蜈蚣咬傷上肢的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者李某，男，45歲，農(nóng)民，因“被蜈蚣咬傷右上肢2小時(shí)，*局部紅腫疼痛加劇伴頭暈乏力”于2025年8月15日14:30急診入院。患者既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史。入院時(shí)神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容。（二）病史采集患者于當(dāng)日12:30在自家農(nóng)田勞作時(shí)，右手前臂不慎被一條約10-長(zhǎng)、棕黑色蜈蚣咬傷，咬傷部位即刻出現(xiàn)針刺樣疼痛，隨即出現(xiàn)*局部紅腫，范圍約3-×4-，自行用清水沖洗后癥狀無(wú)緩解，紅腫逐漸擴(kuò)大至腕關(guān)節(jié)以上，疼痛加劇呈持續(xù)性脹痛，伴麻木感。13:50出現(xiàn)頭暈、乏力、惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)胸悶、氣促，無(wú)呼吸困難，家屬遂送至我院急診。急診予“地塞米松10mg靜脈推注、氯雷他定10mg口服”處理后，為進(jìn)一步治療收入我科。（三）體格檢查T(mén)37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%（自然空氣下）。神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。專(zhuān)科檢查：右前臂中下段掌側(cè)可見(jiàn)2個(gè)針尖大小牙痕，間距約0.5-，牙痕周?chē)つw紅腫明顯，范圍約8-×6-，邊界不清，皮溫升高，觸痛（+++），伴輕度腫脹，右手腕關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，右手五指感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)正常，末梢血運(yùn)良好，橈動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-08-1515:00）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.2%，淋巴細(xì)胞比例18.5%，單核細(xì)胞比例2.8%，嗜酸性粒細(xì)胞比例0.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.C反應(yīng)蛋白（2025-08-1515:10）：25mg/L（正常參考值0-10mg/L）。3.生化檢查（2025-08-1515:20）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L。4.凝血功能（2025-08-1515:30）：凝血酶原時(shí)間11.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.0g/L。5.心電圖（2025-08-1514:50）：竇性心律，心率92次/分，大致正常心電圖。6.右上肢X線片（2025-08-1515:40）：右前臂骨質(zhì)未見(jiàn)明顯異常，軟組織腫脹。（五）病情評(píng)估與護(hù)理問(wèn)題根據(jù)患者病史、體格檢查及輔助檢查，目前病情評(píng)估為：蜈蚣咬傷右上肢（中度），伴*局部炎癥反應(yīng)及輕度全身癥狀。護(hù)理問(wèn)題主要包括：1.急性疼痛：與蜈蚣毒液刺激*局部組織引起炎癥反應(yīng)有關(guān)，疼痛評(píng)分7分（NRS評(píng)分法）。2.皮膚完整性受損：與蜈蚣咬傷導(dǎo)致皮膚破損及*局部紅腫有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與皮膚破損、*局部炎癥反應(yīng)及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。4.焦慮：與疼痛劇烈、擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：與對(duì)蜈蚣咬傷的急救知識(shí)及后續(xù)護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效緩解，NRS評(píng)分降至3分以下。2.患者右上肢咬傷部位皮膚紅腫逐漸消退，皮膚完整性逐漸恢復(fù)，無(wú)繼發(fā)感染。3.患者全身癥狀（頭暈、乏力）消失，生命體征維持穩(wěn)定。4.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。5.患者及家屬掌握蜈蚣咬傷的急救知識(shí)及后續(xù)自我護(hù)理要點(diǎn)。（二）護(hù)理計(jì)劃1.疼痛管理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，配合物理降溫、*局部冷敷等措施，密切觀察疼痛變化。2.*局部護(hù)理：保持咬傷部位清潔，避免搔抓，給予*局部用藥，觀察紅腫消退情況及皮膚破損愈合情況。