shù)據(jù)，可預(yù)測(cè)DCIS升級(jí)為浸潤(rùn)癌的風(fēng)險(xiǎn)（AUC=0.87）。超聲與X線圖像配準(zhǔn)通過(guò)電磁導(dǎo)航系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)融合，定位誤差<1.5mm，特別適用于術(shù)前標(biāo)記廣泛導(dǎo)管內(nèi)成分（EIC）的范圍。多模態(tài)影像融合應(yīng)用特殊場(chǎng)景應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)5.高危人群篩查策略對(duì)于BRCA1/2基因突變攜帶者或其他遺傳性乳腺癌高危人群，建議采用乳腺M(fèi)RI聯(lián)合乳腺X線攝影進(jìn)行年度篩查。MRI的高軟組織分辨率可檢測(cè)X線難以發(fā)現(xiàn)的微小病灶，尤其適用于致密型乳腺組織。遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)患者家族史、既往活檢結(jié)果（如非典型增生）及乳腺密度制定篩查方案。高風(fēng)險(xiǎn)患者可能需要縮短篩查間隔至6-12個(gè)月，并考慮對(duì)比增強(qiáng)乳腺X線攝影（CEM）補(bǔ)充評(píng)估。個(gè)體化篩查間隔保乳手術(shù)評(píng)估要點(diǎn)乳腺M(fèi)RI是評(píng)估DCIS多灶性和多中心性的首選方法，其敏感性顯著高于X線攝影，可精確顯示導(dǎo)管內(nèi)鈣化分布及非鈣化病灶，避免手術(shù)切緣殘留。術(shù)前病灶范圍界定對(duì)于觸診陰性的DCIS，術(shù)中超聲或X線引導(dǎo)可輔助定位病灶，確保完整切除。若術(shù)前MRI提示廣泛導(dǎo)管內(nèi)成分，需結(jié)合標(biāo)本X線攝影驗(yàn)證鈣化灶是否完全包含在切除范圍內(nèi)。術(shù)中影像引導(dǎo)術(shù)后48小時(shí)內(nèi)行乳腺X線攝影檢查切除標(biāo)本，確認(rèn)鈣化灶距切緣距離（建議≥2mm）。若切緣陽(yáng)性或接近，需二次擴(kuò)切或考慮全乳放療方案調(diào)整。術(shù)后切緣評(píng)估MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)評(píng)估通過(guò)對(duì)比治療前后腫瘤強(qiáng)化模式（如早期快速?gòu)?qiáng)化、平臺(tái)期）和范圍變化，判斷治療反應(yīng)。完全緩解表現(xiàn)為原強(qiáng)化區(qū)域消失，部分緩解需測(cè)量最長(zhǎng)徑縮小≥30%。要點(diǎn)一要點(diǎn)二功能影像學(xué)補(bǔ)充擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）可檢測(cè)細(xì)胞密度變化，表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC值）升高提示治療有效；PET-CT適用于激素受體陰性DCIS，代謝活性降低（SUVmax下降）與病理反應(yīng)相關(guān)性較高。新輔助治療療效監(jiān)測(cè)報(bào)告與質(zhì)量控制6.采用ACR推薦的結(jié)構(gòu)化報(bào)告模板，確保包含病灶位置、大小、形態(tài)、邊界、密度/信號(hào)特征等核心要素。報(bào)告需明確標(biāo)注導(dǎo)管內(nèi)分布模式（如節(jié)段性或彌漫性）及是否伴隨微鈣化，避免使用模糊術(shù)語(yǔ)。標(biāo)準(zhǔn)化模板報(bào)告需整合患者病史（如高危因素、既往活檢結(jié)果）和影像學(xué)表現(xiàn)，提出進(jìn)一步處理建議（如活檢或隨訪），并標(biāo)注與既往檢查的對(duì)比變化，以輔助臨床決策。臨床關(guān)聯(lián)性結(jié)構(gòu)化報(bào)告要素新增亞類細(xì)化2024版將BI-RADS4類進(jìn)一步劃分為4A（低度可疑）、4B（中度可疑）、4C（高度可疑），明確不同亞類的惡性概率范圍（如4A為2-10%），指導(dǎo)個(gè)體化處理策略。升級(jí)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整對(duì)多灶性導(dǎo)管內(nèi)鈣化或非腫塊強(qiáng)化灶的評(píng)估更嚴(yán)格，若伴隨結(jié)構(gòu)扭曲或進(jìn)展性改變，可能從3類升級(jí)至4類，減少漏診風(fēng)險(xiǎn)。隨訪周期優(yōu)化針對(duì)BI-RADS3類病變，根據(jù)患者年齡和病灶穩(wěn)定性動(dòng)態(tài)調(diào)整隨訪間隔（如6-12