中醫(yī)科診療指南技術(shù)操作規(guī)范一、中醫(yī)診斷技術(shù)操作規(guī)范（一）望診1.目的望診是醫(yī)生運(yùn)用視覺，對人體全身和局部的一切可見征象以及排出物等進(jìn)行有目的地觀察，以了解健康或疾病狀態(tài)，為辨證提供依據(jù)。2.前置條件醫(yī)生需具備良好的視力和觀察能力，熟悉人體正常的外觀表現(xiàn)和常見的病理體征。檢查環(huán)境應(yīng)光線充足，最好是自然光線，避免有色光線的干擾。3.詳細(xì)步驟全身望診望神：觀察患者的精神狀態(tài)、意識思維、面色眼神、形體動作、反應(yīng)能力等方面。得神表現(xiàn)為神志清楚，兩目精彩，呼吸平穩(wěn)，語言清晰，面色榮潤，肌肉不削，動作自如，反應(yīng)靈敏，提示正氣充足，臟腑功能正常，病情較輕，預(yù)后良好；失神表現(xiàn)為精神萎靡，意識模糊，目暗睛迷，瞳神呆滯，面色晦暗，大肉已脫，骨枯肉陷，動作失靈，循衣摸床，撮空理線，或猝然昏倒，目閉口開，手撒遺尿等，提示正氣大傷，臟腑功能衰敗，病情嚴(yán)重，預(yù)后不良；假神表現(xiàn)為久病、重病患者，本已失神，但突然精神轉(zhuǎn)佳，目光轉(zhuǎn)亮，言語不休，想見親人；或病至語聲低微斷續(xù)，忽而清亮起來；或原來面色晦暗，突然顴赤如妝；或原來毫無食欲，忽然食欲大增等，是病情危重的表現(xiàn)，為臨終前的預(yù)兆。望色：主要觀察面部的色澤變化。正常面色是紅黃隱隱，明潤含蓄。面色青，主寒證、痛證、瘀血證、驚風(fēng)證等；面色赤，主熱證，若滿面通紅，多屬外感發(fā)熱或臟腑陽盛的實(shí)熱證；若兩顴潮紅嬌嫩，多屬陰虛陽亢的虛熱證；面色黃，主虛證、濕證，面色淡黃，枯槁無華，稱為萎黃，多屬脾胃氣虛，氣血不足；面色黃而虛浮，稱為黃胖，多是脾氣虛衰，濕邪內(nèi)阻所致；面目一身俱黃，稱為黃疸，其中黃而鮮明如橘子色者，為陽黃，多屬濕熱；黃而晦暗如煙熏者，為陰黃，多屬寒濕；面色白，主虛證、寒證、失血證，面色淡白無華，唇舌色淡，多屬氣血不足；面色白而虛浮，多屬陽虛水泛；面色蒼白，多屬陽氣暴脫或陰寒內(nèi)盛。面色黑，主腎虛、寒證、水飲、瘀血。面色黧黑，肌膚甲錯(cuò)者，多為瘀血久停；面黑暗淡者，多屬腎陽虛；面黑干焦者，多屬腎陰虛。望形體：觀察患者形體的強(qiáng)弱胖瘦、體質(zhì)形態(tài)等。體強(qiáng)表現(xiàn)為筋骨強(qiáng)健，肌肉充實(shí)，皮膚潤澤，說明內(nèi)臟堅(jiān)實(shí)，氣血旺盛，抗病力強(qiáng)；體弱表現(xiàn)為筋骨不堅(jiān)，肌肉瘦削，皮膚不榮，說明內(nèi)臟脆弱，氣血不足，抗病力弱。肥胖之人多痰濕，消瘦之人多陰虛。望姿態(tài)：觀察患者的動靜姿態(tài)、體位變化等?；颊呦矂?，多屬陽證、熱證、實(shí)證；患者喜靜，多屬陰證、寒證、虛證。如患者臥時(shí)仰面伸足，常揭衣被，不欲近火，多屬熱證、實(shí)證；臥時(shí)蜷縮成團(tuán)，喜加衣被，靠近爐火，多屬寒證、虛證。局部望診望頭面：望頭部，觀察頭顱的大小、外形、囟門閉合情況等。小兒囟門高突，稱為囟填，多屬實(shí)證、熱證；囟門凹陷，稱為囟陷，多屬虛證；囟門遲閉，稱為解顱，多屬腎氣不足，發(fā)育不良。望面部，觀察眼、耳、鼻、口、唇、齒齦、咽喉等部位。如目赤腫痛，多屬熱證；眼瞼浮腫，如臥蠶狀，多為水腫??；耳輪干枯焦黑，多屬腎精虧耗；鼻流清涕，多屬外感風(fēng)寒；鼻流黃涕，多屬外感風(fēng)熱；口唇淡白，多屬氣血不足；牙齦紅腫疼痛，多屬胃火上炎；咽喉紅腫疼痛，多屬肺胃熱盛。望五官：除上述與頭面相關(guān)部分外，還需單獨(dú)關(guān)注五官的其他表現(xiàn)。望目，還要觀察眼神、眼色、眼形及眼的動態(tài)等。如兩目干澀，多屬肝陰不足；目眥赤爛，多屬濕熱。望耳，注意耳部的形態(tài)、色澤、有無腫痛、流膿等。耳部紅腫疼痛，多屬肝膽濕熱上蒸；耳部流膿，新病多屬實(shí)證，久病多屬虛證。望鼻，觀察鼻的外形、色澤、鼻道分泌物等。