3.感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，遵醫(yī)囑使用抗生素，監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白變化。4.病情觀察：密切監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)、*局部癥狀及全身癥狀變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情加重跡象。5.心理護(hù)理：與患者及家屬溝通交流，給予心理支持，緩解焦慮情緒。6.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解蜈蚣咬傷的急救方法、治療措施及后續(xù)護(hù)理要點(diǎn)。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）急救護(hù)理與病情監(jiān)測(cè)患者入院后，立即安置于觀察室，給予臥床休息，抬高右上肢，高于心臟水平15-20-，以減輕*局部腫脹。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，維持有效循環(huán)血量。密切監(jiān)測(cè)生命體征，每30分鐘測(cè)量一次T、P、R、BP、SpO?，并記錄于護(hù)理單上。入院后1小時(shí)（15:30）患者體溫升至38.1℃，P95次/分，R21次/分，BP128/82mmHg，SpO?98%，無(wú)胸悶、氣促，頭暈、乏力癥狀較前略有緩解。遵醫(yī)囑予溫水擦浴物理降溫，30分鐘后復(fù)測(cè)體溫37.7℃。密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、精神狀況及全身癥狀變化，每小時(shí)評(píng)估一次。入院后2小時(shí)（16:30）患者頭暈、乏力癥狀明顯緩解，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)呼吸困難等不適。同時(shí)觀察右上肢咬傷部位紅腫范圍、皮溫、疼痛程度及末梢血運(yùn)情況，每2小時(shí)評(píng)估一次并記錄。入院時(shí)紅腫范圍8-×6-，16:30評(píng)估紅腫范圍縮小至7-×5-，皮溫較前略有下降，觸痛（++），疼痛評(píng)分降至5分。（二）疼痛管理干預(yù)1.藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，q12h，于入院后15:00首次給藥。給藥后密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，患者于16:30訴疼痛較前減輕，NRS評(píng)分5分，無(wú)胃腸道不適。2.*局部冷敷：入院后立即給予右前臂咬傷部位冷敷，用無(wú)菌紗布包裹冰袋，每次冷敷20分鐘，間隔1小時(shí)重復(fù)一次。冷敷過(guò)程中密切觀察*局部皮膚情況，防止凍傷。冷敷后患者訴疼痛有所緩解，皮膚溫度降低。3.疼痛評(píng)估：采用NRS評(píng)分法，每2小時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，并記錄于疼痛護(hù)理單上。根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整護(hù)理措施，若疼痛評(píng)分持續(xù)≥4分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，考慮調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。4.舒適護(hù)理：保持病室環(huán)境安靜、整潔，溫度適宜（22-24℃），光線柔和，減少外界刺激。指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免壓迫咬傷部位，必要時(shí)協(xié)助更換體位。（三）*局部皮膚護(hù)理1.傷口清潔：用生理鹽水徹底沖洗咬傷部位，去除殘留毒液及污物，沖洗時(shí)間不少于15分鐘。沖洗后用無(wú)菌棉簽擦干，避免用力擦拭損傷皮膚。2.*局部用藥：遵醫(yī)囑予碘伏消毒咬傷部位及周?chē)つw，范圍至紅腫邊緣外5-，每日消毒3次。消毒后予爐甘石洗劑外涂，緩解*局部瘙癢、紅腫癥狀，每日3次。涂藥時(shí)動(dòng)作輕柔，避免用力揉搓。3.皮膚觀察：密切觀察咬傷部位皮膚顏色、溫度、腫脹程度、有無(wú)水皰、滲液及壞死情況。入院后18:00觀察咬傷部位無(wú)水皰、滲液，皮膚顏色較前略淡，紅腫范圍6-×4.5-，皮溫進(jìn)一步下降。4.避免搔抓：告知患者及家屬避免搔抓咬傷部位，防止皮膚破損繼發(fā)感染。必要時(shí)為患者戴上手套，避免無(wú)意識(shí)搔抓。（四）感染預(yù)防護(hù)理1.體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量體溫一次，密切觀察體溫變化趨勢(shì)。入院后20:00患者體溫37.5℃，次日晨6:00體溫37.2℃，體溫逐漸恢復(fù)正常。