2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案基礎(chǔ)政策解讀與醫(yī)保報(bào)銷范圍試題一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年國(guó)家醫(yī)保政策，下列哪類人員不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍？A.本轄區(qū)內(nèi)戶籍居民B.持有居住證的外地務(wù)工人員C.在校大學(xué)生D.已參加職工醫(yī)保的退休人員答案：D（已參加職工醫(yī)保的人員不得重復(fù)參加居民醫(yī)保）2.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入比例調(diào)整后，在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，單位繳納部分全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。某職工月工資為8000元，個(gè)人繳費(fèi)比例2%，其每月個(gè)人賬戶計(jì)入金額為？A.160元B.80元C.240元D.0元答案：A（個(gè)人賬戶僅計(jì)入個(gè)人繳費(fèi)部分，8000×2%=160元）3.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為75%。某患者住院費(fèi)用共12000元，其中政策范圍內(nèi)費(fèi)用10000元，需個(gè)人自付金額為？A.500+（10000-500）×25%=2875元B.（12000-500）×25%=2875元C.500+（12000-500）×25%=3125元D.（10000-500）×25%=2375元答案：A（起付線需全額自付，政策范圍內(nèi)費(fèi)用扣除起付線后按比例自付）4.關(guān)于醫(yī)保藥品目錄管理，2025年新增的“雙通道”藥品管理機(jī)制主要解決的問題是？A.藥品價(jià)格過高B.醫(yī)院藥品供應(yīng)不足C.參保人員購藥渠道單一D.醫(yī)?；鹬Ц秹毫Υ鸢福篊（“雙通道”指通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道供應(yīng)談判藥品，解決參保人員購藥難問題）5.異地就醫(yī)直接結(jié)算中，2025年執(zhí)行的“先備案、選定點(diǎn)、持碼卡就醫(yī)”流程中，備案有效期最短可設(shè)定為？A.1個(gè)月B.3個(gè)月C.6個(gè)月D.1年答案：A（2025年政策允許根據(jù)實(shí)際需求設(shè)定最短1個(gè)月的臨時(shí)備案有效期）6.下列哪項(xiàng)費(fèi)用不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍？A.符合診療規(guī)范的常規(guī)檢查費(fèi)B.國(guó)產(chǎn)心臟支架植入術(shù)費(fèi)用C.因交通事故導(dǎo)致的外傷治療費(fèi)（已明確第三方責(zé)任）D.惡性腫瘤放化療費(fèi)用答案：C（應(yīng)由第三方負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)保支付）7.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制中，普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額不得低于統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的？A.2%B.5%C.10%D.15%答案：B（國(guó)家規(guī)定門診統(tǒng)籌年度限額不低于職工年平均工資的5%）8.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員連續(xù)參保滿5年以上的，在計(jì)算大病保險(xiǎn)起付線時(shí)可享受的優(yōu)惠是？A.起付線降低10%B.起付線降低20%C.起付線降低30%D.起付線不變答案：B（連續(xù)參保滿5年起付線降低20%，鼓勵(lì)長(zhǎng)期參保）9.醫(yī)保電子憑證的提供依據(jù)是？A.身份證號(hào)B.醫(yī)?？ㄌ?hào)C.社會(huì)保障號(hào)碼D.手機(jī)號(hào)答案：C（醫(yī)保電子憑證以參保人社會(huì)保障號(hào)碼為唯一標(biāo)識(shí)提供）10.定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)納入醫(yī)保協(xié)議管理的必要條件不包括？A.具備24小時(shí)售藥服務(wù)能力B.配備至少1名執(zhí)業(yè)藥師C.安裝使用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)D.