天皰瘡合并感染的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）基本資料患者張女士，52歲，因“全身反復(fù)起水皰、破潰伴瘙癢疼痛1月余，加重伴發(fā)熱3天”于2025年5月10日入院?；颊?月前無(wú)明顯誘因于軀干出現(xiàn)散在黃豆大小水皰，水皰壁薄易破，形成糜爛面，伴輕度瘙癢，自行涂抹“紅霉素軟膏”后癥狀無(wú)明顯緩解。隨后水皰逐漸增多，蔓延至四肢、頭面部，部分糜爛面出現(xiàn)黃色分泌物，伴疼痛。3天前患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.9℃，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)腹痛、腹瀉，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門診以“天皰瘡？皮膚感染”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)欠佳，食欲差，睡眠受影響，二便正常，體重較前下降約5kg。（二）現(xiàn)病史患者1月前軀干出現(xiàn)散在水皰，直徑約0.5-1.0-，呈透明狀，水皰壁薄，尼氏征陽(yáng)性（用手指輕推水皰一側(cè)，水皰沿推壓方向移動(dòng)；或在水皰旁外觀正常皮膚處輕壓，表皮即剝離）。水皰破潰后形成紅色糜爛面，有少量滲液，自覺(jué)瘙癢。未予規(guī)范治療，病情逐漸x，水皰數(shù)量增多，累及四肢、頭面部，部分糜爛面融合成片，表面覆蓋黃色膿性分泌物，伴明顯疼痛。3天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38.2-38.9℃，自行服用“布洛芬”后體溫可暫時(shí)下降，但易反復(fù)。為明確診斷及治療入院。（三）既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃進(jìn)行。（四）身體評(píng)估T：38.5℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SpO2：98%（自然狀態(tài)下）。身高160-，體重50kg，BMI19.5kg/m2?；颊呱裰厩宄?，精神萎靡，慢性病容，被動(dòng)體位。全身皮膚黏膜：頭面部、軀干、四肢可見(jiàn)廣泛分布的水皰、糜爛面及結(jié)痂。水皰大小不一，直徑0.3-2.0-，部分水皰呈橢圓形，透明或淡黃色，皰壁薄易破；糜爛面面積約占體表面積的30%，表面可見(jiàn)黃色膿性分泌物，部分區(qū)域結(jié)痂呈黃褐色，觸之疼痛明顯?？谇火つた梢?jiàn)2處直徑約0.5-的糜爛面，無(wú)滲血，患者訴進(jìn)食時(shí)疼痛。毛發(fā)、指甲無(wú)異常。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸部：柔軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形。肺臟：呼吸動(dòng)度對(duì)稱，雙肺叩診清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心臟：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫。心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，活動(dòng)自如。四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、壓痛，活動(dòng)正常，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年5月10日門診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82.3%，淋巴細(xì)胞比例12.5%，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.生化檢查（2025年5月10日門診）：白蛋白30.2g/L，球蛋白25.6g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，電解質(zhì)正常。3.病原學(xué)檢查：取皮膚糜爛面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，結(jié)果回報(bào)為金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)，對(duì)頭孢呋辛、萬(wàn)古霉素敏感，對(duì)青霉素耐藥。4.皮膚組織病理檢查：取新發(fā)水皰邊緣皮膚組織進(jìn)行病理檢查，結(jié)果顯示表皮內(nèi)水皰，棘層松解，符合天皰瘡病理改變。5.直接免疫熒光檢查：皮膚組織直接免疫熒光顯示表皮棘細(xì)胞間IgG和C3沉積，呈網(wǎng)狀分布，確診為尋常型天皰瘡。6.胸部X線片（2025年5月10日）：雙肺紋理清晰，未見(jiàn)明顯實(shí)變影。（六）心理社會(huì)評(píng)估患者因全身皮膚水皰、糜爛，外觀受損明顯，且伴有疼痛、發(fā)熱等不適，擔(dān)心病情嚴(yán)重及預(yù)后，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、煩躁不安，對(duì)治療缺乏信心?；颊呒覍賹?duì)疾病了解較少，擔(dān)心患者病情，積極配合治療，但存在一定的護(hù)理知識(shí)欠缺。患者家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，擔(dān)心治療費(fèi)用較高。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.皮膚完整性受損：與天皰瘡導(dǎo)致皮膚水皰、糜爛及感染有關(guān)。2.