2025年度院感管理年終工作總結(jié)及2026年工作計(jì)劃一、年度工作整體概況2025年，院感科在院黨委統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)下，聯(lián)合臨床各科室、后勤保障等部門，構(gòu)建“院-科-崗”三級防控體系。全年醫(yī)院感染發(fā)生率為1.8%，較2025年下降0.3個(gè)百分點(diǎn)；重點(diǎn)科室如ICU、新生兒科感染率均控制在國家標(biāo)準(zhǔn)以下；醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率提升至92%，多重耐藥菌規(guī)范處置率100%，全年未發(fā)生重大院感暴發(fā)事件，保障了醫(yī)療秩序穩(wěn)定與醫(yī)患安全。二、核心工作開展及成效（一）組織與制度建設(shè)持續(xù)完善1、優(yōu)化管理架構(gòu)，成立由院長牽頭的院感管理委員會，下設(shè)6個(gè)專項(xiàng)工作組，明確各科室院感質(zhì)控小組職責(zé)，形成“橫向到邊、縱向到底”的責(zé)任網(wǎng)絡(luò)。全年召開委員會專題會議4次，審議通過《多重耐藥菌防控實(shí)施方案》等文件7項(xiàng)。

2、結(jié)合行業(yè)新規(guī)修訂制度體系，新增《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程》《重點(diǎn)部位感染防控細(xì)則》等12項(xiàng)制度，廢止5項(xiàng)陳舊規(guī)定，并推行“制度執(zhí)行積分制”，將落實(shí)情況納入科室績效考核，核心制度知曉率達(dá)98%。（二）精準(zhǔn)監(jiān)測與質(zhì)控落地見效1、依托信息化監(jiān)測平臺，完成12萬例次院感病例監(jiān)測，聚焦呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等目標(biāo)指標(biāo)，兩類感染發(fā)病率分別下降8.5%和6.2%。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測采樣2800份，合格率98.6%，手術(shù)室、ICU等重點(diǎn)部門合格率達(dá)100%。

2、強(qiáng)化多重耐藥菌管控，全年檢出156株多重耐藥菌，均第一時(shí)間啟動隔離干預(yù)，聯(lián)合藥劑科規(guī)范抗菌藥物使用，耐藥菌傳播風(fēng)險(xiǎn)得到有效遏制。（三）重點(diǎn)領(lǐng)域防控筑牢防線1、針對高風(fēng)險(xiǎn)部門實(shí)施“一科一策”，手術(shù)室全年8000余臺手術(shù)的手術(shù)部位感染率僅0.5%；內(nèi)鏡中心完成2萬例次診療，消毒合格率100%；新生兒科早產(chǎn)兒感染發(fā)生率控制在0.3%以下。建立追溯臺賬，全年處置率100%，無泄漏、流失等問題發(fā)生。（四）培訓(xùn)與宣傳1、營造全員氛圍搭建分層培訓(xùn)體系，對新入職員工開展100%覆蓋的崗前培訓(xùn)，為在崗醫(yī)務(wù)人員舉辦手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)等專題培訓(xùn)12場，參訓(xùn)5000人次；為保潔、后勤人員開展實(shí)操培訓(xùn)6場，考核合格率98%。2、借“世界手衛(wèi)生日”等契機(jī)，通過公眾號推送科普200余篇，舉辦知識競賽活動，推動“人人都是感控責(zé)任人”的理念深入人心。