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積不小于80平方米答案：A（2025年取消24小時(shí)售藥服務(wù)等非必要條件）11.參保人員因突發(fā)疾病在異地急診就醫(yī)，未辦理備案手續(xù)，其報(bào)銷比例與備案人員相比？A.提高5%B.降低5%C.降低10%D.相同答案：B（未備案人員報(bào)銷比例降低5個(gè)百分點(diǎn)）12.下列中藥飲片不納入醫(yī)保支付范圍的是？A.國(guó)家藥典收載的中藥飲片B.各省增補(bǔ)目錄中的中藥飲片C.破壁飲片、精制飲片等加工成本高的飲片D.符合炮制規(guī)范的中藥飲片答案：C（加工成本過高的中藥飲片不納入支付范圍）13.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付的費(fèi)用是？A.配偶的健身卡費(fèi)用B.本人的近視矯正手術(shù)費(fèi)（非基本醫(yī)療項(xiàng)目）C.父母的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費(fèi)D.朋友的門診掛號(hào)費(fèi)答案：C（個(gè)人賬戶可用于直系親屬參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)）14.醫(yī)保基金監(jiān)督檢查中，“串換藥品”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)是？A.將醫(yī)保目錄外藥品換成目錄內(nèi)藥品記賬B.超出規(guī)定劑量開藥C.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目D.重復(fù)收取診療費(fèi)用答案：A（串換藥品指將目錄外藥品、診療項(xiàng)目等替換為目錄內(nèi)項(xiàng)目記賬）15.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，新增藥品的談判成功率目標(biāo)為？A.60%以上B.70%以上C.80%以上D.90%以上答案：C（2025年目標(biāo)為談判成功率不低于80%）二、判斷題（每題1分，共10分）1.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合，屬于自愿參保，不得強(qiáng)制繳費(fèi)。（）答案：√（居民醫(yī)保遵循自愿參保原則）2.參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)時(shí)，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額不可轉(zhuǎn)移，需一次性結(jié)清。（）答案：×（個(gè)人賬戶余額可隨參保關(guān)系轉(zhuǎn)移）3.醫(yī)保目錄中的“甲類藥品”全額納入報(bào)銷范圍，“乙類藥品”需先由個(gè)人自付一定比例后再按規(guī)定報(bào)銷。（）答案：√（甲類全額，乙類先自付部分）4.參保人員因自殺、自殘產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。（）答案：√（自殺自殘屬于個(gè)人故意行為，不在支付范圍）5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供超出其診療能力的醫(yī)療服務(wù)，產(chǎn)生的費(fèi)用可由醫(yī)?；鹬Ц?。（）答案：×（超出能力范圍應(yīng)轉(zhuǎn)診，擅自治療費(fèi)用不支付）6.2025年起，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的體檢費(fèi)用。（）答案：√（個(gè)人賬戶使用范圍擴(kuò)大至符合規(guī)定的體檢費(fèi)用）7.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，住院費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按照參保地的起付線、報(bào)銷比例和限額執(zhí)行。（）答案：×（執(zhí)行就醫(yī)地目錄，參保地政策）8.參保人員中斷繳納職工醫(yī)保費(fèi)3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷。（）答案：√（中斷3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳可追溯報(bào)銷）9.醫(yī)保電子憑證與實(shí)體醫(yī)?？ň哂型刃Я?，可替代使用。（）答案：√（電子憑證與實(shí)體卡并行使用）10.定點(diǎn)零售藥店為參保人員刷醫(yī)保卡購買保健品的行為，屬于欺詐騙保。（）答案：√（非醫(yī)療用品不得使用醫(yī)保支付）三、簡(jiǎn)答題（每題5分，共30分）1.簡(jiǎn)述2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的核心內(nèi)容。