鼻柱潰陷，多見于梅毒患者；鼻流濁涕，量多不止，常為鼻淵。望口與唇，觀察口唇的色澤、潤燥、形態(tài)及口腔黏膜、牙齒、牙齦等情況。口唇深紅，多屬熱盛；口唇淡白而潤，多屬虛寒；口腔黏膜出現(xiàn)灰白色小潰瘍，周圍紅暈，疼痛，稱為口瘡，多由心脾積熱上熏所致。望齒齦，齒齦紅腫疼痛，或兼出血，多屬胃火上炎；齒齦色淡，齦肉萎縮，多屬氣血不足。望咽喉，觀察咽喉部的色澤、形態(tài)、有無疼痛、潰爛、偽膜等。咽喉紅腫疼痛，吞咽或咳嗽時(shí)加重，多屬肺胃熱盛；咽喉色淡紅不腫，微痛或微癢，多屬陰虛火旺。望軀體：觀察頸項(xiàng)、胸脅、腹背等部位。如頸項(xiàng)強(qiáng)直，多屬溫病火邪上攻或破傷風(fēng)等；頸前結(jié)喉處有腫塊突起，隨吞咽而上下移動，稱為癭瘤，多因肝郁氣結(jié)痰凝，或與地方水土有關(guān)。胸部扁平，多屬肺腎陰虛或氣陰兩虛；胸廓膨隆，多屬痰飲壅肺或肺脹等。腹部脹滿，按之有充實(shí)感，有壓痛，叩之聲音重濁，多屬實(shí)證、熱證；腹部脹滿，按之如囊裹水，小便不利，多屬水飲內(nèi)停；腹部凹陷，多屬脾胃虛弱，氣血不足。望四肢：觀察四肢的形態(tài)、色澤、活動等情況。四肢腫脹，多屬水腫??；四肢肌肉萎縮，多屬脾胃虛弱或肝腎不足；關(guān)節(jié)紅腫熱痛，屈伸不利，多屬熱痹；關(guān)節(jié)疼痛，游走不定，多屬行痹；關(guān)節(jié)疼痛，痛有定處，遇寒加重，多屬寒痹；關(guān)節(jié)疼痛，重著不移，肌膚麻木不仁，多屬濕痹。望二陰：觀察前陰和后陰的形態(tài)、色澤、有無腫物、潰瘍等。前陰腫脹，多屬濕熱下注或水濕內(nèi)停；前陰生瘡，多屬肝經(jīng)濕熱；后陰紅腫熱痛，多屬濕熱蘊(yùn)結(jié)；肛門脫出，多屬中氣下陷。望皮膚：觀察皮膚的色澤、形態(tài)、潤燥、有無皮疹、瘡瘍等。皮膚發(fā)赤，色如涂丹，邊緣清楚，灼熱腫脹，稱為丹毒，發(fā)于頭面者，多屬風(fēng)熱化火；發(fā)于下肢者，多屬濕熱化火。皮膚瘙癢，起紅色丘疹，或成水皰，破后流水，浸淫成片，多屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)感風(fēng)邪。皮膚干燥，脫屑，瘙癢，多屬血虛風(fēng)燥。4.常見問題與排錯(cuò)提示問題：光線不足影響觀察結(jié)果。排錯(cuò)：更換光線充足的環(huán)境，如自然光線較好的窗邊，避免在有色燈光下進(jìn)行望診。問題：對一些細(xì)微的體征觀察不仔細(xì)。排錯(cuò)：醫(yī)生應(yīng)集中注意力，按照望診順序逐一進(jìn)行觀察，必要時(shí)可使用放大鏡等輔助工具。問題：對面色、形態(tài)等判斷不準(zhǔn)確。排錯(cuò)：加強(qiáng)對正常和異常表現(xiàn)的學(xué)習(xí)和記憶，多觀察不同患者的實(shí)際情況，積累經(jīng)驗(yàn)，也可與上級醫(yī)生或同事進(jìn)行交流討論。（二）聞診1.目的聞診是通過聽聲音和嗅氣味來了解患者病情的一種診斷方法，有助于判斷病情的虛實(shí)、寒熱等性質(zhì)。2.前置條件醫(yī)生需具備敏銳的聽覺和嗅覺，檢查環(huán)境應(yīng)安靜，避免外界噪音干擾。3.詳細(xì)步驟聽聲音發(fā)聲：聲音高亢有力，聲音連續(xù)，多屬實(shí)證、熱證；聲音低微無力，聲音斷續(xù)，多屬虛證、寒證。新病音啞或失音，多屬實(shí)證，多因外感風(fēng)寒或風(fēng)熱襲肺，久病音啞或失音，多屬虛證，多因肺腎陰虛。語言：患者神志清楚，但語言錯(cuò)亂，語后自知言錯(cuò)，稱為錯(cuò)語，多因心氣不足，神失所養(yǎng)；患者精神錯(cuò)亂，語無倫次，狂躁妄言，稱為狂言，多屬陽熱實(shí)證，常見于痰火擾心的狂??；患者神志不清，語言重復(fù)，時(shí)斷時(shí)續(xù)，聲音低弱，稱為鄭聲，多屬心氣大傷，精神散亂的虛證。呼吸：呼吸氣粗，疾出疾入，多屬實(shí)證、熱證；呼吸氣微，徐出徐入，多屬虛證、寒證。