基礎(chǔ)護(hù)理操作流程培訓(xùn)教材基礎(chǔ)護(hù)理操作是臨床護(hù)理工作的核心基石，其規(guī)范性、精準(zhǔn)度直接關(guān)系患者治療安全、康復(fù)質(zhì)量與護(hù)理服務(wù)品質(zhì)。本教材聚焦臨床常見基礎(chǔ)護(hù)理操作，從操作目的、評估要點(diǎn)、用物準(zhǔn)備、流程實(shí)施、注意事項(xiàng)到效果評價(jià)，系統(tǒng)梳理實(shí)用操作指引，助力護(hù)理人員夯實(shí)專業(yè)技能，保障護(hù)理質(zhì)量。第一章生命體征測量技術(shù)一、操作目的動態(tài)評估患者體溫、脈搏、呼吸、血壓的生理狀態(tài)，為病情觀察、治療決策提供客觀依據(jù)。二、評估要點(diǎn)1.患者狀態(tài)：了解病情（如發(fā)熱、休克、心律失常）、意識水平（清醒/嗜睡/昏迷）及配合度（能否遵指導(dǎo)擺體位）。2.測量部位：體溫測量部位（腋窩/口腔/直腸）的皮膚完整性（有無破損、出汗）；脈搏測量部位（橈動脈/頸動脈）的搏動清晰度；血壓測量部位（上肢/下肢）的肢體功能（有無偏癱、水腫）。3.干擾因素：評估患者是否存在運(yùn)動、進(jìn)食、情緒激動等干擾，必要時(shí)休息30分鐘后再測量。三、用物準(zhǔn)備水銀體溫計(jì)/電子體溫計(jì)/紅外體溫計(jì)、脈搏觸診工具（或電子監(jiān)測儀）、水銀血壓計(jì)（含聽診器）/電子血壓計(jì)、記錄本、筆、75%乙醇（水銀體溫計(jì)消毒用）。四、操作流程（一）體溫測量水銀體溫計(jì)：檢查無破損后，甩至35℃以下；擦干腋窩汗液（口腔測量需禁食水30分鐘，直腸測量需潤滑前端），將體溫計(jì)放置測量部位（腋窩：屈臂夾緊，10分鐘后取出；口腔：閉口含住，3分鐘后取出；直腸：插入肛門3-4cm，3分鐘后取出）；擦凈體溫計(jì)，視線與水銀柱平齊讀數(shù)，消毒備用。電子體溫計(jì)：按說明書操作，探頭置于測量部位（額頭/耳道/腋窩），待數(shù)值穩(wěn)定后記錄。紅外體溫計(jì)：對準(zhǔn)測量部位（額頭/耳道），按壓測量鍵，1-2秒后讀取數(shù)值（注意環(huán)境溫度、皮膚污垢對結(jié)果的影響）。（二）脈搏測量患者取舒適體位，手臂自然放松；操作者用食指、中指、無名指指腹觸診橈動脈（或頸動脈、股動脈），計(jì)數(shù)30秒（節(jié)律異常時(shí)計(jì)數(shù)1分鐘），同時(shí)觀察脈搏的節(jié)律（規(guī)整/不規(guī)整）、強(qiáng)弱（洪脈/細(xì)脈）、波形（水沖脈/交替脈），記錄結(jié)果。（三）呼吸測量觀察患者胸部/腹部起伏（成人以胸廓運(yùn)動為主，兒童、嬰幼兒以腹部運(yùn)動為主），計(jì)數(shù)30秒（呼吸異常時(shí)計(jì)數(shù)1分鐘）；注意呼吸的節(jié)律（潮式/間停/抑制性）、深度（深大/淺快）、氣味（酮味/氨味），避免患者察覺（防止刻意控制呼吸），記錄結(jié)果。（四）血壓測量水銀血壓計(jì)：患者取坐位（上肢與心臟平齊）或臥位，袖帶平整纏于上臂（下緣距肘窩2-3cm，松緊以能插入一指為宜）；聽診器置于肱動脈搏動處（不可壓在袖帶下）；充氣至肱動脈搏動消失后，再升高20-30mmHg；緩慢放氣（速度2-4mmHg/秒），第一聲搏動音為收縮壓，搏動音消失時(shí)為舒張壓（兒童、妊娠婦女以搏動音變?nèi)鯙槭鎻垑海?；放氣完畢，整理袖帶、聽診器，將水銀柱甩至0刻度以下。電子血壓計(jì)：患者體位同前，袖帶固定后按“開始”鍵，待數(shù)值穩(wěn)定后記錄（注意定期校準(zhǔn)設(shè)備）。五、注意事項(xiàng)1.