胃腸減壓禁忌癥的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，58歲，因“反復(fù)黑便3天，嘔血1次”于2025年6月15日急診入院。患者既往有“肝硬化失代償期”病史5年，長期口服“螺內(nèi)酯、呋塞米”治療，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。入院時神志清楚，精神萎靡，急性病容，強(qiáng)迫半臥位。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)解黑便，呈柏油樣，每日2-3次，每次量約100-150g，未予重視。今日凌晨4時許出現(xiàn)嘔血，為暗紅色血液，混有胃內(nèi)容物，量約500ml，伴頭暈、乏力、心慌、出冷汗，家屬急送我院急診。急診查血常規(guī)：血紅蛋白72g/L，紅細(xì)胞2.8×1012/L，血小板55×10?/L；凝血功能：PT18.5秒，APTT42秒，INR1.6；肝功能：總膽紅素45μmol/L，直接膽紅素22μmol/L，白蛋白28g/L，ALT85U/L，AST110U/L。急診以“食管靜脈曲張破裂出血、肝硬化失代償期”收入我科。（三）體格檢查T37.2℃，P112次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，SpO?95%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。身高170-，體重55kg，BMI19.0kg/m2。全身皮膚黏膜蒼白，鞏膜輕度黃染，未見肝掌、蜘蛛痣。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腹壁靜脈輕度曲張，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下3-，質(zhì)中，移動性濁音陽性，腸鳴音4次/分。雙下肢輕度凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：入院后復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白68g/L，紅細(xì)胞2.6×1012/L，白細(xì)胞3.2×10?/L，血小板50×10?/L；血生化：血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖5.8mmol/L，尿素氮9.5mmol/L，肌酐88μmol/L；肝功能同急診結(jié)果；凝血功能：PT19.2秒，APTT45秒，INR1.7；血氣分析：pH7.35，PaO?85mmHg，PaCO?35mmHg，BE-3mmol/L。2.影像學(xué)檢查：腹部B超示：肝硬化，脾大（肋間厚5.5-，長徑16-），腹腔積液（最深徑6.0-），門靜脈主干內(nèi)徑1.4-。胃鏡檢查示：食管中下段見多條曲張靜脈，呈串珠樣，部分表面發(fā)紅，距門齒30-處見一活動性出血點，胃底未見曲張靜脈，胃黏膜充血水腫，十二指腸球部及降部未見異常。3.其他檢查：心電圖示竇性心動過速，大致正常心電圖。（五）病情評估與禁忌癥判斷患者目前診斷明確為食管靜脈曲張破裂出血、肝硬化失代償期、脾功能亢進(jìn)、腹腔積液、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）。胃腸減壓術(shù)是臨床常用的護(hù)理操作，但該患者存在明確的胃腸減壓禁忌癥——食管靜脈曲張。因食管靜脈曲張時，曲張的靜脈壁薄，壓力高，胃腸減壓管的插入可能會損傷曲張的靜脈，導(dǎo)致再次出血或加重出血，危及患者生命。因此，嚴(yán)禁對該患者實施胃腸減壓操作，護(hù)理過程中需采取替代措施緩解胃腸道癥狀，同時重點預(yù)防出血加重及相關(guān)并發(fā)癥。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體液不足與食管靜脈曲張破裂出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)。2.有窒息的風(fēng)險與嘔血時血液及胃內(nèi)容物誤吸有關(guān)。3.焦慮與擔(dān)心病情預(yù)后、出血風(fēng)險有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的風(fēng)險與腹腔積液、營養(yǎng)不良、長期臥床有關(guān)。5.電解質(zhì)紊亂與出血、禁食、使用利尿劑有關(guān)。6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期肝病消耗、禁食、出血有關(guān)。7.