喘是指呼吸困難，短促急迫，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥。實(shí)喘多因外邪襲肺或痰濁阻肺所致；虛喘多因肺腎氣虛，攝納無權(quán)所致。哮是指呼吸急促似喘，喉間有哮鳴音，多因宿痰內(nèi)伏，復(fù)感外邪而誘發(fā)。短氣是指呼吸氣急而短，不足以息，數(shù)而不能接續(xù)，似喘而不抬肩，雖急并無痰聲。虛證短氣，多因肺氣不足或腎不納氣所致；實(shí)證短氣，多因痰飲、瘀血、氣滯等阻滯氣機(jī)所致。少氣是指呼吸微弱而聲低，氣少不足以息，言語無力，多因久病體虛或肺腎氣虛所致。咳嗽：咳嗽聲重濁，咳痰清稀色白，多屬外感風(fēng)寒；咳嗽聲高亢，咳痰黃稠，多屬外感風(fēng)熱；干咳無痰，或痰少而黏，不易咳出，多屬燥邪犯肺或肺陰虧虛；咳嗽陣作，連聲不絕，咳止時(shí)帶雞鳴樣回聲，稱為頓咳，常見于小兒，多因風(fēng)邪與伏痰搏結(jié)，郁而化熱，阻遏氣道所致；咳嗽聲如犬吠，伴有聲音嘶啞，吸氣困難，多屬白喉，為肺腎陰虛，火毒攻喉所致。嘔吐：嘔吐聲音高亢，吐勢較猛，嘔吐物呈酸腐味，多屬實(shí)證、熱證；嘔吐聲音低微，吐勢較緩，嘔吐物清稀，多屬虛證、寒證。朝食暮吐，暮食朝吐，多屬脾胃陽虛；嘔吐黃綠苦水，多屬肝膽濕熱。呃逆：呃聲高亢而短，響亦有力，多屬實(shí)證、熱證；呃聲低沉而長，氣弱無力，多屬虛證、寒證。新病呃逆，其聲有力，多屬寒邪或熱邪客于胃；久病、重病呃逆不止，聲低氣怯無力者，多屬胃氣衰敗之危候。嗅氣味病體氣味：口氣酸臭，多屬胃腸積滯；口氣臭穢，多屬脾胃濕熱；口氣腐臭，或兼咳吐膿血，多是內(nèi)有潰腐膿瘍。汗出有腥膻氣味，多屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)；汗出有狐臊氣味，多見于狐臭病。排泄物與分泌物如痰、涕、大小便、婦女帶下等有惡臭者，多屬實(shí)證、熱證；有腥味者，多屬虛證、寒證。病室氣味：病室有尿臊氣，多見于水腫病晚期患者；病室有爛蘋果氣味，多見于消渴病患者并發(fā)酮癥酸中毒；病室有腐臭氣味，多有潰腐瘡瘍；病室有血腥氣味，多為失血證。4.常見問題與排錯(cuò)提示問題：外界噪音影響聽聲音的準(zhǔn)確性。排錯(cuò)：選擇安靜的檢查環(huán)境，關(guān)閉門窗，避免人員嘈雜，必要時(shí)可請無關(guān)人員離開。問題：對氣味的判斷不準(zhǔn)確。排錯(cuò)：加強(qiáng)對各種氣味的認(rèn)識和記憶，可通過聞一些常見的正常和異常氣味標(biāo)本進(jìn)行訓(xùn)練，同時(shí)要注意排除患者食用特殊食物、藥物等因素對氣味的影響。問題：將不同聲音和氣味的臨床意義混淆。排錯(cuò)：系統(tǒng)學(xué)習(xí)聞診的理論知識，結(jié)合實(shí)際病例進(jìn)行分析和總結(jié)，加深對各種聲音和氣味所代表的病情的理解。（三）問診1.目的問診是醫(yī)生通過對患者或陪診者進(jìn)行有目的地詢問，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過、現(xiàn)在癥狀和其他與疾病有關(guān)的情況，以診察疾病的方法。2.前置條件醫(yī)生需具備良好的溝通能力和語言表達(dá)能力，態(tài)度要和藹、親切、耐心，取得患者的信任和配合。3.詳細(xì)步驟一般情況詢問患者的姓名、年齡、性別、婚育、職業(yè)、籍貫、住址等。不同年齡、性別、職業(yè)等可能與某些疾病的發(fā)生有關(guān)。如小兒易患驚風(fēng)、疳積等病；婦女有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等特殊生理病理情況；長期從事井下作業(yè)者，易患寒濕痹證。主訴詢問患者最痛苦、最主要的癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間。主訴是疾病的關(guān)鍵所在，醫(yī)生應(yīng)引導(dǎo)患者準(zhǔn)確描述，抓住重點(diǎn)。