體溫測量：水銀體溫計(jì)使用前需檢查是否破損，測量后用75%乙醇消毒；嬰幼兒、精神障礙者需專人守護(hù)，防止體溫計(jì)咬碎、墜地；直腸測量禁用于腹瀉、直腸手術(shù)患者。2.脈搏測量：勿用拇指診脈（拇指小動脈搏動易干擾結(jié)果）；脈搏短絀者（心率≠脈率），需兩人同時(shí)測量（一人聽心率，一人測脈率，計(jì)數(shù)1分鐘）。3.呼吸測量：呼吸微弱者，可用少許棉絲置于鼻孔前，觀察棉絲飄動次數(shù)；呼吸困難者，同時(shí)觀察呼吸形態(tài)、輔助呼吸肌參與情況。4.血壓測量：袖帶過緊（數(shù)值偏低）、過松（數(shù)值偏高）；肢體偏癱者，測量健側(cè)肢體；測量前30分鐘避免吸煙、喝咖啡、劇烈運(yùn)動。六、效果評價(jià)1.測量數(shù)值準(zhǔn)確（與患者病情、既往記錄相符），操作流程規(guī)范（消毒、體位、讀數(shù)方法正確）。2.患者無不適（如體溫計(jì)損傷、血壓測量時(shí)肢體壓迫感等），掌握自我監(jiān)測要點(diǎn)（如居家測量血壓的注意事項(xiàng)）。第二章靜脈輸液技術(shù)一、操作目的通過靜脈通路補(bǔ)充水分、電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)，或輸入藥物（如抗生素、化療藥），糾正病理狀態(tài)，維持機(jī)體生理平衡。二、評估要點(diǎn)1.患者情況：病情（如脫水、休克、感染）、過敏史（藥物、乳膠等）、靜脈條件（彈性、充盈度、有無瘢痕/硬結(jié)）、肢體活動度（能否配合穿刺、固定）。2.藥物特性：藥物濃度、滲透壓（高滲/等滲/低滲）、刺激性（如甘露醇、化療藥）、配伍禁忌（與其他藥物混合是否渾濁、沉淀）。3.心理狀態(tài)：患者對輸液的認(rèn)知（如恐懼穿刺、擔(dān)心藥物副作用）、合作意愿（能否配合擺體位、調(diào)節(jié)滴速）。三、用物準(zhǔn)備治療盤、一次性輸液器（帶針頭）、藥物（按醫(yī)囑備齊）、碘伏、棉簽、止血帶、膠布、瓶貼、砂輪（安瓿劑用）、小墊枕（必要時(shí)）、彎盤、手消毒劑。四、操作流程（一）核對與配藥1.三查七對：操作前查（藥物質(zhì)量、有效期、輸液器包裝）；對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間。2.配藥：消毒安瓿（砂輪劃痕后，碘伏消毒頸部）或輸液瓶瓶蓋，抽吸藥液（安瓿劑：折斷安瓿后，用注射器抽吸；瓶裝藥：消毒后插入輸液器針頭，抽吸或直接加入）；將藥液加入輸液瓶，再次核對后，掛于輸液架。（二）排氣與穿刺1.排氣：打開輸液器開關(guān)，使液體充滿滴管及輸液管（液面達(dá)滴管1/2-2/3處），排盡管內(nèi)氣泡（輕彈輸液管，使氣泡升至滴管），關(guān)閉開關(guān)。2.患者準(zhǔn)備：解釋操作目的，協(xié)助取舒適體位（上肢伸直，墊小枕）；選擇靜脈（由遠(yuǎn)心端向近心端，避開關(guān)節(jié)、瘢痕），扎止血帶（距穿刺點(diǎn)上方6-8cm，松緊適宜），碘伏消毒皮膚（直徑＞5cm，待干）。3.穿刺：再次排氣，左手繃緊皮膚，右手持針（針尖斜面向上，與皮膚呈15-30°角），快速刺入皮膚，見回血后，沿血管走向再進(jìn)針少許（0.2-0.3cm）；松止血帶、調(diào)節(jié)器，囑患者松拳，觀察液體滴入是否通暢、局部有無腫脹。（三）固定與調(diào)節(jié)1.固定：用膠布固定針頭（“一”型或“U”型），必要時(shí)貼輸液貼，注明穿刺時(shí)間。2.調(diào)節(jié)滴速：根據(jù)病情、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)（成人40-60滴/分，兒童20-40滴/分；高滲液、升壓藥、脫水劑宜慢，利尿劑、補(bǔ)液宜快），告知患者勿自行調(diào)節(jié)。