醫(yī)學(xué)肝癌靶向免疫聯(lián)合案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在腫瘤病房的走廊里，我望著墻上那幅“生命之樹”的壁畫，葉片間點(diǎn)綴著患者康復(fù)后留下的手印。這雙手印里，有一位肝癌患者張師傅的——他是我們科第一個(gè)接受靶向免疫聯(lián)合治療的病例，從確診時(shí)的絕望到如今定期復(fù)查的從容，整個(gè)過程像一本活的教材，讓我深刻體會到：在肝癌治療進(jìn)入“精準(zhǔn)+免疫”的新時(shí)代，護(hù)理工作早已不是簡單的執(zhí)行醫(yī)囑，而是貫穿治療全程的“生命護(hù)航者”。肝癌，這個(gè)被稱為“癌中之王”的疾病，在我國發(fā)病率居惡性腫瘤第四位，死亡率第二位。過去，中晚期肝癌患者的生存期常以“月”計(jì)算，手術(shù)切除率不足20%，傳統(tǒng)放化療效果有限。但近五年，隨著靶向藥物（如侖伐替尼、索拉非尼）與免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如PD-1/PD-L1抑制劑）的聯(lián)合應(yīng)用，臨床數(shù)據(jù)顯示部分患者的客觀緩解率（ORR）從不足10%提升至30%-40%，生存期顯著延長。然而，這種“雙靶+免疫”的強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合也帶來了更復(fù)雜的治療反應(yīng)——靶向藥的高血壓、蛋白尿，免疫藥的肺炎、肝炎，兩種藥物的疊加毒性，都需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)精準(zhǔn)識別、及時(shí)干預(yù)。前言作為臨床護(hù)理工作者，我們既是治療方案的執(zhí)行者，更是患者生理、心理變化的“第一觀察哨”。張師傅的案例，讓我更深刻理解了“全周期護(hù)理”的意義：從入院時(shí)的評估到出院后的隨訪，從癥狀管理到心理支持，每一個(gè)細(xì)節(jié)都可能影響治療效果和患者生存質(zhì)量。接下來，我將以張師傅的診療過程為線索，與大家分享這一聯(lián)合治療模式下的護(hù)理實(shí)踐。02病例介紹病例介紹2022年9月，58歲的張師傅被家屬攙扶著走進(jìn)我們科。他面色晦暗，鞏膜輕度黃染，自述“近3個(gè)月右上腹隱痛，吃不下飯，體重掉了10斤”。家屬補(bǔ)充：“他有乙肝病史20年，之前覺得‘沒癥狀就不用管’，最近疼得夜里睡不著才來檢查。”門診檢查結(jié)果觸目驚心：上腹部增強(qiáng)CT提示肝右葉占位（10cm×8cm），門脈右支癌栓形成；甲胎蛋白（AFP）897ng/mL（正常＜20ng/mL）；肝功能Child-Pugh分級B級（總分7分）。多學(xué)科會診（MDT）評估后，排除手術(shù)及局部消融指征，決定采用“侖伐替尼（靶向藥）+帕博利珠單抗（PD-1抑制劑）”的聯(lián)合治療方案——這是目前指南推薦的中晚期肝癌一線方案，既能抑制腫瘤血管生成（侖伐替尼），又能激活T細(xì)胞攻擊癌細(xì)胞（帕博利珠單抗）。病例介紹治療前，我們?yōu)閺垘煾到⒘嗽敿?xì)的健康檔案：身高172cm，體重52kg（BMI17.5，重度營養(yǎng)不良）；疼痛評分（NRS）3分（間斷隱痛）；焦慮自評量表（SAS）得分58分（中度焦慮）；家庭支持系統(tǒng)：妻子退休，兒子在外地工作，經(jīng)濟(jì)來源主要靠張師傅之前做裝修工的積蓄，治療費(fèi)用有醫(yī)保覆蓋60%。第一次治療前，張師傅拉著我的手說：“護(hù)士，這藥能管用嗎？我不想拖累家里。”他手掌粗糙，指節(jié)因長期干活變形，眼底的血絲里全是對未知的恐懼。那一刻我知道，我們要對抗的不僅是腫瘤，還有患者內(nèi)心的“癌痛”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張師傅這樣的中晚期肝癌聯(lián)合治療患者，護(hù)理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我們從生理、心理、社會支持三個(gè)層面展開，貫穿治療前、中、后全程。