如“發(fā)熱、咳嗽3天”“反復(fù)胃痛5年，加重1周”等。現(xiàn)病史起病情況與患病時(shí)間：詢問起病的緩急，發(fā)病的時(shí)間，是突然起病還是緩慢起病，發(fā)病前有無明顯的誘因等。如突然起病，多屬實(shí)證、熱證；緩慢起病，多屬虛證、寒證。主要癥狀的特點(diǎn)：詢問主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、誘發(fā)因素、緩解因素等。如頭痛，要詢問頭痛的部位是前額、兩側(cè)、巔頂還是枕部；頭痛的性質(zhì)是脹痛、刺痛、跳痛、空痛還是隱痛等；頭痛的程度是輕微、中度還是重度；頭痛發(fā)作的頻率是偶爾發(fā)作還是頻繁發(fā)作；誘發(fā)因素是勞累、情緒激動、受寒等；緩解因素是休息、服藥等。病情的發(fā)展與演變：詢問病情是逐漸加重還是減輕，有無新的癥狀出現(xiàn)，原來的癥狀有無變化等。如感冒患者，初起僅有發(fā)熱、惡寒、頭痛等癥狀，若病情發(fā)展，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，則可能合并了肺部感染。診治經(jīng)過：詢問患者之前是否到其他醫(yī)院就診，做過哪些檢查，檢查結(jié)果如何，診斷為何病，用過哪些藥物治療，治療效果如何等。了解這些信息有助于醫(yī)生制定合理的治療方案，避免重復(fù)檢查和用藥不當(dāng)。現(xiàn)在癥狀：這是問診的重要內(nèi)容，可按照十問歌的順序進(jìn)行詢問。一問寒熱：詢問患者有無怕冷或發(fā)熱的感覺。惡寒重，發(fā)熱輕，多屬外感風(fēng)寒表證；發(fā)熱重，惡寒輕，多屬外感風(fēng)熱表證；寒熱往來，發(fā)無定時(shí)，多見于少陽?。缓疅嵬鶃?，發(fā)有定時(shí)，如瘧疾。但寒不熱，新病多屬寒邪直中臟腑；久病多屬陽虛里寒證。但熱不寒，壯熱，多屬里實(shí)熱證；潮熱，午后或夜間發(fā)熱，有定時(shí)，如陽明潮熱，多因胃腸燥熱內(nèi)結(jié)所致；濕溫潮熱，身熱不揚(yáng)，午后熱甚，多因濕邪困阻，熱難透達(dá)所致；陰虛潮熱，午后或夜間低熱，五心煩熱，多因陰虛陽亢所致。二問汗：詢問患者有無出汗，出汗的時(shí)間、部位、多少等。表證無汗，多屬外感風(fēng)寒；表證有汗，多屬外感風(fēng)熱或表虛證。自汗，日間汗出，活動后加重，多屬氣虛、陽虛；盜汗，睡時(shí)汗出，醒則汗止，多屬陰虛。大汗，汗出量多，蒸蒸發(fā)熱，多屬里實(shí)熱證；冷汗，汗出清冷，伴肢冷脈微，多屬亡陽證。半身汗出，多見于中風(fēng)、痿證等患者，多因風(fēng)痰、痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢所致。三問頭身：詢問頭部和身體其他部位有無疼痛、頭暈、麻木等不適。頭痛，除上述提及的特點(diǎn)外，還應(yīng)詢問頭痛與體位、時(shí)間等的關(guān)系。頭暈，若頭暈而脹，煩躁易怒，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，多屬肝陽上亢；若頭暈面白，神疲體倦，舌淡，脈細(xì)，多屬氣血虧虛；若頭暈而重，如物裹首，胸悶嘔惡，舌苔白膩，脈濡滑，多屬痰濕內(nèi)阻。身痛，新病周身酸痛，多屬外感風(fēng)寒濕邪；久病臥床不起而周身疼痛，多屬氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)。四問便：詢問大便和小便的情況。大便干結(jié)，數(shù)日一行，多屬熱結(jié)腸道或陰虛腸燥；大便稀溏，次數(shù)增多，多屬脾胃虛寒或濕熱蘊(yùn)結(jié)；大便時(shí)干時(shí)稀，多屬肝郁脾虛；大便膿血，里急后重，多屬痢疾，為濕熱疫毒蘊(yùn)結(jié)大腸所致。