（四）巡視與拔針1.巡視：每30-60分鐘觀察滴速、局部皮膚（有無紅腫、滲出）、患者反應(yīng)（有無寒戰(zhàn)、皮疹、心悸），及時(shí)處理問題（如針頭堵塞、外滲、過敏）。2.拔針：輸液完畢，輕揭膠布，用無菌棉球按壓穿刺點(diǎn)上方0.5-1cm處，快速拔針（沿血管走向），囑患者按壓3-5分鐘（凝血功能差者延長），整理床單位，記錄輸液時(shí)間、藥物、患者反應(yīng)。五、注意事項(xiàng)1.無菌操作：配藥、穿刺、巡視過程中嚴(yán)格遵循無菌原則，防止導(dǎo)管相關(guān)性感染；輸液器、針頭一次性使用，啟封后24小時(shí)內(nèi)未使用需更換。2.血管保護(hù)：長期輸液者，合理規(guī)劃靜脈（從遠(yuǎn)心端、細(xì)血管開始），避免同一部位反復(fù)穿刺；輸注刺激性藥物（如化療藥）時(shí)，先確認(rèn)針頭在血管內(nèi)，再調(diào)節(jié)滴速。3.特殊藥物：甘露醇、脂肪乳等藥物，需確認(rèn)無結(jié)晶、無分層后使用；氨茶堿、硝普鈉等需避光的藥物，使用避光輸液器或包裹輸液瓶。4.應(yīng)急處理：出現(xiàn)輸液反應(yīng)（發(fā)熱、過敏、空氣栓塞）時(shí)，立即停止輸液，更換輸液器、藥物，對癥處理（如吸氧、抗過敏、左側(cè)臥位頭低足高），保留余液送檢。六、效果評價(jià)1.穿刺一次成功（或首次穿刺失敗后及時(shí)調(diào)整，最終成功），滴速調(diào)節(jié)準(zhǔn)確，輸液過程無并發(fā)癥（如外滲、感染、過敏）。2.患者對輸液知識的認(rèn)知提升（如知曉滴速調(diào)節(jié)的重要性、自我觀察要點(diǎn)），治療需求得到滿足（如脫水糾正、感染控制）。第三章導(dǎo)尿術(shù)（以女性為例）一、操作目的解除尿潴留、留取尿標(biāo)本、術(shù)前膀胱準(zhǔn)備、膀胱沖洗/灌注治療。二、評估要點(diǎn)1.患者狀態(tài)：病情（如前列腺增生、神經(jīng)源性膀胱）、意識（清醒/昏迷）、合作度（能否配合擺體位）。2.局部情況：會陰部皮膚、黏膜完整性（有無破損、炎癥）；膀胱充盈度（恥骨上區(qū)是否膨隆、叩診濁音）。3.心理狀態(tài)：患者對導(dǎo)尿的認(rèn)知（如隱私顧慮、恐懼尿道損傷）、家屬支持度（能否協(xié)助解釋、固定）。三、用物準(zhǔn)備導(dǎo)尿包（含導(dǎo)尿管、治療碗、鑷子、紗布、棉球、洞巾）、碘伏、液狀石蠟、彎盤、橡膠單、治療巾、便盆、手套、標(biāo)本瓶（必要時(shí)）。四、操作流程（一）環(huán)境與患者準(zhǔn)備關(guān)門窗、拉床簾，保護(hù)隱私；調(diào)節(jié)室溫至24-26℃；協(xié)助患者仰臥，屈膝外展，臀下墊橡膠單、治療巾，便盆放床旁。（二）消毒與導(dǎo)尿1.初次消毒：戴手套，用碘伏棉球從陰阜→大陰唇→小陰唇→尿道口（由上至下、由外向內(nèi)）消毒外陰，每個(gè)棉球用一次，污棉球放彎盤。2.再次消毒：戴無菌手套，鋪洞巾，用碘伏棉球從尿道口→兩側(cè)小陰唇→尿道口→肛門（由內(nèi)向外、螺旋式）消毒（尿道口為中心，每個(gè)棉球限用一次）。3.插入導(dǎo)尿管：潤滑導(dǎo)尿管前端15-20cm，左手分開小陰唇固定，右手持鑷子夾導(dǎo)尿管，對準(zhǔn)尿道口輕輕插入4-6cm（見尿液流出后，再進(jìn)1-2cm），固定導(dǎo)尿管，引流尿液。（三）標(biāo)本留取與拔管1.留標(biāo)本：如需留取中段尿，用標(biāo)本瓶接取尿液（避免污染）。2.拔管：引流完畢，緩慢拔出導(dǎo)尿管，協(xié)助患者整理衣褲，清理用物，記錄尿量、性質(zhì)（顏色、透明度、有無絮狀物）。五、注意事項(xiàng)1.