脊柱骨折伴脊髓損傷護理演講人：日期:目

錄CATALOGUE02急救與轉(zhuǎn)運護理01概述與病理機制03圍手術(shù)期護理04并發(fā)癥預(yù)防管理05康復(fù)護理干預(yù)06出院及延續(xù)護理概述與病理機制01脊柱骨折類型與分級壓縮性骨折最常見類型，多由垂直壓縮力導(dǎo)致椎體前柱塌陷，常見于胸腰段（T11-L2），根據(jù)壓縮程度分為輕度（<30%）、中度（30%-50%）和重度（>50%）。01爆裂性骨折高能量損傷導(dǎo)致椎體軸向爆裂，涉及前中柱，骨塊可能突入椎管壓迫脊髓，需CT/MRI評估椎管占位率及神經(jīng)損傷風(fēng)險。Chance骨折屈曲-牽張損傷所致，表現(xiàn)為水平經(jīng)椎體、椎弓根的撕裂性骨折，常見于安全帶使用不當(dāng)?shù)慕煌ㄊ鹿剩缀喜⒏骨慌K器損傷。骨折-脫位型三柱均受損的極不穩(wěn)定骨折，多伴嚴重脊髓損傷，常由剪切力或旋轉(zhuǎn)暴力引起，需緊急手術(shù)復(fù)位固定。020304脊髓損傷病理生理變化原發(fā)性損傷外力直接導(dǎo)致脊髓機械性斷裂、出血或挫傷，損傷瞬間不可逆，病理表現(xiàn)為神經(jīng)元壞死、軸突斷裂及微血管破裂。繼發(fā)性損傷損傷后數(shù)小時至數(shù)周內(nèi)發(fā)生的級聯(lián)反應(yīng)，包括缺血再灌注損傷、自由基釋放、炎癥因子浸潤及凋亡通路激活，加重神經(jīng)功能缺損。膠質(zhì)瘢痕形成損傷后期星形膠質(zhì)細胞增生形成物理化學(xué)屏障，抑制軸突再生，是功能恢復(fù)的主要障礙之一。自主神經(jīng)功能障礙胸腰段以上損傷可致交感神經(jīng)張力失衡，引發(fā)低血壓、心動過緩及體溫調(diào)節(jié)異常等并發(fā)癥。常見神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)運動功能喪失損傷平面以下肌力減退或癱瘓，頸髓損傷致四肢癱（C4以上影響膈肌功能），胸腰段損傷致截癱。感覺障礙損傷平面以下痛溫覺、觸覺及本體感覺減退或消失，可伴神經(jīng)根性疼痛或感覺異常（如燒灼感）。括約肌功能障礙骶髓（S2-S4）損傷導(dǎo)致尿潴留、尿失禁及排便障礙，需長期導(dǎo)尿或間歇性清潔導(dǎo)尿管理。自主神經(jīng)反射異常T6以上損傷患者可能因傷害性刺激（如膀胱充盈）引發(fā)高血壓、頭痛及出汗等危象，需緊急處理。急救與轉(zhuǎn)運護理02使用頸托、脊柱板等器械嚴格固定頭頸及軀干，避免任何屈曲、旋轉(zhuǎn)或側(cè)彎動作，防止二次損傷。搬運時需保持脊柱軸線穩(wěn)定，采用“滾木法”或多人同步平移技術(shù)?，F(xiàn)場固定與搬運規(guī)范脊柱制動原則優(yōu)先選用硬質(zhì)擔(dān)架或真空擔(dān)架，避免軟擔(dān)導(dǎo)致脊柱變形。轉(zhuǎn)運途中需持續(xù)監(jiān)測神經(jīng)功能變化，并記錄肢體感覺、運動情況。轉(zhuǎn)運工具選擇至少需3-5名trainedpersonnel協(xié)同操作，明確分工（如頭部固定、軀干穩(wěn)定、下肢對齊），確保動作同步且平穩(wěn)。團隊協(xié)作要求密切監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度，警惕神經(jīng)源性休克（表現(xiàn)為低血壓伴心動過緩），需及時補液或使用血管活性藥物。循環(huán)系統(tǒng)評估按ASIA分級標準定期檢查肌力、感覺平面及反射，記錄損傷平面變化。特別注意骶段保留（如肛門括約肌收縮）對預(yù)后判斷的意義。神經(jīng)系統(tǒng)觀察因自主神經(jīng)功能障礙易出現(xiàn)體溫異常，需監(jiān)測核心體溫并采取主動保溫/降溫措施，避免高熱加重神經(jīng)損傷。體溫調(diào)節(jié)管理生命體征監(jiān)測要點C4及以上損傷需立即評估呼吸功能，準備氣管插管或環(huán)甲膜穿刺。低氧血癥者早期使用高流量氧療或無創(chuàng)通氣。高位損傷優(yōu)先處理指導(dǎo)患者進行腹式呼吸訓(xùn)練，輔以手法輔助咳嗽（如Quadcough技術(shù)），預(yù)防肺不張及肺炎。