小便頻數(shù)，短赤而急迫，多屬膀胱濕熱；小便頻數(shù)，澄清量多，夜間尤甚，多屬腎陽不足；小便不暢，點(diǎn)滴而出，稱為癃；小便不通，點(diǎn)滴不出，稱為閉，統(tǒng)稱為癃閉，實(shí)證多因濕熱下注、瘀血、結(jié)石阻塞尿路；虛證多因腎陽不足，氣化無力。五問飲食：詢問患者的食欲、食量以及口味等情況。食欲減退，食量減少，多屬脾胃虛弱或濕邪困脾；食欲亢進(jìn)，多食易饑，多屬胃火熾盛；饑不欲食，多屬胃陰不足?？诘ξ?，多屬脾胃氣虛；口中甜膩，多屬脾胃濕熱；口中泛酸，多屬肝胃不和；口中口苦，多屬肝膽濕熱。六問胸：詢問胸部有無疼痛、憋悶等不適。胸痛，若胸痛徹背，背痛徹胸，多屬胸陽不振，痰濁內(nèi)阻的胸痹；胸痛，伴有咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，多屬肺系疾病，如肺熱壅盛、肺癆等；胸痛，伴有心悸、胸悶等癥狀，多屬心系疾病，如心脈痹阻等。七問聾：詢問患者有無耳鳴、耳聾等癥狀。耳鳴，聲音大，按之更甚，多屬實(shí)證，多因肝膽火盛、痰火郁結(jié)等所致；耳鳴，聲音小，按之減輕，多屬虛證，多因肝腎陰虛、腎精虧虛等所致。耳聾，新病突發(fā)耳聾，多屬實(shí)證，多因外感風(fēng)寒、風(fēng)熱或肝膽火盛等所致；久病漸聾，多屬虛證，多因肝腎虧虛、氣血不足等所致。八問渴：詢問患者有無口渴的感覺，口渴的程度，飲水的多少和喜惡等。口渴多飲，可見于實(shí)熱證、消渴病等；口渴不欲飲，或飲入即吐，多屬痰飲內(nèi)?；驖駸醿?nèi)蘊(yùn)；口渴喜熱飲，飲量不多，多屬寒濕內(nèi)停。九問舊病：詢問患者既往是否患過其他疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病等，這些疾病可能與當(dāng)前疾病相互影響。十問家族：詢問患者家族中有無遺傳性疾病或傳染性疾病，如血友病、肺結(jié)核等，了解家族病史有助于某些疾病的診斷和預(yù)防。4.常見問題與排錯(cuò)提示問題：患者表述不清或隱瞞病情。排錯(cuò)：醫(yī)生要耐心引導(dǎo)患者，用通俗易懂的語言進(jìn)行詢問，取得患者的信任，讓患者如實(shí)反映病情。同時(shí)，可向陪診者了解相關(guān)情況進(jìn)行核實(shí)。問題：醫(yī)生遺漏重要信息。排錯(cuò)：醫(yī)生應(yīng)按照問診的順序和內(nèi)容，逐一進(jìn)行詢問，避免遺漏。對于患者提供的信息，要進(jìn)行分析和整理，抓住關(guān)鍵信息。問題：對患者的回答理解不準(zhǔn)確。排錯(cuò)：醫(yī)生要加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)術(shù)語和患者語言的理解能力，必要時(shí)可進(jìn)一步詢問患者，以明確其真實(shí)意思。（四）切診1.目的切診包括脈診和按診，通過按觸患者的脈搏和身體其他部位，以了解病情的虛實(shí)、氣血的盛衰、臟腑的功能等情況。2.前置條件醫(yī)生需熟練掌握切診的手法和技巧，患者應(yīng)處于安靜狀態(tài)，手臂自然伸直，掌心向上，平放于舒適的位置。診脈環(huán)境應(yīng)安靜，避免外界干擾。3.詳細(xì)步驟脈診準(zhǔn)備工作：讓患者取坐位或臥位，手臂平放，與心臟處于同一水平線上。醫(yī)生用左手按患者右手脈，右手按患者左手脈。先用中指按在患者掌后高骨（橈骨莖突）內(nèi)側(cè)的關(guān)部，然后用食指按在關(guān)前的寸部，無名指按在關(guān)后的尺部。三指呈弓形，指頭平齊，以指腹按觸脈體。布指疏密要根據(jù)患者身材的高矮進(jìn)行調(diào)整，身材高大者，布指宜疏；身材矮小者，布指宜密。三部有脈：正常脈象三部有脈，不浮不沉，不快不慢，和緩有力，節(jié)律均勻。醫(yī)生先總按，即用三指同時(shí)用力按脈，以了解脈象的整體情況。然后單按，分別用一指按某一部脈象，重點(diǎn)體會某一部脈象的變化。脈象要素分析脈位：指脈搏跳動顯現(xiàn)的部位和深度。浮脈，輕取即得，重按稍減而不空，舉之泛泛而有余，多屬表證；沉脈，輕取不應(yīng)，重按始得，多屬里證。