醫(yī)院醫(yī)護(hù)交接記錄制度范本一、制度目的為規(guī)范醫(yī)護(hù)工作交接流程，保障患者診療、護(hù)理工作的連續(xù)性與準(zhǔn)確性，減少因信息傳遞失誤引發(fā)的醫(yī)療安全隱患，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，結(jié)合醫(yī)院運(yùn)營實(shí)際，制定本制度。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室（含門急診、住院部）、醫(yī)技科室（檢驗(yàn)科、影像科等）及相關(guān)醫(yī)療崗位（醫(yī)生、護(hù)士、技師、藥師等），涵蓋日常交接班、患者轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院交接、特殊情況臨時(shí)交接（如突發(fā)公共衛(wèi)生事件、醫(yī)護(hù)人員緊急離崗等）。三、交接基本原則1.清晰準(zhǔn)確：交接內(nèi)容需明確具體，使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免模糊表述（如“病情穩(wěn)定”需補(bǔ)充生命體征、癥狀等客觀指標(biāo)）。2.完整全面：涵蓋患者診療、護(hù)理、安全管理等全維度信息，確保接班人員對(duì)患者情況“全知曉、無遺漏”。3.及時(shí)追溯：交接過程需及時(shí)完成，記錄需留存可追溯依據(jù)，遵循“誰交接、誰負(fù)責(zé)”原則，明確雙方責(zé)任。4.無縫銜接：確保診療計(jì)劃、護(hù)理措施、特殊醫(yī)囑（如毒麻藥品使用、危急值處理）等工作的連續(xù)性，避免因交接脫節(jié)影響患者安全。四、交接內(nèi)容分類及要求（一）患者基礎(chǔ)信息交接需明確患者身份（姓名、年齡、診斷、過敏史）、當(dāng)前病情核心要點(diǎn)（如生命體征波動(dòng)、主要癥狀變化、特殊檢查/檢驗(yàn)結(jié)果異常提示）。例如：“患者張三，65歲，急性心梗入院第2天，今晨心電圖示ST段回落1mm，肌鈣蛋白較昨日下降50%，仍訴胸悶，無胸痛加重?！保ǘ┰\療與護(hù)理工作交接1.診療操作交接：已完成的手術(shù)、介入、穿刺等操作名稱、時(shí)間、術(shù)中/術(shù)后特殊情況（如出血、引流液性質(zhì)）；待執(zhí)行的診療計(jì)劃（如次日手術(shù)、特殊檢查預(yù)約）。2.用藥交接：當(dāng)前用藥方案（藥名、劑量、頻次、途徑）、特殊藥物（如抗凝藥、化療藥）的使用注意事項(xiàng)、藥物不良反應(yīng)觀察要點(diǎn)。3.護(hù)理措施交接：管道管理（胃管、尿管、引流管的通暢性、固定情況）、傷口/造口護(hù)理（滲血、滲液、換藥時(shí)間）、特殊護(hù)理需求（如壓瘡預(yù)防體位、約束帶使用指征）。（三）特殊事項(xiàng)交接1.危急值與安全隱患：實(shí)驗(yàn)室/影像危急值的報(bào)告時(shí)間、處理措施；患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)、自殺傾向等安全隱患的評(píng)估與防范措施。2.特殊人群管理：新生兒、孕產(chǎn)婦、精神障礙患者等特殊群體的照護(hù)要點(diǎn)；患者及家屬的特殊訴求（如拒絕某項(xiàng)治療、宗教信仰需求）。3.醫(yī)療設(shè)備與藥品管理：監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等設(shè)備的參數(shù)設(shè)置、運(yùn)行狀態(tài)；毒麻精放藥品的使用登記、剩余量交接。（四）文書資料交接需確認(rèn)病歷、護(hù)理記錄單、檢驗(yàn)/檢查報(bào)告單的完整性（如簽字是否齊全、記錄是否及時(shí)）；特殊文書（如輸血記錄單、手術(shù)記錄）的歸檔情況，確保醫(yī)療文書可追溯、無邏輯漏洞。五、交接流程規(guī)范（一）日常交接班（以病房為例）1.交班準(zhǔn)備：交班人員提前整理患者信息，標(biāo)記危重、新入院、術(shù)后患者，重點(diǎn)梳理“病情變化、待辦事項(xiàng)、特殊醫(yī)囑”，形成書面交班提綱。2.交接會(huì)議：晨會(huì)時(shí)，交班者按“危重-新入院-術(shù)后-普通患者”順序匯報(bào)，接班者可提問核實(shí)；藥師、技師等需同步交接特殊藥品、設(shè)備狀態(tài)。3.床旁交接：危重患者、術(shù)后患者、特殊治療患者必須床旁交接，現(xiàn)場查看生命體征、管道/傷口情況、皮膚完整性，確認(rèn)護(hù)理措施落實(shí)（如約束帶使用、翻身時(shí)間）。4.簽字確認(rèn)：接班人員核對(duì)交接內(nèi)容無誤后，在《醫(yī)護(hù)交接記錄表》簽字，明確交接時(shí)間（精確到分鐘）；若存在疑問，需當(dāng)場核實(shí)并補(bǔ)充記錄。（二）患者轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院交接1.