體溫過(guò)高：與皮膚感染有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與皮膚創(chuàng)面滲出、食欲差、攝入不足有關(guān)。4.急性疼痛：與皮膚糜爛、感染及口腔黏膜損傷有關(guān)。5.焦慮：與病情嚴(yán)重、外觀改變及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。6.有感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)：與皮膚屏障功能破壞、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。7.知識(shí)缺乏：患者及家屬缺乏天皰瘡疾病知識(shí)及皮膚護(hù)理、用藥等相關(guān)知識(shí)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者皮膚創(chuàng)面逐漸愈合，感染得到控制，水皰不再新增，糜爛面滲液減少、結(jié)痂脫落。2.患者體溫恢復(fù)至正常范圍（36.3-37.2℃），且保持穩(wěn)定。3.患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平升至35g/L以上，體重逐漸增加。4.患者疼痛程度減輕，視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分降至3分以下。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。6.患者未發(fā)生感染擴(kuò)散，無(wú)新的感染灶出現(xiàn)。7.患者及家屬掌握天皰瘡疾病知識(shí)、皮膚護(hù)理方法及用藥注意事項(xiàng)。（三）護(hù)理措施1.皮膚完整性受損的護(hù)理措施（1）創(chuàng)面護(hù)理：保持創(chuàng)面清潔干燥，每日用生理鹽水清潔創(chuàng)面2次，去除表面膿性分泌物及壞死組織。對(duì)于滲液較多的創(chuàng)面，采用3%硼酸溶液濕敷，每次15-20分鐘，每日2-3次，以減少滲液、減輕炎癥。濕敷后涂抹莫匹羅星軟膏，再覆蓋無(wú)菌紗布。對(duì)于較小的水皰，若未破潰，可不予處理，避免摩擦導(dǎo)致破裂；對(duì)于較大的水皰，在無(wú)菌操作下用注射器抽出皰液，保留皰壁，以保護(hù)創(chuàng)面。（2）環(huán)境護(hù)理：保持病室清潔、安靜，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%。每日定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，2次/日，30分鐘/次，避免對(duì)流風(fēng)直吹患者。病室地面、床頭柜、床欄等每日用含氯消毒劑擦拭消毒2次。限制探視人員，減少交叉感染機(jī)會(huì)。（3）體位護(hù)理：協(xié)助患者定時(shí)翻身，每2小時(shí)1次，避免*局部皮膚長(zhǎng)期受壓。翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷?？稍诨颊吖锹⊥惶帀|軟枕或氣墊床，減輕*局部壓力。（4）皮膚保護(hù)：指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟、透氣的純棉衣物，避免穿著化纖、羊毛等刺激性衣物。保持床單位清潔、平整、干燥，無(wú)渣屑，避免摩擦皮膚。患者避免搔抓皮膚，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗組胺藥物緩解瘙癢。2.體溫過(guò)高的護(hù)理措施（1）體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量體溫1次，記錄體溫變化情況。當(dāng)體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑采取降溫措施。（2）降溫護(hù)理：體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，首先采用物理降溫，如溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），擦拭部位為前額、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富處，每次擦浴時(shí)間15-20分鐘。避免使用酒精擦浴，以防刺激皮膚。若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如布洛芬混懸液口服或復(fù)方氨林巴比妥注射液肌內(nèi)注射。降溫過(guò)程中密切觀察患者生命體征變化，防止出現(xiàn)虛脫。（3）補(bǔ)液護(hù)理：鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分丟失，促進(jìn)毒素排出。若患者食欲差、飲水不足，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)平衡。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理措施（1）營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：每日評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，監(jiān)測(cè)體重、白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)變化。（2）飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、魚湯、蔬菜汁、果汁等。避免食用辛辣、刺激性、油膩食物及海鮮等易過(guò)敏食物。對(duì)于口腔黏膜糜爛疼痛明顯的患者，給予溫涼的流質(zhì)飲食，避免過(guò)熱、過(guò)硬食物刺激創(chuàng)面。