至數(shù)：指脈搏跳動的頻率。正常成人一息（一呼一吸）脈來45至，相當(dāng)于每分鐘7080次。數(shù)脈，一息脈來5至以上，多屬熱證；遲脈，一息脈來不足4至，多屬寒證。脈長：指脈搏跳動應(yīng)指的軸向范圍長短。長脈，脈動應(yīng)指范圍超過寸、關(guān)、尺三部，首尾端直，超過本位，多屬陽證、實(shí)證、熱證；短脈，脈動應(yīng)指范圍不及三部，常只顯于關(guān)部，或寸部、尺部不顯，多屬氣病，短而有力為氣郁，短而無力為氣虛。脈勢：指脈搏跳動的力量和氣勢。洪脈，脈體寬大，充實(shí)有力，來盛去衰，狀若波濤洶涌，多屬陽明氣分熱盛；細(xì)脈，脈細(xì)如線，但應(yīng)指明顯，多屬氣血兩虛、諸虛勞損，又主濕病；虛脈，三部脈舉之無力，按之空豁，應(yīng)指松軟，是一切無力脈的總稱，多屬虛證；實(shí)脈，三部脈舉按均有力，是一切有力脈的總稱，多屬實(shí)證。脈寬：指脈搏跳動應(yīng)指的徑向范圍大小。滑脈，往來流利，應(yīng)指圓滑，如盤走珠，多主痰飲、食滯、實(shí)熱等證；澀脈，往來艱澀不暢，如輕刀刮竹，多主氣滯、血瘀、精傷、血少等證。流利度：除滑脈和澀脈外，還可感受脈象的其他流利情況。緊張度：弦脈，端直以長，如按琴弦，多主肝膽病、疼痛、痰飲等證；緊脈，脈來繃急，狀如牽繩轉(zhuǎn)索，多主寒證、痛證、宿食。均勻度：包括節(jié)律均勻和力度均勻。促脈，脈來數(shù)而時(shí)有一止，止無定數(shù)，多主陽盛實(shí)熱、氣血痰食停滯，亦可見于臟氣衰?。唤Y(jié)脈，脈來緩而時(shí)有一止，止無定數(shù)，多主陰盛氣結(jié)、寒痰血瘀，亦可見于氣血虛衰；代脈，脈來一止，止有定數(shù)，良久方還，多主臟氣衰微，亦可見于疼痛、驚恐、跌仆損傷等。相兼脈與主病：臨床上單一脈象較少見，多為相兼脈象。如浮數(shù)脈，主外感風(fēng)熱表證；沉遲脈，主里寒證；弦數(shù)脈，主肝郁化火或肝膽濕熱等。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)相兼脈象綜合判斷病情。按診按肌膚：用手觸摸患者的肌膚，以了解肌膚的寒熱、潤燥、腫脹等情況。肌膚發(fā)熱，多屬熱證；肌膚寒冷，多屬寒證。肌膚干燥，多屬津液不足；肌膚濕潤，多屬多汗或有水濕內(nèi)停。肌膚腫脹，按之凹陷不起，多屬水腫；按之凹陷，舉手即起，多屬氣腫。按手足：按手足的寒熱，可了解病情的虛實(shí)、表里、寒熱。手足心熱，多屬陰虛內(nèi)熱；手足背熱甚于手足心，多屬外感發(fā)熱；手心熱甚于手背，多屬內(nèi)傷發(fā)熱。按手足的潤燥，可了解津液的盈虧。手足干燥，多屬津液虧虛；手足汗出，多屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)或陰虛內(nèi)熱。按胸腹：按胸部，主要了解心、肺等臟腑的情況。按胸部感覺脹滿，伴有咳嗽、氣喘等癥狀，多屬肺氣壅滯；按胸部有壓痛，伴有心悸、胸悶等癥狀，多屬心脈痹阻。按腹部，可分上腹部（胃脘部）、臍腹部、少腹部等不同部位進(jìn)行按診。按胃脘部，脹滿疼痛，拒按，多屬實(shí)證；脹滿疼痛，喜按，多屬虛證。按臍腹部，疼痛拒按，多屬實(shí)證；疼痛喜按，多屬虛證。按少腹部，有腫塊，推之不移，痛有定處，多屬瘀血；腫塊推之可移，痛無定處，多屬氣滯。按腧穴：按身體上的某些特定穴位，以了解相應(yīng)臟腑的病變情況。如按肺俞穴，有壓痛，多提示肺部有病變；按肝俞穴，有壓痛，多提示肝臟有病變。4.常見問題與排錯(cuò)提示問題：患者手臂位置不當(dāng)影響脈診結(jié)果。排錯(cuò)：調(diào)整患者手臂的位置，使其與心臟處于同一水平線上，手臂自然伸直，掌心向上，平放于舒適的位置。問題：醫(yī)生切診手法不準(zhǔn)確。排錯(cuò)：醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)切診手法的練習(xí)，掌握正確的布指方法、按觸力度和感受脈象的技巧?？