轉(zhuǎn)出方準(zhǔn)備：完成《患者轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院交接單》（含診療總結(jié)、護(hù)理要點(diǎn)、特殊醫(yī)囑、轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項(xiàng)），附相關(guān)檢驗(yàn)/檢查報(bào)告、病歷摘要。2.當(dāng)面交接：轉(zhuǎn)出方與轉(zhuǎn)入方（或接收醫(yī)院人員）當(dāng)面溝通，重點(diǎn)交接“未完成診療計(jì)劃、潛在風(fēng)險(xiǎn)（如出血傾向、過敏史）、患者及家屬訴求”。3.轉(zhuǎn)運(yùn)與簽字：必要時(shí)（如危重患者），轉(zhuǎn)出方醫(yī)護(hù)人員陪同轉(zhuǎn)運(yùn)，確?；颊甙踩诌_(dá)后，雙方簽字確認(rèn)交接完成。（三）特殊情況臨時(shí)交接遇突發(fā)公共衛(wèi)生事件、批量傷員救治，或醫(yī)護(hù)人員緊急離崗（如急救、突發(fā)疾?。r(shí)：需明確臨時(shí)交接人（具備相應(yīng)資質(zhì)），口頭交接核心內(nèi)容（如“患者李四，腦疝術(shù)后，甘露醇每6小時(shí)靜滴，瞳孔觀察每30分鐘1次”），并在2小時(shí)內(nèi)補(bǔ)全書面記錄。緊急離崗者需事后向科室負(fù)責(zé)人說明情況，確保交接鏈條完整。六、交接記錄管理要求（一）記錄格式醫(yī)院統(tǒng)一制定《醫(yī)護(hù)交接記錄表》（模板見附件），包含以下要素：患者基本信息（姓名、床號(hào)、診斷）交接類型（日常/轉(zhuǎn)科/臨時(shí)）交接時(shí)間（年-月-日時(shí):分）交接內(nèi)容（分點(diǎn)概述，如“病情、用藥、護(hù)理、特殊事項(xiàng)”）交班人、接班人簽字備注（如“臨時(shí)交接原因”“需跟進(jìn)事項(xiàng)”）（二）記錄要求1.客觀真實(shí)：記錄需基于實(shí)際觀察與執(zhí)行情況，避免主觀推斷（如“患者訴腹痛”而非“患者可能腹痛”）。2.簡潔規(guī)范：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，突出核心信息，避免冗余（如“頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉2.25givgttq8h，今晨已執(zhí)行，無皮疹”）。3.及時(shí)簽字：交接完成后30分鐘內(nèi)完成記錄與簽字，特殊情況（如夜間交接）需在次日8:00前補(bǔ)簽并注明原因。（三）存檔與查閱1.交接記錄由科室護(hù)士長/科主任指定專人保管，按“年度-科室-患者類型”分類歸檔，保存期限不少于5年（或按醫(yī)院檔案管理規(guī)定執(zhí)行）。2.質(zhì)量追溯時(shí)，可通過交接記錄還原診療過程，為醫(yī)療糾紛舉證、質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)。七、監(jiān)督與考核機(jī)制（一）科室自查護(hù)士長、科主任每周抽查10份以上交接記錄，重點(diǎn)檢查“內(nèi)容完整性、簽字及時(shí)性、表述準(zhǔn)確性”，每月召開質(zhì)量分析會(huì)，通報(bào)問題并提出整改措施。（二）職能部門督查醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每季度隨機(jī)抽查各科室交接記錄，對(duì)存在“記錄模糊、交接不清、簽字缺失”等問題的科室，下達(dá)《整改通知書》，限期3個(gè)工作日內(nèi)反饋整改結(jié)果。（三）考核與獎(jiǎng)懲1.將交接質(zhì)量納入醫(yī)護(hù)人員績效考核（占比不低于5%），對(duì)“記錄規(guī)范、交接清晰、無差錯(cuò)”的人員予以加分或表彰。2.因交接失誤導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)（如用藥錯(cuò)誤、病情延誤），按醫(yī)院《醫(yī)療安全管理辦法》處理，視情節(jié)扣罰績效、暫停執(zhí)業(yè)權(quán)限或組織專項(xiàng)培訓(xùn)。八、附則1.本制度自202X年X月X日起實(shí)施，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)解釋。2.各科室可結(jié)合專業(yè)特點(diǎn)（如ICU、兒科）制定實(shí)施細(xì)則，但需報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，且不得低于本制度的核心要求。附件：醫(yī)院醫(yī)護(hù)交接記錄表（模板）（注：模板可根據(jù)科室需求調(diào)整，核心要素需包含“患者信息、交接內(nèi)容、時(shí)間、雙方簽字”等。）（模板示例：）患者姓名床號(hào)診斷交接類型交接時(shí)間交接內(nèi)容（病情/用藥/護(hù)理/特殊事項(xiàng)）交班人接班人備注--------------------------------------------------------------------------------