生理評估：抓住“關(guān)鍵點(diǎn)”治療前，重點(diǎn)評估肝功能、營養(yǎng)狀態(tài)及基礎(chǔ)疾病。張師傅乙肝病毒載量（HBV-DNA）5.2×103IU/mL（需警惕免疫治療激活乙肝）；總蛋白58g/L（正常60-83g/L），前白蛋白120mg/L（正常200-400mg/L），提示嚴(yán)重營養(yǎng)不良；血壓130/85mmHg（靶向藥可能誘發(fā)高血壓）；尿常規(guī)未見蛋白（需監(jiān)測靶向藥引起的蛋白尿）。治療第2周期后，張師傅出現(xiàn)新癥狀：干咳（每日10余次）、乏力加重（ECOG評分從1分升至2分）。我們立即啟動動態(tài)評估：聽診雙肺底少量濕啰音，胸部CT提示雙下肺磨玻璃影（考慮免疫相關(guān)性肺炎？）；肝功能：ALT89U/L（正常0-40），AST76U/L（正常0-37），膽紅素正常（排除肝炎活動）；甲狀腺功能：TSH5.8mIU/L（正常0.27-4.2，提示亞臨床甲減）。心理評估：關(guān)注“情緒波動”肝癌患者常經(jīng)歷“否認(rèn)-憤怒-妥協(xié)-抑郁-接受”的心理階段。張師傅治療前SAS評分58分（中度焦慮），主要擔(dān)憂“治療無效”“拖累家庭”；治療1個(gè)月后，CT顯示腫瘤縮小至8cm×6.5cm（部分緩解PR），AFP降至320ng/mL，他的SAS評分降至42分（正常），但聽到“可能出現(xiàn)免疫副作用”時(shí)又反復(fù)詢問：“會不會比癌癥更危險(xiǎn)？”治療3個(gè)月時(shí)，因出現(xiàn)肺炎暫停免疫治療，他一度情緒低落，說“是不是沒希望了”。社會支持評估：挖掘“資源網(wǎng)絡(luò)”張師傅的社會支持系統(tǒng)中，妻子是主要照顧者，但缺乏醫(yī)療知識（如不清楚靶向藥需空腹服用）；兒子每周視頻聯(lián)系，經(jīng)濟(jì)上能補(bǔ)貼部分費(fèi)用；社區(qū)有家庭醫(yī)生，但未建立腫瘤隨訪檔案。我們通過評估發(fā)現(xiàn)，家庭照護(hù)能力是薄弱環(huán)節(jié)，需加強(qiáng)家屬培訓(xùn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：慢性疼痛（與腫瘤侵犯肝包膜及治療副作用相關(guān)）：依據(jù)為患者主訴右上腹隱痛（NRS3分），治療后未完全緩解。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與腫瘤消耗、食欲減退、肝功能受損相關(guān)）：依據(jù)為BMI17.5，前白蛋白降低，近3個(gè)月體重下降18%（超過10%即為重度）。焦慮（與疾病預(yù)后不確定、治療副作用擔(dān)憂相關(guān)）：依據(jù)為SAS評分58分，反復(fù)詢問治療效果及風(fēng)險(xiǎn)。潛在并發(fā)癥：免疫相關(guān)不良反應(yīng)（肺炎、肝炎）/靶向藥相關(guān)不良反應(yīng)（高血壓、蛋白尿）：依據(jù)為聯(lián)合治療方案特性，已有干咳、ALT升高等預(yù)警癥狀。知識缺乏（缺乏靶向免疫治療相關(guān)知識及自我監(jiān)測技能）：依據(jù)為患者及家屬不清楚藥物服用方法、副作用識別要點(diǎn)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“個(gè)體化+動態(tài)調(diào)整”的護(hù)理計(jì)劃，目標(biāo)是：疼痛控制在NRS≤2分；4周內(nèi)BMI≥18.5，前白蛋白≥150mg/L；焦慮評分≤50分；及時(shí)識別并處理并發(fā)癥；患者及家屬掌握自我監(jiān)測技能。疼痛管理：“三階梯”+非藥物干預(yù)藥物干預(yù)：根據(jù)WHO癌痛三階梯原則，張師傅初始為輕度疼痛（NRS3分），予口服對乙酰氨基酚（0.5gtid）；治療2周后疼痛加重至NRS4分，調(diào)整為曲馬多（50mgbid），并加用加巴噴丁（300mgqn）緩解神經(jīng)病理性疼痛。