赏ㄟ^反復(fù)實(shí)踐和與上級醫(yī)生交流學(xué)習(xí)來提高切診水平。問題：對脈象和按診結(jié)果判斷不準(zhǔn)確。排錯(cuò)：系統(tǒng)學(xué)習(xí)各種脈象和按診表現(xiàn)的臨床意義，多觀察不同患者的脈象和按診情況，積累經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)結(jié)合其他診斷方法進(jìn)行綜合判斷。二、中醫(yī)治療技術(shù)操作規(guī)范（一）中藥治療1.目的運(yùn)用中藥的性能和配伍規(guī)律，通過合理的方劑組合，調(diào)節(jié)人體的陰陽平衡，祛除病邪，恢復(fù)健康。2.前置條件醫(yī)生需熟練掌握中藥的性味歸經(jīng)、功效主治、配伍禁忌等知識，了解患者的病情、體質(zhì)、過敏史等情況。藥房應(yīng)配備齊全的中藥品種，保證中藥的質(zhì)量。3.詳細(xì)步驟辨證論治辨證：根據(jù)望、聞、問、切四診收集的資料，進(jìn)行綜合分析，判斷疾病的病因、病機(jī)、病位、病性等，確定證型。如患者出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、頭痛、身痛、無汗、脈浮緊等癥狀，可辨證為外感風(fēng)寒表證。論治：根據(jù)辨證結(jié)果，確定相應(yīng)的治療原則和方法，選擇合適的方劑和藥物。對于外感風(fēng)寒表證，治療原則為辛溫解表，可選用麻黃湯、桂枝湯等方劑。方劑配伍君臣佐使：方劑中藥物的配伍有君臣佐使的關(guān)系。君藥是針對主病或主證起主要治療作用的藥物；臣藥是輔助君藥加強(qiáng)治療主病或主證作用的藥物，或針對兼病或兼證起主要治療作用的藥物；佐藥有佐助藥、佐制藥、反佐藥之分，佐助藥是協(xié)助君藥、臣藥以加強(qiáng)治療作用，或直接治療次要兼證的藥物；佐制藥是用以消除或減緩君藥、臣藥的毒性或烈性的藥物；反佐藥是根據(jù)病情需要，用與君藥性味相反而又能在治療中起相成作用的藥物；使藥有引經(jīng)藥、調(diào)和藥之分，引經(jīng)藥是能引方中諸藥至病所的藥物，調(diào)和藥是具有調(diào)和諸藥作用的藥物。如麻黃湯中，麻黃為君藥，發(fā)汗解表，宣肺平喘；桂枝為臣藥，助麻黃發(fā)汗解肌，溫通經(jīng)脈；杏仁為佐助藥，降利肺氣，與麻黃相伍，一宣一降，以增強(qiáng)平喘之功；炙甘草為使藥，調(diào)和諸藥，且能緩麻黃、桂枝之峻烈。配伍方法：有單行、相須、相使、相畏、相殺、相惡、相反等。單行是指單用一味藥來治療某種病情單一的疾病，如獨(dú)參湯，單用一味人參治療元?dú)馓撁撟C。相須是指兩種功效類似的藥物配合應(yīng)用，可以增強(qiáng)原有藥物的功效，如麻黃與桂枝配伍，能增強(qiáng)發(fā)汗解表的作用；石膏與知母配伍，能增強(qiáng)清熱瀉火的作用。相使是指以一種藥物為主，另一種藥物為輔，兩藥合用，輔藥可以提高主藥的功效，如黃芪與茯苓配伍，茯苓能增強(qiáng)黃芪補(bǔ)氣利水的作用。相畏是指一種藥物的毒性反應(yīng)或副作用，能被另一種藥物減輕或消除，如生半夏和生南星的毒性能被生姜減輕或消除，所以說生半夏和生南星畏生姜。相殺是指一種藥物能減輕或消除另一種藥物的毒性或副作用，如生姜能減輕或消除生半夏和生南星的毒性，所以說生姜?dú)⑸胂暮蜕闲堑亩?。相惡是指兩種藥物合用，一種藥物能使另一種藥物原有功效降低，甚至喪失，如人參惡萊菔子，因萊菔子能削弱人參的補(bǔ)氣作用。相反是指兩種藥物合用，能產(chǎn)生或增強(qiáng)毒性反應(yīng)或副作用，如“十八反”“十九畏”中的藥物配伍。藥物劑量確定根據(jù)病情：病情輕、病勢緩者，用藥劑量宜??；病情重、病勢急者，用藥劑量宜大。如外感表證，病情較輕者，麻黃用量一般為36g；病情較重者，麻黃用量可增至912g。根據(jù)體質(zhì)：體質(zhì)強(qiáng)壯者，用藥劑量可適當(dāng)偏大；體質(zhì)虛弱者，用藥劑量宜偏小。