咳嗽能力訓(xùn)練對需長期通氣者，選擇壓力控制模式降低氣壓傷風(fēng)險，定期進行血氣分析調(diào)整參數(shù)，同步開展膈肌電刺激等康復(fù)干預(yù)。機械通氣策略氣道管理與呼吸支持圍手術(shù)期護理03術(shù)前神經(jīng)功能評估ASIA分級評估采用美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）標準分級評估運動、感覺功能，明確損傷平面及嚴重程度（A-E級），為手術(shù)方案制定提供依據(jù)。影像學(xué)與電生理檢查通過MRI明確脊髓受壓范圍及水腫情況，結(jié)合體感誘發(fā)電位（SEP）和運動誘發(fā)電位（MEP）評估神經(jīng)傳導(dǎo)通路完整性。并發(fā)癥篩查評估是否存在呼吸功能障礙（如高位截癱患者的膈肌麻痹）、深靜脈血栓風(fēng)險或壓瘡，提前干預(yù)以降低圍手術(shù)期風(fēng)險。術(shù)中體位與壓力管理俯臥位保護使用凝膠頭墊和胸腹支撐架避免胸腹部受壓，保持頸椎中立位，防止眼部及面部壓力性損傷。01神經(jīng)監(jiān)測配合術(shù)中持續(xù)監(jiān)測SEP/MEP信號，若出現(xiàn)波幅下降超過50%，立即提醒術(shù)者調(diào)整操作或暫停牽拉，避免醫(yī)源性脊髓二次損傷。02體溫與循環(huán)維護采用加溫毯維持核心體溫，預(yù)防低體溫導(dǎo)致的凝血功能障礙；控制性降壓時MAP需≥80mmHg以保證脊髓灌注。03術(shù)后切口與引流管護理切口觀察與感染預(yù)防每日檢查切口滲液、紅腫及皮溫情況，嚴格無菌換藥；對腦脊液漏者采用頭低足高位并加壓包扎，必要時行腰椎引流。早期康復(fù)介入術(shù)后48小時開始被動關(guān)節(jié)活動（ROM訓(xùn)練），結(jié)合間歇性導(dǎo)尿預(yù)防泌尿系感染，逐步過渡到坐位平衡訓(xùn)練以促進功能代償。引流管動態(tài)管理記錄引流液顏色、量及性質(zhì)（血性→淡血性→清亮），若24小時引流量＞500ml或呈淡黃色清亮液，警惕腦脊液漏或活動性出血。并發(fā)癥預(yù)防管理04定期翻身與體位管理每日檢查皮膚完整性，重點關(guān)注受壓區(qū)域是否發(fā)紅、破潰。使用溫和清潔劑和保濕劑維護皮膚屏障功能，避免潮濕環(huán)境誘發(fā)壓瘡。皮膚評估與護理營養(yǎng)支持提供高蛋白、高維生素飲食，必要時補充鋅和維生素C，促進組織修復(fù)。對低蛋白血癥患者給予白蛋白輸注，改善組織灌注。每2小時協(xié)助患者翻身一次，使用氣墊床或減壓敷料分散壓力，避免骨突部位（如骶尾、足跟）長期受壓。翻身時采用軸線翻身技術(shù)，保持脊柱穩(wěn)定性。壓瘡風(fēng)險評估與干預(yù)泌尿系統(tǒng)感染防控間歇導(dǎo)尿技術(shù)制定個體化導(dǎo)尿計劃（通常每4-6小時一次），嚴格無菌操作，減少留置導(dǎo)尿管時間以降低感染風(fēng)險。指導(dǎo)患者或家屬學(xué)習(xí)清潔間歇導(dǎo)尿（CIC）技術(shù)。030201尿液監(jiān)測與酸化定期尿常規(guī)檢查和尿培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)感染跡象（如渾濁尿、發(fā)熱）及時使用敏感抗生素?？煽诜S生素C或蔓越莓制劑酸化尿液，抑制細菌繁殖。膀胱功能訓(xùn)練通過定時排尿、盆底肌鍛煉等方式重建排尿反射，配合生物反饋治療改善神經(jīng)源性膀胱功能。深靜脈血栓預(yù)防措施機械性預(yù)防入院后立即穿戴梯度壓力彈力襪（GCS）或使用間歇充氣加壓裝置（IPC），促進下肢靜脈回流。避免膝下墊枕導(dǎo)致腘窩受壓。藥物抗凝治療在脊柱穩(wěn)定性允許下，進行被動關(guān)節(jié)活動（每日3次，每次20分鐘）及肌肉電刺激，預(yù)防肌肉萎縮和血流淤滯。無禁忌癥時，皮下注射低分子肝素（如依諾肝素40mg/日），定期監(jiān)測凝血功能。出血高風(fēng)險患者可改用物理預(yù)防聯(lián)合足底靜脈泵。