醫(yī)學(xué)潰瘍性結(jié)腸炎JAK抑制劑應(yīng)用案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為消化內(nèi)科的護(hù)理骨干，我參與過數(shù)百例炎癥性腸?。↖BD）患者的全程護(hù)理。潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是IBD的主要類型之一，我國近十年發(fā)病率增長了3-5倍，目前約有150萬患者長期受腹痛、腹瀉、黏液膿血便困擾，部分患者甚至面臨腸穿孔、癌變等風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)治療以5-氨基水楊酸、激素及生物制劑（如抗TNF-α單抗）為主，但約30%患者對生物制劑原發(fā)或繼發(fā)失效，還有部分患者因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、注射給藥方式等難以堅(jiān)持治療。2022年，國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)JAK抑制劑（如托法替布、烏帕替尼）用于中重度UC的二線治療，這類藥物通過抑制JAK-STAT信號通路快速控制炎癥，口服給藥的便利性和起效快的特點(diǎn)，為患者提供了新選擇。但JAK抑制劑也存在感染、血栓、血液系統(tǒng)抑制等潛在風(fēng)險(xiǎn)，對護(hù)理工作提出了更高要求——如何在促進(jìn)療效的同時(shí)，精準(zhǔn)監(jiān)測副作用？如何通過個(gè)性化護(hù)理提升患者用藥依從性？這些問題，需要我們從真實(shí)病例中尋找答案。02病例介紹病例介紹我至今清晰記得2023年3月收治的王女士。她42歲，是位中學(xué)教師，反復(fù)腹瀉、腹痛5年，近3個(gè)月加重。主訴：“每天拉7-8次，大便帶膿血，肚子絞痛得直不起腰，夜里根本睡不好?！奔韧凤@示，她曾用美沙拉嗪（最大劑量4g/日）治療2年，效果逐漸減弱；2年前開始用英夫利昔單抗（類克），前3次誘導(dǎo)期癥狀緩解明顯，但第4次輸注后療效下降，復(fù)查腸鏡提示“左半結(jié)腸黏膜彌漫性充血水腫，多發(fā)淺潰瘍”，Mayo評分4分（活動期）。入院時(shí)查體：體溫37.8℃，心率92次/分，腹軟，左下腹壓痛（+），無反跳痛；體重較3個(gè)月前下降6kg（52kg→46kg）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白98g/L（輕度貧血），C反應(yīng)蛋白（CRP）28mg/L（正常＜10），糞鈣衛(wèi)蛋白1200μg/g（活動期）；血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能（D-二聚體0.3mg/L）基本正常；結(jié)核菌素試驗(yàn)（-），乙肝表面抗原（-），胸部CT未見活動性結(jié)核。病例介紹經(jīng)多學(xué)科會診（消化科、風(fēng)濕免疫科、藥學(xué)部），排除結(jié)核、腫瘤等禁忌后，予烏帕替尼（15mg/日）口服誘導(dǎo)治療，同時(shí)輔以腸內(nèi)營養(yǎng)支持（短肽型要素飲食）、益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王女士，我需要從“生理-心理-社會”多維度評估，為后續(xù)護(hù)理提供依據(jù)。