如同樣是治療便秘，體質(zhì)強(qiáng)壯的患者，大黃用量可稍大；體質(zhì)虛弱的患者，大黃用量則應(yīng)減少。根據(jù)藥物性質(zhì)：質(zhì)地較輕、作用較強(qiáng)的藥物，用量宜??；質(zhì)地較重、作用較緩和的藥物，用量可適當(dāng)大些。如薄荷、荊芥等質(zhì)地較輕的藥物，用量一般為310g；石膏、龍骨等質(zhì)地較重的藥物，用量可達(dá)1560g。根據(jù)配伍：單味藥應(yīng)用時(shí)，用量一般較大；在復(fù)方中應(yīng)用時(shí)，用量可適當(dāng)減少。如甘草，單味應(yīng)用治療咽痛時(shí)，用量可達(dá)1030g；在復(fù)方中作為調(diào)和藥使用時(shí)，用量一般為36g。中藥炮制與煎服法炮制：中藥炮制的目的是降低或消除藥物的毒性或副作用，改變或緩和藥物的性能，增強(qiáng)藥物療效，改變或增強(qiáng)藥物作用的趨向，便于調(diào)劑和制劑等。常見的炮制方法有修治、水制、火制、水火共制等。如麻黃生用發(fā)汗力強(qiáng)，蜜炙后發(fā)汗力減弱，而潤肺止咳作用增強(qiáng)；地黃生用清熱涼血，熟用則滋陰補(bǔ)血。煎服法煎藥器具：以砂鍋、瓦罐為好，忌用鐵器、銅器等金屬器具，以免發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，影響藥效。煎藥用水：一般用自來水、井水等清潔的水。用水量應(yīng)根據(jù)藥物的多少、質(zhì)地的輕重、吸水程度等因素來確定，一般以浸過藥物23cm為宜。煎藥火候：一般先用武火（大火）煮沸，再改用文火（小火）慢煎。解表藥、芳香類藥物，煎煮時(shí)間宜短，一般煮沸后再煎510分鐘；滋補(bǔ)藥，煎煮時(shí)間宜長，一般煮沸后再煎3060分鐘。特殊藥物的處理：先煎，如磁石、牡蠣等質(zhì)地堅(jiān)硬、有效成分不易煎出的藥物，應(yīng)先煎30分鐘左右，再與其他藥物同煎；后下，如薄荷、砂仁等氣味芳香、含揮發(fā)油多的藥物，應(yīng)在其他藥物煎好前510分鐘放入；包煎，如蒲黃、海金沙等粉末狀藥物，以及旋覆花等有絨毛的藥物，應(yīng)用紗布包好后再與其他藥物同煎；另煎，如人參、羚羊角等貴重藥物，應(yīng)單獨(dú)煎煮，再將藥液兌入其他藥液中服用；烊化，如阿膠、鹿角膠等膠類藥物，應(yīng)先用開水或黃酒加熱溶化后，再兌入其他藥液中服用；沖服，如三七粉、琥珀粉等粉末狀藥物，可用開水沖服。服藥方法：一般湯劑宜溫服，發(fā)散風(fēng)寒藥宜熱服，以助藥力發(fā)汗；清熱藥宜涼服。服藥時(shí)間應(yīng)根據(jù)病情和藥物的特點(diǎn)來確定，如病在胸膈以上者，宜飯后服；病在胸膈以下者，宜飯前服；滋補(bǔ)藥宜空腹服；驅(qū)蟲藥、攻下藥宜空腹服；對胃腸有刺激的藥物，宜飯后服；安神藥宜睡前服。4.常見問題與排錯(cuò)提示問題：辨證不準(zhǔn)確導(dǎo)致用藥不當(dāng)。排錯(cuò)：醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，提高辨證水平，綜合分析四診資料，必要時(shí)進(jìn)行會診，確保辨證準(zhǔn)確。問題：藥物劑量使用不當(dāng)。排錯(cuò)：嚴(yán)格按照藥物劑量的確定原則，根據(jù)患者的具體情況合理調(diào)整藥物劑量，避免劑量過大導(dǎo)致不良反應(yīng)，劑量過小達(dá)不到治療效果。問題：中藥炮制不符合要求。排錯(cuò)：藥房應(yīng)嚴(yán)格按照中藥炮制規(guī)范進(jìn)行操作，保證炮制質(zhì)量。醫(yī)生應(yīng)了解藥物的炮制方法和作用，正確選用炮制后的藥物。問題：煎服法不正確影響藥效。排錯(cuò)：向患者詳細(xì)交代煎服方法，包括煎藥器具的選擇、用水量、火候、特殊藥物的處理、服藥時(shí)間和方法等。可提供書面的煎服說明，必要時(shí)進(jìn)行電話隨訪，確?；颊哒_煎服中藥。