早期康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)護理干預(yù)05被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練針對癱瘓或肌力減退的肢體，每日進行2-3次被動關(guān)節(jié)活動，包括肩、肘、腕、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)的全范圍屈伸、旋轉(zhuǎn)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。需注意動作輕柔，避免暴力牽拉導(dǎo)致二次損傷。肢體功能康復(fù)訓(xùn)練主動助力訓(xùn)練在患者肌力部分恢復(fù)時，采用彈力帶、滑輪系統(tǒng)等輔助工具，幫助患者完成上肢抓握、下肢抬腿等動作，逐步增強肌肉力量和協(xié)調(diào)性。訓(xùn)練強度需根據(jù)患者耐受度動態(tài)調(diào)整。平衡與步態(tài)訓(xùn)練通過平衡墊、平行杠或助行器進行重心轉(zhuǎn)移、站立平衡及邁步練習(xí)，結(jié)合減重步行訓(xùn)練系統(tǒng)（如機器人輔助步態(tài)訓(xùn)練），重建神經(jīng)肌肉控制能力，為后期獨立行走奠定基礎(chǔ)。神經(jīng)源性膀胱管理間歇導(dǎo)尿技術(shù)制定個體化導(dǎo)尿計劃，每4-6小時導(dǎo)尿一次，保持膀胱容量在400-500ml以內(nèi)，降低尿路感染風(fēng)險。指導(dǎo)患者或家屬掌握無菌操作要點，定期監(jiān)測殘余尿量和尿常規(guī)。膀胱功能再訓(xùn)練通過定時排尿、恥骨上叩擊或肛門牽張反射刺激，促進膀胱收縮功能恢復(fù)。對于低張力性膀胱，可采用清潔間歇導(dǎo)尿聯(lián)合腹壓排尿法。藥物與物理治療根據(jù)膀胱功能障礙類型，使用α受體阻滯劑（如坦索羅辛）緩解尿道痙攣，或膽堿能藥物（如烏拉膽堿）增強逼尿肌收縮。配合低頻電刺激療法改善膀胱逼尿肌-括約肌協(xié)同性。腹式呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)患者取半臥位，雙手置于腹部，吸氣時鼓腹、呼氣時縮唇緩慢吐氣，每日3組、每組10-15次，增強膈肌力量，改善肺通氣效率。脊髓高位損傷者需輔助使用腹帶固定腹部。排痰技術(shù)結(jié)合叩背振動、體位引流（如頭低腳高位）和霧化吸入（乙酰半胱氨酸溶液），促進氣道分泌物排出。對于咳嗽無力者，采用手法輔助咳嗽（護理人員按壓患者上腹部協(xié)助呼氣）。呼吸肌抗阻訓(xùn)練使用呼吸訓(xùn)練器進行漸進性抗阻吸氣練習(xí)，初始負荷設(shè)定為最大吸氣壓的30%，逐步增加至70%，每周5次，每次10分鐘，增強呼吸肌耐力及肺活量。呼吸功能鍛煉指導(dǎo)出院及延續(xù)護理06家庭環(huán)境改造建議臥室與起居設(shè)施調(diào)整床的高度應(yīng)與輪椅座位平齊，便于患者轉(zhuǎn)移；床邊安裝穩(wěn)固扶手，輔助起身和躺臥。衣柜、儲物柜等家具應(yīng)降低高度或采用下拉式設(shè)計，便于患者獨立取用物品。03衛(wèi)生間安全改造安裝坐便器扶手、淋浴椅及防滑墊，建議使用恒溫混水閥以避免燙傷。若條件允許，可增設(shè)自動沖洗設(shè)備，減少患者清潔難度。0201無障礙通道設(shè)置確保家庭出入口、走廊及衛(wèi)生間門寬度適合輪椅通行，移除門檻或安裝斜坡，避免患者移動時發(fā)生絆倒或碰撞風(fēng)險。地面需采用防滑材質(zhì)，尤其在浴室和廚房等易濕滑區(qū)域。自我護理技能培訓(xùn)日常生活能力訓(xùn)練指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)使用輔助工具（如長柄取物器、穿襪器等）完成穿衣、進食等基礎(chǔ)活動。針對上肢功能保留者，強化手部精細動作練習(xí)，如扣紐扣、使用餐具等。二便管理教育培訓(xùn)患者掌握間歇導(dǎo)尿技術(shù)或使用集尿器，強調(diào)無菌操作以預(yù)防尿路感染。對于腸道功能紊亂者，制定定時排便計劃，必要時教授腹部按摩及藥物使用方法。皮膚護理與減壓技巧教授患者每2小時調(diào)整體位的方法，使用鏡子檢查骶尾、足跟等壓瘡好發(fā)部位。指導(dǎo)正確選擇減壓坐墊及輪椅靠墊，并演示傷口初步處理流程。隨訪計劃與復(fù)診指標每半年復(fù)查脊柱X線或MRI，觀察內(nèi)固定穩(wěn)定性及