（3）營(yíng)養(yǎng)支持：若患者經(jīng)口進(jìn)食不足，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑輸注，如能全力。必要時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、氨基酸、脂肪乳等，以滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求。4.急性疼痛的護(hù)理措施（1）疼痛評(píng)估：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）每日評(píng)估患者疼痛程度，記錄疼痛評(píng)分及疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間等。（2）疼痛緩解：保持病室安靜、舒適，減少外界刺激。指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等，緩解疼痛。對(duì)于疼痛明顯者，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如對(duì)乙酰氨基酚片口服或曲馬多緩釋片口服?？谇火つっ訝€疼痛者，遵醫(yī)囑給予康復(fù)新液含漱，每日4-6次，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減輕疼痛。5.焦慮的護(hù)理措施（1）心理溝通：每日與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解其內(nèi)心感受。向患者講解天皰瘡的疾病知識(shí)、治療方案及預(yù)后，讓患者了解疾病的可治性，增強(qiáng)治療信心。（2）情感支持：鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感上的支持和安慰。介紹康復(fù)患者的案例，讓患者與康復(fù)患者交流，減輕焦慮情緒。（3）放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如漸進(jìn)式肌肉放松、冥想等，幫助患者緩解緊張、焦慮情緒。6.有感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理措施（1）感染監(jiān)測(cè)：密切觀察患者皮膚創(chuàng)面情況，注意有無(wú)新的水皰出現(xiàn)、糜爛面是否擴(kuò)大、分泌物顏色及性質(zhì)是否改變。監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染擴(kuò)散跡象。（2）無(wú)菌操作：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，在進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理、注射等操作時(shí)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，防止交叉感染。醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后要嚴(yán)格洗手，戴口罩、手套。（3）藥物應(yīng)用：遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確使用抗生素，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素，如頭孢呋辛鈉靜脈滴注。觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無(wú)皮疹、胃腸道不適等。7.知識(shí)缺乏的護(hù)理措施（1）疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬發(fā)放天皰瘡疾病宣傳手冊(cè)，講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等知識(shí)。定期組織患者及家屬進(jìn)行疾病知識(shí)講座，解答其疑問(wèn)。（2）皮膚護(hù)理指導(dǎo)：向患者及家屬示范皮膚創(chuàng)面護(hù)理方法，如創(chuàng)面清潔、濕敷、涂藥等，指導(dǎo)其正確更換紗布。告知患者及家屬皮膚保護(hù)的重要性，避免搔抓、摩擦皮膚，選擇合適的衣物及床單位。（3）用藥指導(dǎo)：向患者及家屬講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)。告知患者糖皮質(zhì)激素是治療天皰瘡的首選藥物，需遵醫(yī)囑按時(shí)按量服用，不可自行增減劑量或停藥，以免引起病情反跳。指導(dǎo)患者觀察藥物不良反應(yīng)，如向心性肥胖、血糖升高、血壓升高等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（5月10日-5月13日）患者入院時(shí)體溫38.5℃，全身皮膚可見(jiàn)大量水皰、糜爛面，部分創(chuàng)面有膿性分泌物，疼痛VAS評(píng)分7分，焦慮情緒明顯。立即將患者安置在單人隔離病室，保持病室環(huán)境清潔舒適。協(xié)助患者進(jìn)行全身皮膚清潔，用生理鹽水輕輕擦拭創(chuàng)面，去除表面膿性分泌物，對(duì)于滲液較多的軀干及四肢創(chuàng)面，給予3%硼酸溶液濕敷，每次20分鐘，每日3次。濕敷后涂抹莫匹羅星軟膏，覆蓋無(wú)菌紗布。每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，使用氣墊床保護(hù)骨隆突處皮膚。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉2.0g靜脈滴注，每12小時(shí)一次抗感染治療；給予地塞米松10mg靜脈滴注，每日一次控制天皰瘡病情；給予布洛芬混懸液10ml口服降溫，體溫降至37.8℃。指導(dǎo)患者多飲水，給予溫涼的流質(zhì)飲食，如牛奶、米湯等。