身體狀況評估癥狀評估：腹瀉頻率（7-8次/日）、大便性狀（黏液膿血便）、腹痛程度（視覺模擬評分VAS6分，夜間痛醒）、里急后重感（+）；01生命體征：低熱（37.8℃）、心率偏快（92次/分），提示炎癥活動；02腹部體征：左下腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，暫未提示急腹癥；03營養(yǎng)狀況：體重指數(shù)（BMI）17.2（正常18.5-23.9），白蛋白32g/L（正常35-55），提示中度營養(yǎng)不良；04實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：CRP、糞鈣衛(wèi)蛋白升高，血紅蛋白降低，反映炎癥活動及慢性失血。05心理社會評估王女士反復(fù)說：“馬上要帶初三畢業(yè)班，耽誤不起課。”交談中她頻繁搓手、眼神焦慮，SAS焦慮自評量表得分52分（輕度焦慮）。經(jīng)濟(jì)方面，她丈夫是普通職員，孩子在讀高中，烏帕替尼每月費(fèi)用約3000元（醫(yī)保報(bào)銷后），雖有壓力但可承受。用藥與治療依從性評估既往用藥史顯示，她曾因類克輸注需往返省城醫(yī)院、耗時(shí)4小時(shí)/次，逐漸出現(xiàn)“能拖就拖”的心理，第4次輸注間隔延長至12周（原方案8周），這可能是療效下降的原因之一。對口服JAK抑制劑，她既期待“不用跑醫(yī)院”，又擔(dān)心“新藥副作用大”。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評估JAK抑制劑的主要風(fēng)險(xiǎn)包括感染（尤其機(jī)會性感染）、貧血/血小板減少、靜脈血栓（VTE）、肝功能異常等。王女士無基礎(chǔ)肝病、無血栓史，但存在腹瀉導(dǎo)致的血液濃縮（HCT35%，略高于正常低限）、活動減少（因腹痛不愿走動），需警惕VTE；低熱可能是炎癥活動或早期感染信號，需動態(tài)觀察。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：腹瀉與腸道炎癥導(dǎo)致腸黏膜吸收障礙、蠕動增快有關(guān)（依據(jù)：大便7-8次/日，黏液膿血便）；急性疼痛（腹痛）與腸黏膜炎癥、潰瘍刺激及腸痙攣有關(guān)（依據(jù)：VAS6分，夜間痛醒）；營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與長期腹瀉、消化吸收障礙及攝入不足有關(guān)（依據(jù)：BMI17.2，白蛋白32g/L）；焦慮與疾病反復(fù)、治療效果不確定及工作家庭壓力有關(guān)（依據(jù)：SAS52分，反復(fù)提及工作擔(dān)憂）；潛在并發(fā)癥：感染（如呼吸道、腸道）、貧血加重、靜脈血栓形成與JAK抑制劑免疫抑制作用、活動減少有關(guān)（依據(jù)：藥物作用機(jī)制、患者活動量少）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對每個(gè)護(hù)理診斷，我們制定了具體目標(biāo)和個(gè)性化措施，貫穿住院及出院后隨訪。1.腹瀉——目標(biāo)：3日內(nèi)大便次數(shù)降至4-5次/日，1周內(nèi)降至2-3次/日，性狀轉(zhuǎn)為軟便無膿血飲食干預(yù)：急性期予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)（能全素）口服，減少食物殘?jiān)碳?；逐步過渡至低渣飲食（如粥、爛面條），避免粗纖維（芹菜、玉米）、乳制品（乳糖不耐受風(fēng)險(xiǎn)）、辛辣刺激（辣椒、酒精）；記錄24小時(shí)出入量，觀察大便次數(shù)、性狀、顏色。藥物輔助：遵醫(yī)囑予蒙脫石散保護(hù)腸黏膜，洛哌丁胺（需謹(jǐn)慎，避免加重中毒性巨結(jié)腸）；監(jiān)測血鉀（腹瀉易致低鉀），王女士入院時(shí)血鉀3.4mmol/L（正常3.5-5.5），予口服補(bǔ)鉀。