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者采用“腹式呼吸法”（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），每日3次，每次10分鐘；右上腹放置溫敷袋（40℃，每次20分鐘）；播放患者喜歡的豫?。ㄋf“聽《朝陽溝》能放松”），轉(zhuǎn)移注意力。營養(yǎng)支持：“腸內(nèi)為主+靜脈補(bǔ)充”飲食指導(dǎo)：與營養(yǎng)科合作制定“高能量、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂”飲食方案：早餐：雞蛋羹（50g）+稠粥（100g）+花生醬（10g）；午餐：清蒸魚（100g）+軟米飯（150g）+西蘭花（100g，切碎煮軟）；加餐：全脂奶粉（30g沖200ml）+餅干（2片）；晚餐：肉末豆腐（100g）+面條（100g）。避免產(chǎn)氣食物（如豆類），少量多餐（每日6餐）。腸內(nèi)營養(yǎng)：因張師傅食欲差，加用整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（瑞代），每日500ml（分2次口服），從50ml/h起始，逐漸增至100ml/h，避免腹脹。靜脈補(bǔ)充：每周檢測前白蛋白，治療第2周前白蛋白120→135mg/L，予靜脈輸注人血白蛋白（10gq3d），共4次，至前白蛋白160mg/L時(shí)停用。心理護(hù)理：“共情+家庭參與”建立信任關(guān)系：每次查房先問候“今天感覺怎么樣？”，認(rèn)真傾聽他對裝修工作的回憶（他曾參與本地圖書館裝修），用“您說的那個(gè)圖書館，我上周剛?cè)ミ^，柱子的顏色特別好看”拉近距離。認(rèn)知行為干預(yù)：用“治療效果可視化”緩解焦慮——將每次CT、AFP結(jié)果制成對比圖（腫瘤大小從10cm→8cm→6cm，AFP從897→320→110ng/mL），告訴他“數(shù)據(jù)在變好，說明治療有效”。家庭支持強(qiáng)化：教會妻子使用“情緒觀察表”（記錄每日患者的食欲、睡眠、情緒變化），鼓勵兒子每周視頻時(shí)分享孫子的照片（“爺爺，等你好了帶我去公園”），讓張師傅感受到“我對家人很重要”。并發(fā)癥預(yù)防：“早識別+快干預(yù)”免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）監(jiān)測：肺炎：每日聽診雙肺，詢問“有沒有覺得呼吸比之前費(fèi)勁？”治療第6周，張師傅出現(xiàn)干咳加重（夜間影響睡眠）、血氧飽和度93%（基礎(chǔ)98%），立即報(bào)告醫(yī)生，查胸部CT確診2級免疫性肺炎，予甲潑尼龍（1mg/kg/d）+左氧氟沙星（覆蓋可能合并感染），72小時(shí)后癥狀緩解，2周后激素逐步減量。肝炎：每周監(jiān)測ALT、AST，治療第3周ALT升至89U/L（1級），予甘草酸二銨（150mgtid）保肝，1周后降至56U/L，繼續(xù)觀察未進(jìn)展。靶向藥相關(guān)不良反應(yīng)監(jiān)測：高血壓：每日晨起測量血壓（空腹、靜息10分鐘），治療第2周血壓升至155/95mmHg（1級），予厄貝沙坦（150mgqd），3天后降至135/85mmHg，囑“低鹽飲食（每日＜5g），避免情緒激動”。并發(fā)癥預(yù)防：“早識別+快干預(yù)”蛋白尿：每周查尿常規(guī)，治療第4周尿蛋白（+），24小時(shí)尿蛋白定量0.3g（正常＜0.15g），予氯沙坦（50mgqd）降低腎小球內(nèi)壓，2周后復(fù)查轉(zhuǎn)陰。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在靶向免疫聯(lián)合治療中，并發(fā)癥的“早發(fā)現(xiàn)、早處理”直接關(guān)系到治療能否持續(xù)。通過張師傅的案例，我們總結(jié)出以下觀察要點(diǎn)和護(hù)理策略：免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）常見類型：肺炎（發(fā)生率約5%-10%）、肝炎（3%-5%）、甲狀腺功能異常（10%-20%）、結(jié)腸炎（2%-3%）。