有感染的風(fēng)險與機(jī)體抵抗力下降、侵入性操作有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者出血停止，生命體征穩(wěn)定，血容量恢復(fù)，血紅蛋白水平逐漸上升至80g/L以上。2.患者未發(fā)生窒息，呼吸道通暢，SpO?維持在95%以上。3.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療護(hù)理。4.患者皮膚完整，無壓瘡及皮膚破損發(fā)生。5.患者電解質(zhì)紊亂得到糾正，血鉀、血鈉恢復(fù)至正常范圍。6.患者營養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白水平逐漸上升，體重穩(wěn)定或略有增加。7.患者未發(fā)生感染，體溫正常，血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)在正常范圍。（三）護(hù)理措施計劃1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：密切監(jiān)測患者意識、瞳孔、生命體征（T、P、R、BP），每15-30分鐘測量1次，直至生命體征穩(wěn)定后改為每1-2小時測量1次。觀察嘔吐物及糞便的顏色、性質(zhì)、量，準(zhǔn)確記錄出入量，觀察皮膚黏膜色澤、彈性，判斷出血是否停止及血容量恢復(fù)情況。2.液體復(fù)蘇與止血護(hù)理：立即建立兩條以上靜脈通路，遵醫(yī)囑快速輸注晶體液（生理鹽水、平衡液）、膠體液（羥乙基淀粉）及血液制品（紅細(xì)胞懸液、血漿），糾正休克。遵醫(yī)囑使用止血藥物（生長抑素、奧曲肽），持續(xù)泵入，嚴(yán)格控制泵速。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理。3.預(yù)防窒息護(hù)理：患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，或取半臥位，防止嘔吐物誤吸。準(zhǔn)備好吸引器、氣管插管等急救物品，一旦發(fā)生嘔血，立即協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，及時清除口腔及鼻腔內(nèi)的血液和胃內(nèi)容物，保持呼吸道通暢。4.心理護(hù)理：主動與患者及家屬溝通，耐心解釋病情及治療護(hù)理方案，告知患者目前的治療措施及效果，緩解患者的焦慮情緒。鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。5.皮膚護(hù)理：保持床單位整潔、干燥、平整，定時翻身，每2小時翻身1次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作。對受壓部位（骶尾部、肩胛部、足跟部）進(jìn)行按摩，促進(jìn)*局部血液循環(huán)。使用氣墊床，減輕*局部壓力。觀察皮膚情況，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損及時處理。6.電解質(zhì)紊亂糾正護(hù)理：遵醫(yī)囑定期復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)檢查結(jié)果及時補(bǔ)充鉀、鈉等電解質(zhì)。靜脈補(bǔ)鉀時嚴(yán)格控制濃度（不超過0.3%）和速度（每小時不超過20mmol/L），觀察患者有無乏力、腹脹、心律失常等低鉀血癥表現(xiàn)。鼓勵患者進(jìn)食含鉀豐富的食物（如香蕉、橙子等），待病情允許后逐漸增加攝入量。7.營養(yǎng)支持護(hù)理：出血停止后，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，從流質(zhì)飲食開始（如米湯、藕粉等），逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，避免進(jìn)食粗糙、堅硬、辛辣刺激性食物。必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持（如復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑等），補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)，改善營養(yǎng)狀況。8.感染預(yù)防護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2-3次，保持口腔清潔。觀察患者體溫變化，定期復(fù)查血常規(guī)，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。