答案：核心包括三方面：一是建立普通門診統(tǒng)籌，覆蓋職工醫(yī)保參保人員，按比例報(bào)銷門診費(fèi)用；二是改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳費(fèi)全部計(jì)入，單位繳費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入；三是擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍，可支付配偶、父母、子女的醫(yī)療費(fèi)用及參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)。2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的主要區(qū)別有哪些？答案：主要區(qū)別：①參保對(duì)象不同，居民醫(yī)保覆蓋非就業(yè)群體，職工醫(yī)保覆蓋就業(yè)群體；②繳費(fèi)方式不同，居民醫(yī)保按年繳費(fèi)、政府補(bǔ)貼，職工醫(yī)保按月繳費(fèi)、單位與個(gè)人共擔(dān)；③待遇水平不同，職工醫(yī)保報(bào)銷比例、最高支付限額高于居民醫(yī)保；④個(gè)人賬戶設(shè)置不同，職工醫(yī)保有個(gè)人賬戶（部分地區(qū)居民醫(yī)保取消個(gè)人賬戶）；⑤繳費(fèi)年限要求不同，職工醫(yī)保需累計(jì)繳滿一定年限（如25年）可享受退休待遇，居民醫(yī)保需終身繳費(fèi)。3.簡(jiǎn)述醫(yī)保藥品目錄“動(dòng)態(tài)調(diào)整”機(jī)制的主要特點(diǎn)。答案：特點(diǎn)包括：①調(diào)整周期固定，原則上每年調(diào)整一次；②調(diào)入標(biāo)準(zhǔn)明確，重點(diǎn)考慮臨床價(jià)值高、需求迫切的新藥、罕見病用藥等；③調(diào)出機(jī)制嚴(yán)格，對(duì)療效不明確、存在安全隱患或費(fèi)用遠(yuǎn)超價(jià)值的藥品調(diào)出；④談判準(zhǔn)入結(jié)合，對(duì)價(jià)格較高的藥品通過談判降低支付標(biāo)準(zhǔn)后納入；⑤中西藥平等對(duì)待，兼顧中藥和西藥的合理配置。4.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算需滿足哪些條件？答案：需滿足：①已辦理異地就醫(yī)備案（包括跨省和省內(nèi)異地）；②選擇的就醫(yī)機(jī)構(gòu)為全國(guó)或省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；③持有效醫(yī)保憑證（實(shí)體卡或電子憑證）就醫(yī)；④就醫(yī)費(fèi)用屬于醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的費(fèi)用；⑤備案類型與就醫(yī)類型匹配（如住院備案不能用于門診）。5.簡(jiǎn)述醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾巍４鸢福褐饕ǎ孩賾?yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；②應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；③應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；④在境外就醫(yī)的；⑤體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；⑥打架斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自殘、戒毒、戒賭、戒網(wǎng)癮等引發(fā)的；⑦超出規(guī)定診療項(xiàng)目、藥品、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用；⑧醫(yī)保目錄外的費(fèi)用（另有規(guī)定的除外）。6.如何認(rèn)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“過度醫(yī)療”行為？答案：認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)包括：①無明確指征的檢查、治療；②重復(fù)檢查（如同一項(xiàng)目短時(shí)間內(nèi)多次重復(fù)）；③使用與病情不符的高價(jià)藥品或耗材；④超出規(guī)定劑量或療程的用藥；⑤分解住院（將應(yīng)一次住院完成的治療分多次住院）；⑥無指征的手術(shù)或介入治療；⑦違反臨床路徑管理規(guī)范的診療行為。四、案例分析題（每題8分，共30分）案例1：張某，男，65歲，退休職工，參加某市職工醫(yī)保。