醫(yī)學高血壓合并冠心病PCI案例分析課件演講人01前言02病例介紹03護理評估04護理診斷05護理目標與措施06并發(fā)癥的觀察及護理07健康教育：從“醫(yī)院”到“家庭”的“接力”08總結(jié)目錄01前言前言作為心內(nèi)科工作近十年的臨床護士，我見證過太多高血壓與冠心病交織的復雜病例。高血壓是冠心病的“親密戰(zhàn)友”——流行病學數(shù)據(jù)顯示，約50%的冠心病患者合并高血壓，而高血壓患者發(fā)生冠心病的風險是正常人群的2~4倍。這對“組合”像兩把鈍刀，長期啃噬著患者的血管：高血壓持續(xù)沖擊血管內(nèi)皮，加速動脈粥樣硬化；冠心病則因斑塊狹窄或破裂，隨時可能引發(fā)心肌缺血甚至梗死。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是這類患者的“生命通道”——通過支架撐開狹窄的冠脈，恢復血流。但手術(shù)不是終點，圍手術(shù)期的護理才是決定預后的關(guān)鍵：既要控制血壓波動以減少支架內(nèi)血栓風險，又要關(guān)注心肌缺血的動態(tài)變化；既要防范手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（如出血、對比劑腎?。?，還要應(yīng)對患者因疾病反復產(chǎn)生的心理壓力。今天，我想以去年參與護理的一位典型病例為線索，從“看診-評估-干預-康復”全流程，聊聊這類患者的護理要點。02病例介紹病例介紹患者張叔，68歲，退休教師，2022年11月因“反復胸痛3年，加重1周”收入我科。初見他時，他扶著胸口坐在輪椅上，眉頭緊蹙：“護士，我這胸口像壓了塊石頭，走路快兩步就喘不上氣。”病史回溯：張叔有15年高血壓病史，平時吃“氨氯地平5mgqd”，但總覺得“血壓高也沒難受”，常漏服，血壓波動在150~170/95~105mmHg（正常應(yīng)＜140/90mmHg）。3年前開始出現(xiàn)活動后胸痛，休息5分鐘緩解，外院診斷“冠心病穩(wěn)定型心絞痛”，醫(yī)囑“阿司匹林+阿托伐他汀”，但他覺得“不疼就不用吃藥”，依從性差。病例介紹入院時狀態(tài)：主訴“近1周胸痛發(fā)作頻繁，每天3~4次，爬2層樓就犯，含硝酸甘油要10分鐘才緩解”。測血壓165/100mmHg，心率88次/分，律齊；心電圖示“II、III、aVF導聯(lián)ST段壓低0.1mV”；心肌肌鈣蛋白I（cTnI）0.08ng/ml（正常＜0.04），提示心肌微損傷；心臟超聲左室射血分數(shù)（LVEF）55%（正常＞50%），但室間隔運動稍減弱。診療決策：結(jié)合癥狀、檢查及冠脈造影（左前降支近段狹窄75%，右冠脈中段狹窄80%），醫(yī)生決定行PCI：于右冠脈中段植入1枚藥物洗脫支架（3.0×28mm），左前降支因狹窄尚屬穩(wěn)定，暫予強化藥物治療。手術(shù)過程：局麻下經(jīng)橈動脈穿刺，術(shù)中順利，未出現(xiàn)夾層或慢血流，術(shù)后穿刺點加壓包扎，返回CCU監(jiān)護。03護理評估護理評估面對張叔這樣的患者，護理評估必須“多維度掃描”——既是對病情的精準判斷，也是后續(xù)護理的“導航圖”。身體評估：從“癥狀-體征-指標”找線索21癥狀：胸痛性質(zhì)（悶痛，放射至左肩）、發(fā)作頻率（1周內(nèi)從2次/天增至4次/天）、緩解方式（硝酸甘油起效延遲），提示病情從穩(wěn)定型向不穩(wěn)定型進展。陽性體征：雙肺呼吸音清，未聞及濕啰音（排除心衰）；橈動脈穿刺點無滲血、無皮下瘀斑（但需警惕遲發(fā)性出血）；雙下肢無水腫（提示容量負荷尚可）。生命體征：血壓165/100mmHg（高于目標值），心率偏快（88次/分），增加心肌耗氧；術(shù)后6小時血壓145/90mmHg（仍需警惕波動）。3心理社會評估：藏在“抱怨”里的需求張叔入院時反復說：“我就是不想總吃藥，怎么就嚴重了？”老伴在旁抹淚：“他總說自己沒事，現(xiàn)在手術(shù)了，我們都怕再犯?！