（五）應(yīng)急處置能力穩(wěn)步提升完善院感暴發(fā)應(yīng)急處置預(yù)案，儲備價(jià)值50萬元的應(yīng)急物資，全年組織2次實(shí)戰(zhàn)演練，模擬ICU耐藥菌暴發(fā)、新生兒科感染聚集等場景，優(yōu)化多部門協(xié)作流程。每季度開展風(fēng)險(xiǎn)評估，整改高風(fēng)險(xiǎn)隱患18項(xiàng)，提升突發(fā)情況響應(yīng)效率。三、現(xiàn)存問題與不足1、信息化監(jiān)測存在短板，部分科室感染病例上報(bào)依賴人工補(bǔ)充，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)性不足，預(yù)警響應(yīng)時(shí)間需進(jìn)一步縮短。2、少數(shù)基層醫(yī)務(wù)人員防控意識薄弱，存在無菌操作不規(guī)范、手衛(wèi)生流于形式等問題，個(gè)別科室整改后易出現(xiàn)反彈。3、醫(yī)輔人員如護(hù)工、保潔的培訓(xùn)針對性不足，實(shí)操中存在消毒流程不標(biāo)準(zhǔn)等細(xì)節(jié)漏洞，成為潛在感染風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。4、部分科室對院感防控成本控制與效果平衡不足，存在耗材浪費(fèi)或防控措施簡化的極端情況。2026年院感管理工作計(jì)劃一、指導(dǎo)思想以國家《“十四五”醫(yī)院感染管理規(guī)劃》為指引，堅(jiān)持“預(yù)防為主、智慧防控、全員參與”原則，將院感管理深度融入醫(yī)療核心工作，兼顧患者安全與醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)，推動院感管理從“合規(guī)化”向“精細(xì)化”升級。二、核心工作目標(biāo)1、總體目標(biāo)：醫(yī)院感染發(fā)生率控制在1.5%以內(nèi)，多重耐藥菌檢出率較2025年下降10%；醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率達(dá)95%，重點(diǎn)部門環(huán)境衛(wèi)生合格率保持100%，杜絕重大院感暴發(fā)事件。2、階段目標(biāo)：上半年完成信息化系統(tǒng)升級與制度補(bǔ)全；下半年實(shí)現(xiàn)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)控；年底形成可推廣的院感管理經(jīng)驗(yàn)。三、具體工作舉措（一）強(qiáng)化體系建設(shè)，壓實(shí)管理責(zé)任1、調(diào)整院感管理委員會成員，增加臨床一線醫(yī)師比例，每季度召開專題會議，聚焦防控難點(diǎn)形成“決策-執(zhí)行-反饋”閉環(huán)。2、推行“科室院感質(zhì)控積分制”，每月通報(bào)感染率、整改完成率等指標(biāo)，對連續(xù)不達(dá)標(biāo)科室約談負(fù)責(zé)人，將院感成效與科室評優(yōu)直接掛鉤。（二）升級監(jiān)測系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)智慧防控1、迭代院感監(jiān)測系統(tǒng)，整合電子病歷、檢驗(yàn)科等數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)感染病例自動識別、多重耐藥菌實(shí)時(shí)預(yù)警，將預(yù)警響應(yīng)時(shí)間縮短至15分鐘內(nèi)。2、建立月度數(shù)據(jù)分析機(jī)制，針對高發(fā)感染部位、高風(fēng)險(xiǎn)操作開展專項(xiàng)研判，形成數(shù)據(jù)報(bào)告并推送至對應(yīng)科室，指導(dǎo)精準(zhǔn)整改。（二）聚焦重點(diǎn)環(huán)節(jié)，深化防控細(xì)節(jié)1、持續(xù)優(yōu)化重點(diǎn)科室防控方案，推廣ICU集束化護(hù)理、手術(shù)室無菌操作標(biāo)準(zhǔn)化流程，定期開展交叉檢查。2、加強(qiáng)新型醫(yī)療技術(shù)的院感防控，新增互聯(lián)網(wǎng)診療、遠(yuǎn)程會診等場景的感染防控細(xì)則，避免流程漏洞。（三）優(yōu)化培訓(xùn)宣傳，提升綜合能力1、制定分層培訓(xùn)計(jì)劃，新增情景模擬、案例復(fù)盤等培訓(xùn)形式，針對醫(yī)輔人員強(qiáng)化消毒、廢物處理等實(shí)操培訓(xùn)，確保全年培訓(xùn)覆蓋率100%。2、擴(kuò)大宣傳受眾，除醫(yī)務(wù)人員外，通過病房宣傳欄、患者手冊等向患者及家屬普及防控知識，減少交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。（四）完善應(yīng)急