肛周皮膚護(hù)理：每次便后溫水清洗，軟毛巾輕蘸干，涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)，避免紅臀或破潰（王女士入院時(shí)肛周已輕微發(fā)紅，3日后改善）。護(hù)理目標(biāo)與措施CBDA物理緩解：腹部熱敷（40℃溫水袋，避免燙傷）、屈膝側(cè)臥位減輕腸道張力；轉(zhuǎn)移注意力：與王女士聊她帶過的學(xué)生、喜歡的音樂（她愛聽古箏曲），減輕疼痛敏感度。疼痛評估：每4小時(shí)評估1次，觀察疼痛部位（左下腹為主）、性質(zhì)（絞痛）、與排便的關(guān)系（排便后稍緩解）；藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予匹維溴銨（50mgtid）緩解腸痙攣，避免使用強(qiáng)阿片類藥物（抑制腸道蠕動）；ABCD2.腹痛——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)VAS評分降至3分以下，夜間無痛醒護(hù)理目標(biāo)與措施3.營養(yǎng)失調(diào)——目標(biāo)：2周內(nèi)體重增加1-2kg，白蛋白升至35g/L以上腸內(nèi)營養(yǎng)支持：能全素從500ml/日（50kcal/h）起始，逐漸加至1500ml/日（1.5kcal/ml），保證熱量1800kcal/日；口服補(bǔ)充：允許進(jìn)食后，指導(dǎo)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白（魚肉、雞蛋羹）、復(fù)合碳水（大米粥、土豆泥），少量多餐（6餐/日）；監(jiān)測指標(biāo)：每周測體重2次，復(fù)查前白蛋白（半衰期短，更敏感）、血紅蛋白，王女士2周后體重增至48kg，白蛋白34g/L，前白蛋白180mg/L（正常180-400）。護(hù)理目標(biāo)與措施4.焦慮——目標(biāo)：1周內(nèi)SAS評分降至50分以下，能表達(dá)對治療的信心認(rèn)知干預(yù)：用圖示講解UC發(fā)病機(jī)制（腸道免疫異常）、JAK抑制劑作用（阻斷炎癥信號），對比類克（注射、需醫(yī)院）與烏帕替尼（口服、居家）的便利性，消除“新藥更危險(xiǎn)”的誤區(qū)；社會支持：聯(lián)系其丈夫參與宣教，指導(dǎo)他“多聽她傾訴，少講‘別擔(dān)心’”；聯(lián)系學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)，說明病情后同意她暫時(shí)減少課時(shí)；放松訓(xùn)練：教她每日10分鐘正念呼吸（用手機(jī)APP引導(dǎo)），住院第5天，她告訴我：“昨晚聽著音樂呼吸，居然沒疼醒?！睗撛诓l(fā)癥——目標(biāo)：住院期間無感染、血栓等并發(fā)癥發(fā)生感染預(yù)防：監(jiān)測體溫（每4小時(shí)1次），王女士入院第2天體溫37.2℃（正常）；指導(dǎo)勤洗手、戴口罩（病房內(nèi)），避免接觸感冒患者；觀察有無咳嗽、尿頻（呼吸道/尿路感染跡象）；血液系統(tǒng)監(jiān)測：每周查血常規(guī)（重點(diǎn)關(guān)注中性粒細(xì)胞、血小板），王女士治療第7天中性粒細(xì)胞3.2×10?/L（正常2-7.5），血小板210×10?