边@背后是典型的“疾病認知偏差”——患者因長期無明顯不適忽視管理，家屬因知識缺乏無法有效監(jiān)督。焦慮評分（GAD-7）7分（輕度焦慮），主要源于對手術(shù)效果的擔憂和未來生活的不確定。輔助檢查：用數(shù)據(jù)“說話”實驗室：血脂（LDL-C3.8mmol/L，目標應(yīng)＜1.8）、空腹血糖5.9mmol/L（臨界升高），提示動脈粥樣硬化危險因素未控制；冠脈造影：明確責任血管及狹窄程度，指導PCI策略；術(shù)后心電圖：ST段回落＞50%，提示血流恢復；肌鈣蛋白峰值0.12ng/ml（未達心梗診斷標準，提示手術(shù)損傷輕微）。04護理診斷護理診斷基于評估，我們列出了5項核心護理診斷，環(huán)環(huán)相扣：1急性疼痛（胸痛）：與心肌缺血（支架開通后再灌注、殘余狹窄）有關(guān)；2血壓過高（165/100mmHg）：與高血壓病史、術(shù)后應(yīng)激、藥物依從性差有關(guān)；3活動無耐力：與心肌氧供需失衡、長期疾病消耗有關(guān)；4潛在并發(fā)癥：出血（穿刺點、消化道）、支架內(nèi)血栓、對比劑腎??；5焦慮：與疾病反復、手術(shù)創(chuàng)傷及預后不確定有關(guān)；6知識缺乏：缺乏高血壓、冠心病及PCI術(shù)后自我管理知識（特定：藥物依從性、血壓監(jiān)測、運動指導）。705護理目標與措施護理目標與措施護理目標需“可量化、可追蹤”，措施則要“精準到細節(jié)”。目標1：24小時內(nèi)胸痛緩解，NRS評分≤2分（NRS：數(shù)字評分法，0~10分）措施：絕對臥床休息（術(shù)后24小時），減少心肌耗氧；床頭抬高30，避免膈肌上抬影響呼吸；持續(xù)心電監(jiān)護，每15分鐘觀察ST段變化，胸痛發(fā)作時立即記錄12導聯(lián)心電圖；遵醫(yī)囑予硝酸甘油靜脈泵入（5μg/min起始），每5分鐘評估血壓（目標收縮壓≥90mmHg）及胸痛緩解情況，警惕低血壓；疼痛評分（NRS）每2小時評估1次，若＞3分或加重，立即通知醫(yī)生。護理目標與措施目標2：術(shù)后72小時內(nèi)血壓穩(wěn)定在130/80mmHg以下（老年患者可放寬至140/90mmHg）措施：動態(tài)監(jiān)測：術(shù)后前6小時每30分鐘測血壓1次，平穩(wěn)后每2小時1次；注意雙側(cè)上肢血壓對比（橈動脈穿刺側(cè)可能偏低）；用藥干預：聯(lián)合氨氯地平（5mgqd）+厄貝沙坦（150mgqd），觀察是否出現(xiàn)頭暈、踝部水腫等副作用；行為干預：指導低鹽飲食（每日鹽＜5g），避免飽餐（加重心臟負擔）；解釋“血壓達標才能保護支架”，糾正“不難受就不吃藥”的誤區(qū)。目標3：術(shù)后3天內(nèi)可床邊坐起，1周內(nèi)可室內(nèi)慢走（50米/次）護理目標與措施措施：階梯式活動：術(shù)后6小時（橈動脈穿刺）可床上翻身，12小時可坐起，24小時可床邊靜坐（需監(jiān)測心率、血壓無明顯波動）；運動指導：佩戴動態(tài)心率監(jiān)測，活動時心率不超過（220-年齡）×70%（即106次/分），出現(xiàn)胸痛、頭暈立即停止；營養(yǎng)支持：予高蛋白、高纖維飲食（如魚肉、燕麥），避免便秘（用力排便增加心肌耗氧）。目標4：住院期間無出血、血栓等并發(fā)癥措施（詳見第六部分）。目標5：出院前焦慮評分≤5分，能復述3項以上自我管理要點護理目標與措施措施：心理疏導：用“共情+科普”模式——“您擔心手術(shù)白做，我們特別理解；但支架已經(jīng)開通了最危險的血管，現(xiàn)在好好吃藥、控制血壓，復發(fā)風險能降一半”；家屬參與：教會老伴測量血壓、觀察胸痛的方法，強調(diào)“您的監(jiān)督比我們更重要”；可視化教育：用示意圖講解支架原理（“就像給血管撐了把小傘”），用表格對比“按時吃藥”與“漏服”的風險差異。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理PCI術(shù)后并發(fā)癥像“暗礁”，需“眼觀六路、耳聽八方”。