保持室內(nèi)空氣流通，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘。限制探視人員，減少交叉感染的機(jī)會。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期（6月15日-6月17日）患者于6月15日08:00入院，入院時神志清楚，精神萎靡，BP95/60mmHg，P112次/分，R22次/分，Hb68g/L。立即建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于泵入止血藥物。遵醫(yī)囑給予生理鹽水500ml快速靜滴，羥乙基淀粉500ml靜滴，同時泵入生長抑素6mg加入生理鹽水50ml中，以25μg/h的速度持續(xù)泵入。09:00患者再次嘔血約300ml，為暗紅色血液，立即協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，用吸引器清除口腔內(nèi)血液，測BP85/55mmHg，P120次/分，遵醫(yī)囑加快補(bǔ)液速度，輸注紅細(xì)胞懸液2U。10:30患者生命體征稍穩(wěn)定，BP90/60mmHg，P105次/分，送胃鏡室行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)。術(shù)后返回病房，患者安返，BP95/65mmHg，P100次/分，遵醫(yī)囑繼續(xù)泵入生長抑素，禁食水，胃腸減壓禁忌，故未放置胃管。術(shù)后每30分鐘監(jiān)測生命體征1次，觀察有無嘔血、黑便情況。6月16日08:00，患者未再嘔血，解黑便1次，量約50g，BP100/70mmHg，P90次/分，Hb75g/L。遵醫(yī)囑復(fù)查電解質(zhì)：血鉀3.1mmol/L，血鈉129mmol/L，給予氯化鉀注射液1.5g加入生理鹽水500ml中靜滴，速度40滴/分。協(xié)助患者翻身，每2小時1次，骶尾部皮膚完整，無發(fā)紅?？谇蛔o(hù)理2次，口腔黏膜清潔濕潤?；颊呷杂薪箲]情緒，主訴擔(dān)心再次出血，護(hù)士耐心解釋目前出血已停止，治療效果較好，鼓勵患者放松心情，積極配合治療。6月17日08:00，患者生命體征穩(wěn)定，BP105/75mmHg，P85次/分，Hb80g/L，未再解黑便。電解質(zhì)復(fù)查：血鉀3.4mmol/L，血鈉132mmol/L。遵醫(yī)囑停止泵入生長抑素，改為口服奧曲肽0.1mg，每8小時1次。開始給予流質(zhì)飲食，米湯50ml，每2小時1次，觀察患者有無腹脹、腹痛等不適?；颊哌M(jìn)食后無明顯不適，焦慮情緒有所緩解。（二）病情穩(wěn)定期（6月18日-6月22日）6月18日，患者流質(zhì)飲食耐受良好，改為每3小時1次，每次100ml。遵醫(yī)囑復(fù)查肝功能：總膽紅素38μmol/L，直接膽紅素18μmol/L，白蛋白30g/L，ALT75U/L，AST95U/L。繼續(xù)給予保肝藥物治療（還原型谷胱甘肽1.2g加入生理鹽水250ml靜滴，每日1次）。皮膚護(hù)理方面，患者腹腔積液較前減少，雙下肢水腫減輕，繼續(xù)使用氣墊床，定時翻身，皮膚完整。6月20日，患者飲食過渡到半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹等，進(jìn)食后無不適。電解質(zhì)復(fù)查：血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，電解質(zhì)紊亂已糾正。遵醫(yī)囑減少利尿劑用量（螺內(nèi)酯40mg口服，每日1次，呋塞米20mg口服，每日1次）?；颊呔駹顟B(tài)明顯好轉(zhuǎn)，能主動與護(hù)士交流，訴說對疾病的認(rèn)識及康復(fù)的信心。6月22日，患者半流質(zhì)飲食耐受良好，開始嘗試軟食，如軟面條、魚肉等。復(fù)查血常規(guī)：Hb85g/L，白細(xì)胞3.5×10?/L，血小板55×10?/L；腹部B超示腹腔積液最深徑4.0-，較前減少。繼續(xù)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，鼓勵患者少量多餐，進(jìn)食高熱量、高蛋白、易消化的食物。（三）康復(fù)期（6月23日-6月28日）6月23日，患者軟食進(jìn)食良好，無腹脹、腹痛、嘔血、黑便等情況。遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能全力）500ml口服，分2次服用，補(bǔ)充營養(yǎng)。