觀察重點(diǎn)：呼吸系統(tǒng)：咳嗽性質(zhì)（干咳→有痰）、頻率，呼吸頻率（＞24次/分警惕），血氧飽和度（＜95%需警惕）。消化系統(tǒng)：食欲變化、惡心嘔吐頻率（＞3次/日需警惕結(jié)腸炎），大便性狀（稀便＞4次/日需查糞便常規(guī)）。內(nèi)分泌系統(tǒng)：乏力加重、怕冷、體重莫名增加（警惕甲減），心慌、手抖（警惕甲亢）。護(hù)理措施：教會患者“癥狀日記”：記錄每日咳嗽次數(shù)、大便次數(shù)、有無發(fā)熱（＞38℃立即就診）。免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）激素使用期間監(jiān)測血糖（免疫治療可能誘發(fā)糖尿?。?、骨密度（長期激素易致骨質(zhì)疏松），指導(dǎo)補(bǔ)充鈣劑（1000mg/d）+維生素D（800IU/d）。靶向藥相關(guān)不良反應(yīng)常見類型：高血壓（發(fā)生率60%-70%）、蛋白尿（30%-40%）、手足皮膚反應(yīng)（50%-60%）、腹瀉（20%-30%）。觀察重點(diǎn)：血壓：晨起、服藥后2小時(shí)、睡前各測1次，收縮壓＞140mmHg或舒張壓＞90mmHg需干預(yù)。尿液：顏色（泡沫增多提示蛋白尿）、尿量（＜400ml/d警惕腎損傷）。皮膚：手掌/足底有無紅斑、脫屑、疼痛（NRS評分≥3分需調(diào)整劑量）。護(hù)理措施：高血壓管理：指導(dǎo)患者“三平”原則——平臥位測血壓、情緒平和、飲食清淡（避免腌制食品）。靶向藥相關(guān)不良反應(yīng)手足皮膚護(hù)理：穿軟底鞋，避免長時(shí)間行走；每天用溫水泡手（10分鐘）后涂抹尿素軟膏，出現(xiàn)水皰時(shí)用無菌紗布覆蓋，避免撕脫。07健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式”說教，而是“按需施教”。我們根據(jù)張師傅的治療階段，分“入院期-治療期-出院期”制定了個(gè)性化教育方案。入院期：建立治療認(rèn)知目標(biāo)：讓患者及家屬了解“為什么選擇聯(lián)合治療”“可能出現(xiàn)的副作用”。方法：用“比喻法”解釋機(jī)制——“靶向藥像‘?dāng)喙╆?duì)’，切斷腫瘤的營養(yǎng)血管；免疫藥像‘喚醒師’，讓免疫細(xì)胞重新識別并攻擊癌細(xì)胞”。展示同類患者的治療前后對比圖（腫瘤縮小、生存期延長），降低恐懼。治療期：掌握自我監(jiān)測目標(biāo)：教會患者“何時(shí)需要就醫(yī)”。方法：制作“紅色警報(bào)卡”（正面：需立即就診的癥狀——呼吸困難、持續(xù)高熱＞38.5℃、嘔血/黑便；反面：科室聯(lián)系電話、主管醫(yī)生姓名）。演示“數(shù)呼吸法”（手放腹部，默數(shù)1分鐘呼吸次數(shù)），教妻子測量血壓的正確方法（袖帶與心臟平齊，安靜5分鐘后測量）。出院期：強(qiáng)化長期管理目標(biāo)：確?！盎丶液笾委煵粩鄼n”。方法：用藥指導(dǎo)：繪制“服藥時(shí)間表”（侖伐替尼早餐前1小時(shí)空腹服用，帕博利珠單抗每3周靜脈輸注），標(biāo)注“漏服處理”（若漏服＜12小時(shí)立即補(bǔ)服，＞12小時(shí)跳過）。隨訪計(jì)劃：制定“3-6-12”隨訪表（出院后3周查肝功能、甲狀腺功能；6周查CT評估療效；12周復(fù)查HBV-DNA）。生活方式：指導(dǎo)“乙肝管理”——避免飲酒（張師傅以前偶爾喝啤酒）、不與他人共用剃須刀；鼓勵“適度運(yùn)動”（每日散步30分鐘，以不感疲勞為度）。08總結(jié)總結(jié)如今，張師傅已完成6周期治療，最近一次復(fù)查：腫瘤縮小至4cm×3cm（部分緩解PR），AFP28ng/mL（接近正常），肝功能Child-PughA級（總分5分），BMI19.2，SAS評分38分（正常）。他來院時(shí)會帶妻子種的月季花，說“現(xiàn)在能幫著做做飯，接送孫子，日子有盼頭了”。這個(gè)案