1.出血：最常見的“隱形威脅”觀察要點：穿刺點：橈動脈加壓繃帶是否滲血、周圍皮膚是否瘀青（面積＞5cm需警惕）；消化道：黑便、嘔血（與雙聯(lián)抗血小板治療相關(guān)，張叔術(shù)后用“阿司匹林100mgqd+替格瑞洛90mgbid”）；全身：牙齦出血、鼻出血、血尿，監(jiān)測血紅蛋白（術(shù)后每日查血常規(guī)，若下降＞20g/L需警惕）。護理措施：并發(fā)癥的觀察及護理橈動脈壓迫器術(shù)后2小時開始每30分鐘放氣1次（每次2ml），6小時拆除，避免過度壓迫導致手部缺血（觀察手指顏色、溫度、感覺）；指導用軟毛牙刷，避免摳鼻；若出現(xiàn)黑便，立即留取便潛血，必要時予奧美拉唑護胃。支架內(nèi)血栓：最兇險的“定時炸彈”觀察要點：胸痛復發(fā)（性質(zhì)更劇烈、持續(xù)＞30分鐘）、伴冷汗、惡心；心電圖ST段再次抬高或壓低；肌鈣蛋白升高（術(shù)后48小時后升高需警惕）。護理措施：嚴格遵醫(yī)囑抗凝：替格瑞洛需與食物同服（減少胃腸道刺激），觀察是否有呼吸困難（替格瑞洛的常見副作用）；強調(diào)“漏服1次抗血小板藥，血栓風險增3倍”，給張叔的藥盒做了醒目標記（“早餐后、晚餐后必吃”）；一旦懷疑血栓，立即通知醫(yī)生，準備急診冠脈造影。對比劑腎?。骸俺聊钡哪I功能損傷觀察要點：術(shù)后24~72小時尿量（＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時）、血肌酐（較基線升高25%或0.5mg/dl）；張叔術(shù)前血肌酐85μmol/L（正常），但年齡＞65歲、高血壓史是高危因素。護理措施：術(shù)后6小時內(nèi)飲水800~1000ml（無心衰者），記錄24小時出入量；避免聯(lián)用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥）；術(shù)后3天復查腎功能，張叔肌酐92μmol/L（輕度升高，未達腎病診斷），通過水化后恢復。07健康教育：從“醫(yī)院”到“家庭”的“接力”健康教育：從“醫(yī)院”到“家庭”的“接力”出院前一天，張叔拉著我的手說：“護士，我現(xiàn)在最怕回家后又犯病，您再多教教我?！边@正是健康教育的核心——讓患者從“被動接受”變“主動管理”。用藥指導：“一顆藥都不能少”1抗血小板：阿司匹林（終身）+替格瑞洛（至少12個月），漏服＜6小時補服，＞6小時跳過（避免出血）；2降壓：氨氯地平+厄貝沙坦，每天固定時間（晨起）服用，即使血壓正常也不能停（張叔反復問：“血壓正常了能減量嗎？”答：“就像給血管‘打補丁’，要長期維護”）；3調(diào)脂：阿托伐他汀（睡前服，降LDL-C至＜1.8mmol/L），定期查肝功能（3個月）。生活方式：“細節(jié)決定預后”飲食：低鹽（＜5g/天）、低脂（少吃動物油、內(nèi)臟）、高纖維（蔬菜占餐盤1/2），張叔愛吃腌菜，我們和他老伴商量用檸檬汁、香料調(diào)味；運動：術(shù)后1~3個月以散步為主（每天30分鐘，每周5次），避免抬重物（3個月內(nèi)）；監(jiān)測：每天早晚測血壓（固定時間、同一手臂），記錄在手冊上，門診時帶來；每月測1次心率（靜息心率控制在55~60次/分，可加用β受體阻滯劑，張叔術(shù)后加了美托洛爾12.5mgbid）。預警信號：“關(guān)鍵時刻不慌亂”胸痛：持續(xù)＞15分鐘不緩解、伴出汗/惡心，立即含服硝酸甘油（1片，5分鐘可重復，最多3片），同時撥打120；出血：黑便、鼻出血不止、皮膚大片瘀青，立即停藥并就診；其他：嚴重頭暈（血壓＜90/60mmHg）、尿量明顯減少，及時聯(lián)系醫(yī)生。01030208總結(jié)總結(jié)送走張叔時，他已經(jīng)能自己慢慢走到電梯口，血壓穩(wěn)定在130/80mmHg，臉上終于有了笑容。這個病例讓我更深切地體會到：高血壓合并冠心病PCI患者的護理，是“技術(shù)+溫度”的雙重考驗——既要精準監(jiān)