護(hù)士對患者及家屬進(jìn)行健康宣教，告知患者避免進(jìn)食粗糙、堅硬、辛辣刺激性食物，避免劇烈運動，保持情緒穩(wěn)定，定期復(fù)查肝功能、血常規(guī)、腹部B超等。6月25日，患者一般情況良好，生命體征穩(wěn)定，體重較入院時增加1kg。復(fù)查白蛋白32g/L，較前升高。腹腔積液進(jìn)一步減少，雙下肢水腫基本消退。患者及家屬對治療護(hù)理效果滿意，焦慮情緒完全緩解。6月28日，患者病情穩(wěn)定，無任何不適癥狀，遵醫(yī)囑出院。出院時給予出院指導(dǎo)，包括飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、休息與活動指導(dǎo)、復(fù)查指導(dǎo)等，告知患者如出現(xiàn)嘔血、黑便、腹痛、腹脹等不適，及時來院就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.及時識別胃腸減壓禁忌癥：患者入院時，護(hù)士通過詳細(xì)的病史詢問和病情評估，明確患者存在食管靜脈曲張，及時判斷為胃腸減壓禁忌癥，避免了因操作不當(dāng)導(dǎo)致的再次出血，為患者的治療爭取了時間。2.精準(zhǔn)的病情觀察與急救處理：在患者入院初期出血時，護(hù)士密切監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)確記錄出血量，及時建立靜脈通路，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行止血治療和胃鏡下套扎術(shù)，為患者的病情穩(wěn)定奠定了基礎(chǔ)。在患者嘔血時，及時采取頭偏向一側(cè)、清除口腔血液等措施，有效預(yù)防了窒息的發(fā)生。3.個性化的護(hù)理措施：針對患者的病情特點，制定了個性化的護(hù)理計劃，如在營養(yǎng)支持方面，根據(jù)患者的出血情況和耐受程度，逐步過渡飲食，從流質(zhì)到半流質(zhì)再到軟食，保證了患者的營養(yǎng)攝入，同時避免了飲食不當(dāng)對胃腸道的刺激。在皮膚護(hù)理方面，使用氣墊床、定時翻身、按摩受壓部位等措施，有效預(yù)防了壓瘡的發(fā)生。4.有效的心理護(hù)理：患者因擔(dān)心病情預(yù)后和出血風(fēng)險，存在明顯的焦慮情緒。護(hù)士通過主動溝通、耐心解釋、心理支持等方式，緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.營養(yǎng)評估不夠全面：在患者入院初期，由于重點關(guān)注出血情況和生命體征，對患者的營養(yǎng)狀況評估不夠全面，未能及時制定詳細(xì)的營養(yǎng)支持計劃。直到患者出血停止后，才開始逐步實施營養(yǎng)支持措施，導(dǎo)致患者在入院初期營養(yǎng)攝入不足，影響了身體的恢復(fù)。2.健康宣教的深度和廣度不足：在患者康復(fù)期，雖然進(jìn)行了健康宣教，但內(nèi)容不夠深入和全面，如對患者肝硬化的病因、發(fā)展過程、并發(fā)癥的預(yù)防等方面的講解不夠詳細(xì)，患者及家屬對疾病的認(rèn)識還存在一定的*局限性。此外，健康宣教的方式比較單一，主要以口頭講解為主，缺乏圖文資料等輔助手段，患者的接受程度和記憶效果不夠理想。3.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：在患者的治療護(hù)理過程中，雖然與醫(yī)生進(jìn)行了密切的配合，但與營養(yǎng)師、藥師等其他學(xué)科的協(xié)作不夠緊密。如在制定營養(yǎng)支持計劃時，沒有及時咨詢營養(yǎng)師的意見，導(dǎo)致營養(yǎng)支持方案的針對性和科學(xué)性有待提高；在用藥指導(dǎo)方面，沒有與藥師進(jìn)行充分的溝通，對藥物的不良反應(yīng)觀察和指導(dǎo)不夠全面。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)營養(yǎng)評估培訓(xùn)，提高護(hù)士的營養(yǎng)評估能力：定期組織護(hù)士參加營養(yǎng)評估相關(guān)的培訓(xùn)課程，學(xué)習(xí)營養(yǎng)評估的方法和工具，如主觀全面評定法（SGA）、微型營養(yǎng)評定法（MNA）等，使護(hù)士能夠在患者入院時及時、全面地評估患者的營養(yǎng)狀況，并根據(jù)評估結(jié)果制定個性化的營養(yǎng)支持計劃。同時，建立營養(yǎng)評估記錄制度，定期對患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行復(fù)查和評估，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方