2.抗生素應(yīng)用：遵醫(yī)囑予頭孢呋辛鈉1.5g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，q12h，于入院后16:00首次給藥。給藥前嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史，給藥過(guò)程中密切觀察有無(wú)皮疹、瘙癢等過(guò)敏反應(yīng)?；颊哂盟幤陂g無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑于入院后第2天（8月16日）復(fù)查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白。復(fù)查結(jié)果顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例72.5%，C反應(yīng)蛋白15mg/L，較入院時(shí)明顯下降，提示*局部炎癥反應(yīng)減輕，無(wú)明顯感染跡象。4.無(wú)菌操作：在進(jìn)行*局部消毒、換藥等操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，戴無(wú)菌手套，使用無(wú)菌器械及敷料，防止交叉感染。（五）心理護(hù)理干預(yù)1.溝通交流：患者入院時(shí)因疼痛劇烈及擔(dān)心病情，表現(xiàn)出明顯焦慮情緒，眉頭緊鎖，言語(yǔ)較少。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其主訴，向其解釋蜈蚣咬傷的病理生理過(guò)程、治療方案及預(yù)后情況，告知患者目前病情穩(wěn)定，經(jīng)過(guò)積極治療后預(yù)后良好，緩解其焦慮情緒。2.心理支持：鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予安慰與支持，告知患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持?；颊呒覍俦硎緯?huì)積極配合，多與患者溝通。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，用鼻緩慢吸氣，使腹部膨脹，然后用口緩慢呼氣，重復(fù)多次，每次5-10分鐘，每日2次。通過(guò)放松訓(xùn)練，患者情緒逐漸平穩(wěn)，能積極配合治療與護(hù)理。（六）健康指導(dǎo)1.急救知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解蜈蚣咬傷后的急救方法，包括立即遠(yuǎn)離蜈蚣、用肥皂水或清水沖洗傷口、*局部冷敷、及時(shí)就醫(yī)等。告知患者避免自行擠壓傷口，以免毒液擴(kuò)散。2.用藥指導(dǎo)：告知患者及家屬所用藥物的名稱(chēng)、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行增減藥量或停藥。如出現(xiàn)胃腸道不適、皮疹等不良反應(yīng)，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。3.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、富含維生素的食物，如新鮮蔬菜、水果、瘦肉、雞蛋等，避免辛辣、刺激性食物及海鮮、牛羊肉等易過(guò)敏食物。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進(jìn)毒液排泄。4.活動(dòng)指導(dǎo)：告知患者急性期（受傷后24-48小時(shí)內(nèi)）應(yīng)臥床休息，減少活動(dòng)，抬高患肢。病情穩(wěn)定后可適當(dāng)進(jìn)行患肢功能鍛煉，如握拳、屈伸腕關(guān)節(jié)等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止腫脹加重。5.出院后護(hù)理指導(dǎo)：告知患者出院后繼續(xù)保持咬傷部位清潔干燥，避免搔抓，按時(shí)涂藥。如出現(xiàn)*局部紅腫加劇、疼痛加重、發(fā)熱、水皰等情況，及時(shí)就醫(yī)。指導(dǎo)患者注意個(gè)x護(hù)，在農(nóng)田勞作或戶外活動(dòng)時(shí)穿長(zhǎng)袖衣物、戴手套，避免再次被蜈蚣咬傷。（七）病情變化與護(hù)理調(diào)整入院后第2天（8月16日），患者生命體征平穩(wěn)，T37.0℃，P85次/分，R19次/分，BP120/78mmHg。右上肢咬傷部位紅腫范圍縮小至5-×4-，皮溫正常，觸痛（+），疼痛評(píng)分降至2分。頭暈、乏力癥狀完全消失，精神狀態(tài)良好，食欲正常。遵醫(yī)囑停用布洛芬緩釋膠囊，繼續(xù)予頭孢呋辛鈉靜脈滴注，爐甘石洗劑外涂。入院后第3天（8月17日），復(fù)查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.3%，C反應(yīng)蛋白8mg/L，恢復(fù)正常。右上肢咬傷部位紅腫范圍進(jìn)一步縮小至3-×2-，無(wú)觸痛，皮膚顏色基本正常，無(wú)破損及感染跡象。