疫苗傷害補(bǔ)償協(xié)議書甲方：[疫苗接種機(jī)構(gòu)名稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]法定代表人：[姓名]地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方：[受種者姓名]性別：[性別]身份證號：[具體號碼]地址：[現(xiàn)居住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方在接種甲方提供的疫苗后出現(xiàn)了一定程度的身體傷害（以下簡稱“疫苗傷害”），現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，就疫苗傷害補(bǔ)償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、疫苗傷害情況描述乙方于[接種疫苗日期]在甲方處接種了[疫苗名稱]，接種后身體出現(xiàn)了[具體癥狀，如發(fā)熱、皮疹、肢體無力等詳細(xì)癥狀]等不良反應(yīng)。經(jīng)[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]診斷，確診為[具體疾病名稱]，該疾病與接種疫苗存在一定因果關(guān)系。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與疫苗傷害相關(guān)的真實(shí)、完整的病歷資料、診斷證明等文件，以便對疫苗傷害情況進(jìn)行核實(shí)和評估。在合理范圍內(nèi)，有權(quán)對乙方的疫苗傷害情況進(jìn)行調(diào)查，包括詢問乙方身體反應(yīng)過程、查閱接種記錄等。2.義務(wù)承擔(dān)因疫苗質(zhì)量問題或接種操作不當(dāng)導(dǎo)致乙方疫苗傷害的補(bǔ)償責(zé)任。按照本協(xié)議約定的方式和時間，向乙方支付疫苗傷害補(bǔ)償金。協(xié)助乙方辦理與疫苗傷害補(bǔ)償相關(guān)的手續(xù)，如提供必要的證明文件等。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)獲得因疫苗傷害而產(chǎn)生的合理補(bǔ)償，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）、精神損害撫慰金等。有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定及時履行補(bǔ)償義務(wù)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述疫苗接種后的身體反應(yīng)情況及后續(xù)治療過程，提供真實(shí)、有效的病歷資料、診斷證明等相關(guān)文件。積極配合甲方進(jìn)行調(diào)查和核實(shí)工作，按照甲方要求提供必要的協(xié)助。在獲得疫苗傷害補(bǔ)償后，不得就同一疫苗傷害事件再向甲方主張其他超出本協(xié)議約定范圍的權(quán)利。三、補(bǔ)償項(xiàng)目及金額（一）醫(yī)療費(fèi)乙方因疫苗傷害所產(chǎn)生的已實(shí)際發(fā)生的合理醫(yī)療費(fèi)用，憑正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的收費(fèi)票據(jù)，經(jīng)雙方核實(shí)后，甲方予以補(bǔ)償。截至本協(xié)議簽訂之日，乙方已產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用為[X]元，相關(guān)票據(jù)附后。后續(xù)因疫苗傷害治療仍需產(chǎn)生的合理醫(yī)療費(fèi)用，乙方應(yīng)及時向甲方提供有效票據(jù)，甲方按照實(shí)際發(fā)生金額予以補(bǔ)償。（二）誤工費(fèi)根據(jù)乙方提供的工作證明及收入流水，因疫苗傷害導(dǎo)致乙方無法正常工作而產(chǎn)生的誤工損失，按照乙方受傷前月平均工資標(biāo)準(zhǔn)計算，誤工期限為自受傷之日起至[預(yù)計誤工結(jié)束日期]，共計[X]天，誤工費(fèi)補(bǔ)償金額為[X]元。（三）護(hù)理費(fèi)考慮到乙方因疫苗傷害需要他人護(hù)理，按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級別護(hù)理的勞務(wù)報酬標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理期限為[護(hù)理期限]，護(hù)理費(fèi)補(bǔ)償金額為[X]元。（四）殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）若乙方經(jīng)專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定構(gòu)成殘疾，根據(jù)傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算。殘疾賠償金具體金額待傷殘鑒定結(jié)果出具后另行確定。（五）精神損害撫慰金鑒于疫苗傷害給乙方身體和精神造成了一定痛苦，甲方同意向乙方支付精神損害撫慰金[X]元，以慰藉乙方精神創(chuàng)傷。上述各項(xiàng)補(bǔ)償金額總計為[X]元（大寫：[大寫金額]）。四、支付方式與時間甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內(nèi)，將上述補(bǔ)償金額中的[X]元（大寫：[大寫金額]）支付至乙方指定的銀行賬戶。剩余補(bǔ)償金額，若涉及殘疾賠償金等需根據(jù)傷殘鑒定結(jié)果確定的部分，在傷殘鑒定結(jié)果出具且雙方確認(rèn)最終補(bǔ)償金額后的[X]個工作日內(nèi)支付完畢。乙方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶所有人姓名]賬號：[具體賬號]五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付疫苗傷害補(bǔ)償金，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部補(bǔ)償金額及違約金，同時承擔(dān)乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等。（二）乙方違約責(zé)任若乙方提供虛假的病歷資料、診斷證明等文件，或者隱瞞與疫苗傷害相關(guān)的重要事實(shí)，導(dǎo)致甲方做出錯誤判斷或支付不必要的補(bǔ)償費(fèi)用，乙方應(yīng)返還甲方已支付的全部補(bǔ)償金額，并承擔(dān)因此給甲方造成的損失。乙方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，應(yīng)向甲方支付違約金[X]元，并賠償甲方因此遭受的損失。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議