/L（正常125-350），無異常；血栓預(yù)防：評估VTE風(fēng)險(xiǎn)（Padua評分4分，中危），指導(dǎo)每日床上踝泵運(yùn)動（3次/日，每次10分鐘），術(shù)后第3天可下床活動后，鼓勵(lì)室內(nèi)慢走（3次/日，每次5分鐘）；監(jiān)測D-二聚體（治療2周后0.2mg/L，正常）；肝功能監(jiān)測：每2周查ALT、AST（王女士治療4周時(shí)ALT32U/L，正常）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理JAK抑制劑的并發(fā)癥需“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”，護(hù)理中我總結(jié)了“三重點(diǎn)、三及時(shí)”原則：重點(diǎn)觀察感染跡象21JAK抑制劑通過抑制免疫細(xì)胞活性起效，可能降低對細(xì)菌、病毒（如EB病毒、巨細(xì)胞病毒）甚至結(jié)核的抵抗力。需關(guān)注：實(shí)驗(yàn)室預(yù)警：中性粒細(xì)胞＜1.5×10?/L時(shí)需暫停用藥（王女士治療期間未出現(xiàn)）。體溫：＞37.5℃需警惕（王女士住院期間體溫始終＜37.3℃）；局部癥狀：咽痛、咳嗽、尿痛、口腔潰瘍（尤其白色膜狀物，提示真菌感染）；43重點(diǎn)監(jiān)測血液與凝血貧血可能因炎癥持續(xù)或藥物抑制骨髓，血小板減少需警惕出血風(fēng)險(xiǎn)（如牙齦出血、黑便）。護(hù)理中需：詢問癥狀：有無頭暈（貧血加重）、鼻出血；觀察皮膚黏膜：有無瘀點(diǎn)、瘀斑；配合醫(yī)生：及時(shí)復(fù)查血常規(guī)（尤其用藥前3個(gè)月）。重點(diǎn)關(guān)注血栓信號UC活動期本身是高凝狀態(tài)，JAK抑制劑可能進(jìn)一步增加VTE風(fēng)險(xiǎn)。需觀察：下肢：單側(cè)腫脹、疼痛（DVT）；胸部：突發(fā)胸痛、呼吸困難（PE）；指導(dǎo)患者：避免長時(shí)間靜坐（如備課久坐），每1小時(shí)起身活動?！叭皶r(shí)”：及時(shí)報(bào)告異常（如體溫＞38℃）、及時(shí)配合檢查（如感染時(shí)查降鈣素原、血培養(yǎng)）、及時(shí)干預(yù)（如DVT時(shí)制動并抗凝）。07健康教育健康教育出院前，我為王女士制定了“三維度”健康教育計(jì)劃，確保她居家也能規(guī)范治療。疾病與藥物知識“UC不是癌癥，但需終身管理”：解釋UC的慢性復(fù)發(fā)性，強(qiáng)調(diào)“癥狀緩解≠治愈”，需定期復(fù)查腸鏡（建議1年后復(fù)查）；“烏帕替尼怎么吃”：每日固定時(shí)間（早餐后）口服，不可漏服（漏服≤12小時(shí)補(bǔ)服，＞12小時(shí)跳過），不可自行增減劑量（隨意停藥可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)）；“這些情況要馬上就醫(yī)”：發(fā)熱＞38℃、持續(xù)腹痛加重、大便帶鮮血（＞50ml）、下肢腫脹疼痛、鼻出血不止。飲食與生活方式“吃對了能少發(fā)作”：制作“UC友好食物清單”（見圖1），重點(diǎn)避免高脂（肥肉）、高纖維（芹菜）、高乳糖（全脂牛奶），推薦蒸蛋、嫩豆腐、山藥粥；“運(yùn)動要循序漸進(jìn)”：出院1個(gè)月內(nèi)以散步為主（每日30分鐘），3個(gè)月后可嘗試瑜伽、慢跑（避免劇烈運(yùn)動）?！扒榫w是第二腸道”：建議她通過寫教學(xué)日記、聽音樂緩解壓力，避免熬夜（保證7小時(shí)睡眠）；隨訪與監(jiān)測計(jì)劃123“每月要做的事”：測體重、記錄大便次數(shù)（用手機(jī)APP“腸道日記”）；“每3個(gè)月要查的項(xiàng)目”：血常規(guī)、CRP、糞鈣衛(wèi)蛋白、肝功能、D-二聚體；“每年要做的事”：復(fù)查腸鏡（評估黏膜愈合情況）、胸部CT（篩查結(jié)核）。12308總結(jié)總結(jié)王女士出院3個(gè)月后復(fù)查，大便1-2次/日（成形軟便），腹痛消失，體重50kg，CRP5mg/L，糞鈣衛(wèi)蛋白200μg/g（接近緩解期），腸鏡提示“黏膜輕度充血，無潰瘍”（Mayo評分1分）。