2025年7月因急性心肌梗死在上海某三甲醫(yī)院（異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院）住院治療，總費(fèi)用18萬元，其中：-政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用8萬元（含乙類藥品1萬元，乙類自付比例10%）-檢查治療費(fèi)5萬元（全部為甲類）-手術(shù)耗材4萬元（國(guó)產(chǎn)心臟支架，屬于醫(yī)保目錄內(nèi)，乙類耗材自付比例20%）-自費(fèi)藥品1萬元（目錄外）已知：張某所在統(tǒng)籌區(qū)職工醫(yī)保住院起付線為1200元，報(bào)銷比例為：起付線以上至10萬元部分90%，10萬元至25萬元部分95%；大病保險(xiǎn)起付線1.5萬元，支付比例60%（經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人自付超過起付線部分）。問題：計(jì)算張某本次住院需個(gè)人承擔(dān)的總費(fèi)用。答案：（1）基本醫(yī)保報(bào)銷計(jì)算：①政策范圍內(nèi)總費(fèi)用=8萬（藥品）+5萬（檢查）+4萬（耗材）=17萬②乙類自付金額=藥品乙類自付1萬×10%+耗材乙類自付4萬×20%=0.1+0.8=0.9萬③可報(bào)銷基數(shù)=政策范圍內(nèi)總費(fèi)用-乙類自付=17萬-0.9萬=16.1萬④起付線1200元需自付⑤分段報(bào)銷：-1200元至10萬元部分：10萬-0.12萬=9.88萬，報(bào)銷9.88萬×90%=8.892萬-10萬元至16.1萬部分：16.1萬-10萬=6.1萬，報(bào)銷6.1萬×95%=5.795萬⑥基本醫(yī)保報(bào)銷總額=8.892+5.795=14.687萬（2）個(gè)人自付基本醫(yī)保部分=政策范圍內(nèi)總費(fèi)用-基本醫(yī)保報(bào)銷+起付線+乙類自付+自費(fèi)藥品=17萬-14.687萬+0.12萬+0.9萬+1萬=4.333萬（3）大病保險(xiǎn)報(bào)銷：個(gè)人自付超過起付線部分=4.333萬-1.5萬=2.833萬大病保險(xiǎn)報(bào)銷=2.833萬×60%=1.6998萬（4）個(gè)人最終承擔(dān)費(fèi)用=4.333萬-1.6998萬=2.6332萬案例2：李某，女，30歲，靈活就業(yè)人員，2025年1月參加某市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（年度繳費(fèi)380元），2月因未及時(shí)續(xù)繳導(dǎo)致醫(yī)保中斷，5月補(bǔ)繳費(fèi)用并辦理參?；謴?fù)。6月因突發(fā)闌尾炎住院治療，發(fā)生政策范圍內(nèi)費(fèi)用1.2萬元。問題：李某本次住院費(fèi)用能否報(bào)銷？說明理由。答案：不能報(bào)銷。根據(jù)2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，中斷繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳的，設(shè)置3個(gè)月待遇等待期；中斷超過3個(gè)月補(bǔ)繳的，設(shè)置6個(gè)月等待期。李某1月參保，2月中斷，5月補(bǔ)繳（中斷3個(gè)月），6月住院仍處于等待期內(nèi)（補(bǔ)繳時(shí)間為5月，等待期至8月），因此等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。案例3：某定點(diǎn)藥店為吸引顧客，推出“刷醫(yī)?？ㄋ碗u蛋”活動(dòng)，鼓勵(lì)參保人員購買保健品、化妝品等非藥品，并將費(fèi)用記為“中藥飲片”或“中成藥”。問題：該藥店的行為屬于何種違規(guī)類型？醫(yī)保部門應(yīng)如何處理？答案：屬于欺詐騙保行為中的“串換藥品”和“虛構(gòu)費(fèi)用”。具體表現(xiàn)為將非醫(yī)保支付范圍的保健品、化妝品替換為醫(yī)保目錄內(nèi)的中藥飲片、中成藥記賬，并通過贈(zèng)送禮品誘導(dǎo)參保人員參與。醫(yī)保部門處理措施包括：①暫停醫(yī)保協(xié)議；②追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金；③處違規(guī)金額2-5倍罰款；④向社會(huì)公開曝光；⑤情節(jié)嚴(yán)重的，解除醫(yī)保協(xié)議并移送司法機(jī)關(guān)。案例4：王某，男，45歲，職工醫(yī)保參保人，2025年3月因交通事故受傷住院，經(jīng)交警部門認(rèn)定，對(duì)方負(fù)全責(zé)。王某住院期間產(chǎn)生政策范圍內(nèi)費(fèi)用5萬元，對(duì)方已支付3萬元，剩余2萬元未賠付。王某要求醫(yī)保基金支付剩余2萬元。問題：醫(yī)?；鹗欠駪?yīng)支付？說明理由。答案：不應(yīng)支付。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保