與患者溝通交流，講解疾病相關(guān)知識(shí)及治療方案，緩解其焦慮情緒，患者焦慮情緒有所減輕。5月11日，患者體溫37.5℃，皮膚創(chuàng)面滲液較前減少，部分小水皰開(kāi)始干癟，疼痛VAS評(píng)分5分。繼續(xù)給予創(chuàng)面濕敷、涂藥及抗生素、糖皮質(zhì)激素治療。協(xié)助患者進(jìn)食雞蛋羹、魚湯等半流質(zhì)飲食，攝入量約500ml。遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.3×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75.6%，較入院時(shí)有所下降。5月12日，患者體溫37.2℃，恢復(fù)正常范圍。皮膚糜爛面部分結(jié)痂，無(wú)新的水皰出現(xiàn)，疼痛VAS評(píng)分4分?？谇火つっ訝€面較前縮小，患者訴進(jìn)食時(shí)疼痛減輕。繼續(xù)維持原有治療方案，增加飲食種類，給予蔬菜粥、果汁等，攝入量約700ml。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，患者焦慮情緒明顯緩解。5月13日，患者體溫36.8℃，皮膚創(chuàng)面結(jié)痂面積增大，滲液基本消失，疼痛VAS評(píng)分3分。遵醫(yī)囑將地塞米松劑量調(diào)整為8mg靜脈滴注，每日一次。復(fù)查白蛋白32.5g/L，較入院時(shí)有所升高。（二）入院中期護(hù)理（5月14日-5月20日）5月14日-5月16日，患者體溫持續(xù)正常，皮膚創(chuàng)面結(jié)痂逐漸脫落，露出新鮮肉芽組織，無(wú)感染跡象。疼痛VAS評(píng)分維持在2-3分。口腔黏膜糜爛面基本愈合，患者可正常進(jìn)食半流質(zhì)飲食，每日攝入量約1000ml。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予頭孢呋辛鈉抗感染治療，地塞米松劑量逐漸減量至6mg靜脈滴注，每日一次。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)，如四肢屈伸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。5月17日-5月19日，患者皮膚創(chuàng)面大部分愈合，僅少數(shù)部位留有色素沉著。疼痛癥狀基本消失，VAS評(píng)分1分。飲食恢復(fù)正常，每日攝入量約1500ml，體重較入院時(shí)增加1kg。復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白均恢復(fù)正常，皮膚分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性。遵醫(yī)囑停用頭孢呋辛鈉抗感染治療，地塞米松劑量調(diào)整為4mg口服，每日一次。向患者及家屬詳細(xì)講解口服糖皮質(zhì)激素的用藥注意事項(xiàng)，告知其不可自行停藥或減量。5月20日，患者全身皮膚創(chuàng)面基本愈合，精神狀態(tài)良好，食欲、睡眠正常。復(fù)查白蛋白36.8g/L，達(dá)到正常水平?；颊呒凹覍僖颜莆仗彀挴徏膊≈R(shí)、皮膚護(hù)理方法及用藥注意事項(xiàng)。（三）入院后期護(hù)理（5月21日-5月25日）5月21日-5月24日，患者病情穩(wěn)定，無(wú)新的皮膚病變出現(xiàn)，皮膚色素沉著逐漸減輕。繼續(xù)口服地塞米松4mg，每日一次，無(wú)藥物不良反應(yīng)發(fā)生。指導(dǎo)患者逐漸增加活動(dòng)量，如在病房?jī)?nèi)散步等。鼓勵(lì)患者保持樂(lè)觀心態(tài)，注意皮膚清潔衛(wèi)生，避免接觸刺激性物質(zhì)。5月25日，患者各項(xiàng)指標(biāo)均正常，病情穩(wěn)定，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。出院前再次向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)出院后的注意事項(xiàng)，包括遵醫(yī)囑服藥、定期復(fù)查、皮膚護(hù)理、飲食調(diào)理等。告知患者出院后1周、2周、1個(gè)月分別來(lái)院復(fù)查，如有皮膚出現(xiàn)水皰、發(fā)熱等不適癥狀，及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.創(chuàng)面護(hù)理措施得當(dāng)：采用生理鹽水清潔創(chuàng)面、3%硼酸溶液濕敷、莫匹羅星軟膏外涂相結(jié)合的方法，有效控制了創(chuàng)面感染，促進(jìn)了創(chuàng)面愈合。對(duì)于水皰的處理，根據(jù)水皰大小采取不同的措施，保留皰壁保護(hù)創(chuàng)面，減少了感染機(jī)會(huì)。2.營(yíng)養(yǎng)支持及時(shí)有效：根據(jù)患者病情及營(yíng)養(yǎng)狀況，制定了個(gè)性化的飲食計(jì)劃，從流質(zhì)飲食逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食、普通飲食，并及時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，保證了患者機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求，促進(jìn)了患者康復(fù)。3.心理護(hù)理到位：針對(duì)患者的焦慮情緒，采取了心理溝通、情感支持、放松訓(xùn)練等多種心理護(hù)理措施，幫助患者緩解了焦慮情緒，增強(qiáng)了治療信心，積極配合治療與護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.早期疼痛評(píng)估不夠細(xì)致：在患者入院初期，雖然進(jìn)行了疼痛評(píng)估，但