無菌操作：消毒順序“由外到內(nèi)→由內(nèi)到外”，避免污染；導(dǎo)尿包開啟后4小時(shí)內(nèi)使用，超過時(shí)間需更換。2.尿道保護(hù)：選擇合適型號導(dǎo)尿管（女性一般16-18號），動作輕柔，防止損傷尿道黏膜；尿道狹窄者，可用尿道擴(kuò)張器輔助。3.膀胱減壓：尿潴留患者第一次放尿不超過1000ml，防止膀胱內(nèi)壓驟降引起出血或虛脫。4.導(dǎo)管維護(hù)：導(dǎo)尿管妥善固定（防止脫出、打折），保持通暢（定期擠捏、沖洗）；觀察尿液顏色、量、性質(zhì)（如血性尿、渾濁尿需及時(shí)處理）。六、效果評價(jià)1.導(dǎo)尿一次成功，尿液引流通暢，無尿道損傷、感染（24小時(shí)內(nèi)無尿頻、尿急、尿痛）。2.患者舒適，掌握導(dǎo)尿后自我護(hù)理要點(diǎn)（如多飲水、保持會陰部清潔）。第四章口腔護(hù)理技術(shù)一、操作目的保持口腔清潔，預(yù)防感染、潰瘍；觀察口腔黏膜、舌苔變化，為病情判斷提供依據(jù)。二、評估要點(diǎn)1.口腔情況：黏膜完整性（有無潰瘍、出血、真菌感染）；牙齦狀態(tài)（有無紅腫、滲血）；舌苔厚度、顏色（厚白、黃膩、剝脫）；口腔氣味（腐臭、酮味、氨味）。2.患者狀態(tài)：病情（如昏迷、禁食、口腔手術(shù)）、意識（清醒/嗜睡/昏迷）、合作度（能否配合漱口、張口）；自理能力（能否自行清潔口腔）；有無活動義齒。三、用物準(zhǔn)備治療盤、治療碗（含棉球、鑷子）、彎盤、壓舌板、漱口液（生理鹽水/朵貝爾液/碳酸氫鈉液，按需選擇）、液狀石蠟、手電筒、開口器（昏迷患者用）。四、操作流程（一）患者準(zhǔn)備解釋操作目的，協(xié)助患者側(cè)臥/仰臥（頭偏向一側(cè)），頜下鋪治療巾，彎盤放口角旁。（二）清潔與觀察1.漱口：清醒患者用漱口液漱口（昏迷患者禁漱口，用棉球濕潤口腔）。2.觀察：用手電筒、壓舌板觀察口腔黏膜、牙齦、舌苔、氣味，記錄異常（如潰瘍、真菌感染、出血）。3.擦拭：用鑷子夾棉球（擰干，防止誤吸），按順序擦拭：左側(cè)牙齒外側(cè)面→右側(cè)牙齒外側(cè)面→左側(cè)頰部→右側(cè)頰部→上腭→舌面→舌下（每個(gè)棉球用一次，勿觸及咽部，防止惡心）。（三）特殊處理與整理1.特殊處理：潰瘍者涂藥（如錫類散、冰硼散）；口唇干裂涂液狀石蠟；義齒取下，清潔后浸泡（昏迷患者義齒取下，清醒患者協(xié)助清洗）。2.整理：協(xié)助患者漱口（清醒者），整理床單位，清理用物，記錄口腔情況。五、注意事項(xiàng)1.動作輕柔：防止損傷口腔黏膜（尤其是凝血功能差、放療患者）；棉球不可過濕，昏迷患者操作時(shí)棉球夾緊，防止遺落口腔。2.漱口液選擇：真菌感染用碳酸氫鈉液，厭氧菌感染用甲硝唑液，口臭用朵貝爾液，普通清潔用生理鹽水。3.頻率與時(shí)機(jī)：長期臥床、禁食、鼻飼患者每日2-3次口腔護(hù)理；餐后、嘔吐后及時(shí)清潔。六、效果評價(jià)1.口腔清潔（無食物殘?jiān)?、無異味），黏膜無損傷、感染（潰瘍愈合、真菌消失）。2.患者舒適（無惡心、疼痛），掌握口腔衛(wèi)生知識（如正確刷牙方法、義齒護(hù)理要點(diǎn)）。第五章鼻飼法一、操作目的為不能經(jīng)口進(jìn)食患者（如昏迷、口腔手術(shù)、吞咽障礙）提供營養(yǎng)、水分、藥物。二、評估要點(diǎn)1.患者狀態(tài)：病情（如腦卒中、食管癌）、意識（清醒/昏迷）、合作度（能否配合吞咽、擺體位）；鼻腔通暢度（有無息肉、炎癥、畸形）；食管、胃情況（有無梗阻、出血、胃潴留）。2.心理狀態(tài)：患者對鼻飼的認(rèn)知（如恐懼插管、擔(dān)心不適）、家屬支持度（能否協(xié)助解釋、固定）。三、用物準(zhǔn)備治療盤、鼻飼包（含胃管、鑷子、紗布、治療碗）、液狀石