遵醫(yī)囑停用頭孢呋辛鈉靜脈滴注，改為口服頭孢呋辛酯片0.25g，bid，繼續(xù)鞏固治療1天。入院后第4天（8月18日），患者右上肢咬傷部位紅腫完全消退，皮膚完整性恢復(fù)，無(wú)任何不適癥狀。生命體征平穩(wěn)，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常。遵醫(yī)囑予出院，出院時(shí)再次向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)出院后注意事項(xiàng)及復(fù)診時(shí)間。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.急救處理及時(shí)規(guī)范：患者入院后，立即給予抬高患肢、*局部冷敷、建立靜脈通路等急救措施，有效減輕了*局部腫脹和疼痛，為后續(xù)治療贏得了時(shí)間。2.疼痛管理個(gè)體化：采用藥物鎮(zhèn)痛與物理降溫、*局部冷敷相結(jié)合的方法，同時(shí)運(yùn)用NRS評(píng)分法動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛程度，根據(jù)評(píng)分調(diào)整護(hù)理措施，使患者疼痛得到有效緩解。3.病情觀察細(xì)致全面：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、*局部癥狀及全身癥狀變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，確?；颊卟∏榉€(wěn)定。4.心理護(hù)理到位：針對(duì)患者的焦慮情緒，給予及時(shí)的溝通交流和心理支持，指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的配合度。5.健康指導(dǎo)全面系統(tǒng)：從急救知識(shí)、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)指導(dǎo)到出院后護(hù)理指導(dǎo)，內(nèi)容全面系統(tǒng)，使患者及家屬掌握了蜈蚣咬傷的相關(guān)護(hù)理知識(shí)，提高了自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理不足1.疼痛評(píng)估工具單一：僅采用NRS評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度，未結(jié)合面部表情、肢體語(yǔ)言等綜合評(píng)估，可能存在對(duì)患者疼痛感受評(píng)估不夠全面的情況。2.*局部護(hù)理措施有待優(yōu)化：在*局部冷敷過(guò)程中，冰袋與皮膚接觸時(shí)間及間隔時(shí)間雖按常規(guī)執(zhí)行，但未根據(jù)患者*局部皮膚溫度及耐受程度進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，可能影響冷敷效果。3.健康指導(dǎo)方式不夠多樣化：主要采用口頭講解的方式進(jìn)行健康指導(dǎo)，患者及家屬可能存在記憶不牢固的情況，未結(jié)合圖文資料或視頻等方式進(jìn)行輔助指導(dǎo)。4.多學(xué)科協(xié)作不足：在患者治療過(guò)程中，主要由護(hù)士和醫(yī)生進(jìn)行護(hù)理和治療，未及時(shí)與藥師、營(yíng)養(yǎng)師等進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作，在用藥指導(dǎo)和飲食指導(dǎo)方面可能存在不夠?qū)I(yè)的地方。（三）改進(jìn)措施1.豐富疼痛評(píng)估工具：采用NRS評(píng)分法結(jié)合Wong-Baker面部表情疼痛評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)估，綜合患者的主觀感受和客觀表現(xiàn)，更全面、準(zhǔn)確地評(píng)估患者疼痛程度，為疼痛管理提供更可靠的依據(jù)。2.優(yōu)化*局部護(hù)理措施：在*局部冷敷時(shí)，根據(jù)患者*局部皮膚溫度、腫脹程度及耐受程度調(diào)整冰袋接觸時(shí)間和間隔時(shí)間，一般每次冷敷15-20分鐘，間隔30-60分鐘，同時(shí)密切觀察*局部皮膚情況，防止凍傷，提高冷敷效果。3.多樣化健康指導(dǎo)方式：制作蜈蚣咬傷護(hù)理健康宣教手冊(cè)，包含圖文資料和急救流程圖，發(fā)放給患者及家屬。同時(shí)利用科室多媒體設(shè)備播放蜈蚣咬傷急救及護(hù)理視頻，增強(qiáng)健康指導(dǎo)的直觀性和易懂性，提高患者及家屬的記憶效果。4.加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作：建立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，包括醫(yī)生、護(hù)士、藥師、營(yíng)養(yǎng)師等。在患者入院后，及時(shí)組織多學(xué)科