醫(yī)學臨床醫(yī)學外科學賁門失弛緩癥術后復發(fā)案例教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言作為胃腸外科的護理工作者，我常在臨床中接觸到賁門失弛緩癥（Achalasia）患者。這是一種以食管下括約?。↙ES）松弛障礙及食管體部蠕動消失為特征的原發(fā)性食管動力障礙性疾病，典型表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流，嚴重者可因長期營養(yǎng)不良導致體重下降甚至惡病質。外科手術（如Heller肌切開術）或內鏡下治療（如POEM術，經(jīng)口內鏡下肌切開術）是主要治療手段，但約10%-30%的患者術后5-10年可能出現(xiàn)癥狀復發(fā)，這對患者的生理和心理都是雙重打擊。去年，我參與護理了一位賁門失弛緩癥術后復發(fā)的患者。她的經(jīng)歷讓我深刻體會到：術后復發(fā)不僅是疾病的“卷土重來”，更考驗著醫(yī)護團隊對病情的精準評估、對護理細節(jié)的把控，以及對患者心理的支持。今天，我將以這個真實案例為切入點，結合臨床實踐，與大家分享賁門失弛緩癥術后復發(fā)患者的護理要點。02病例介紹病例介紹患者王女士，52歲，退休教師，于2020年因“進行性吞咽困難2年”確診賁門失弛緩癥（經(jīng)食管造影顯示“鳥嘴征”，食管測壓提示LES靜息壓35mmHg，食管體部無蠕動波），在我院接受POEM手術治療。術后癥狀明顯緩解，能正常進食軟食，體重從48kg增至55kg，生活質量顯著提高。2023年3月，王女士再次就診，主訴“吞咽困難復發(fā)2月，伴反酸、胸骨后灼痛，近1月體重下降4kg”。追問病史，患者術后前2年規(guī)律隨訪，食管造影及測壓結果均提示正常；近1年因家庭事務繁忙，未按時復查。近2月自覺進食饅頭、米飯時需大量飲水輔助吞咽，偶有夜間平臥時食物反流至口腔，晨起咽干、咳嗽。入院查體：體溫36.5℃，心率78次/分，血壓120/75mmHg，體重51kg（BMI19.2，低于正常范圍20-24）；營養(yǎng)狀態(tài)偏瘦，皮膚彈性稍差；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊。病例介紹輔助檢查：食管造影顯示食管中下段擴張，LES處狹窄，鋇劑通過緩慢（提示復發(fā)）；胃鏡見食管內潴留少量食物殘渣，LES松弛差，黏膜充血；食管測壓提示LES靜息壓回升至32mmHg，食管體部仍無有效蠕動。綜合評估后，醫(yī)生予保守治療方案：調整飲食結構、口服莫沙必利促進胃腸動力、間斷球囊擴張術（共3次），并加強隨訪。經(jīng)過4周系統(tǒng)護理，患者吞咽困難緩解，體重回升至53kg，順利出院。03護理評估護理評估針對王女士的情況，我們從生理、心理、社會支持三個維度展開評估：生理評估癥狀評估：吞咽困難程度（Bazaz評分2分，即需輔助飲水吞咽固體食物）、反流頻率（每周3-4次，以夜間平臥時為主）、胸骨后疼痛（VAS評分3分，輕度）、營養(yǎng)攝入（每日進食量約正常60%，以粥、面條等流質/半流質為主）。體征評估：體重51kg（較術后峰值下降4kg），BMI19.2（輕度營養(yǎng)不良），皮膚彈性稍差（提示輕度脫水），無貧血貌（血紅蛋白120g/L）。輔助檢查：食管造影提示狹窄復發(fā)，測壓顯示LES壓力升高，胃鏡見黏膜充血（存在反流性食管炎風險）。心理評估訪談中，王女士反復說：“手術剛做完那兩年吃得香、睡得好，以為病好了，沒想到又這樣……”語氣中透露出焦慮和挫敗感。她擔心“再次手術風險大”“拖累家人”，夜間因反流失眠，情緒低落。漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分12分（輕度焦慮）。社會支持評估王女士與丈夫同住，子女在外地工作，丈夫能協(xié)助做飯、監(jiān)督服藥，但對疾病知識了解有限；經(jīng)濟狀況良好，無醫(yī)療費用壓力；患者因吞咽困難減少社交活動，自述“不敢參加聚餐，怕別人看見我吃飯費勁”。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們提出以下護理診斷：營養(yǎng)失調：低于機體需要量——與吞咽困難導致進食減少、消化吸收障礙有關（依據(jù)：體重下降4kg，BMI19.2）。吞咽障礙——與LES松弛障礙、食管體部蠕動消失有關（依據(jù)：Bazaz評分2分，造影顯示鋇劑通過緩慢）。焦慮——與疾病復發(fā)、擔心預后有關（依據(jù)：HAMA評分12分，自述“害怕再次手術”）。潛在并發(fā)癥：吸入性肺炎、食管黏膜損傷——與夜間反流、食物潴留刺激黏膜有關（依據(jù)：胃鏡見黏膜充血，患者有夜間反流后咳嗽史）。05護理目標與措施營養(yǎng)失調：低于機體需要量目標：2周內體重增加1-2kg，血清前白蛋白≥180mg/L（反映近期營養(yǎng)狀況）。措施：飲食指導：制定“漸進式”飲食計劃——初期以高熱量流質（如營養(yǎng)奶粉、米糊）為主，每日6-8餐，每次150-200ml；逐步過渡至軟食（如蒸蛋、煮爛的面條），避免干硬、粗纖維食物（如餅干、芹菜）。營養(yǎng)補充：監(jiān)測每日攝入量（使用飲食日記），若經(jīng)口攝入不足（<1500kcal/日），予口服營養(yǎng)補充劑（如全營養(yǎng)粉），必要時短期鼻飼（王女士經(jīng)口攝入逐步達標，未使用鼻飼）。體位干預：進食時取坐位或半臥位（床頭抬高30），餐后保持直立位30分鐘，避免餐后立即平臥，減少胃食管反流導致的食物吐出。吞咽障礙目標：1周內Bazaz評分降至1分（僅吞咽干硬食物時困難），能順利進食軟食。措施：食物性狀調整：將固體食物加工為“軟-碎-泥”狀（如將米飯煮軟，肉類剁成肉末），避免粘性食物（如湯圓、年糕）。吞咽訓練：指導“空吞咽”法——每吃一口食物后做1次空吞咽動作，促進食管殘余食物清除；練習“門德爾松手法”（吞咽時上提喉結并保持2秒），增強吞咽肌群協(xié)調性。藥物輔助：遵醫(yī)囑予莫沙必利5mgtid，餐前30分鐘口服，促進食管蠕動及胃排空；記錄服藥后30分鐘內的吞咽感受（王女士反饋“胸骨后發(fā)堵感減輕”）。焦慮目標：1周內HAMA評分降至7分以下，患者能表達對治療的信心。措施：認知干預：用通俗語言解釋復發(fā)原因（可能與LES肌切開處瘢痕增生、神經(jīng)功能再次紊亂有關），強調“復發(fā)≠手術失敗，通過保守治療可控制癥狀”；展示既往類似患者的康復案例（如某位患者通過球囊擴張聯(lián)合飲食調整，3月后癥狀消失）。情緒支持：每日晨間護理時預留10分鐘傾聽患者主訴，鼓勵其表達“害怕復發(fā)”“擔心拖累家人”等情緒；指導丈夫參與護理（如共同制定飲食計劃），讓患者感受到家庭支持。放松訓練：睡前指導漸進式肌肉放松（從腳趾到頭部逐組肌肉收縮-放松），或播放輕音樂助眠（王女士反饋“放松后夜間反流次數(shù)減少”）。潛在并發(fā)癥：吸入性肺炎、食管黏膜損傷目標：住院期間無肺炎、嘔血等并發(fā)癥發(fā)生。措施：吸入性肺炎預防：監(jiān)測夜間反流情況（詢問患者“是否有食物反流入口腔或咽喉”），若有，指導睡前2小時禁食，床頭抬高15-20cm（用楔形墊）；觀察體溫、咳嗽、咳痰情況（王女士住院期間未發(fā)熱，偶有晨起干咳，予溫水漱口后緩解）。食管黏膜保護：避免過冷（<10℃）、過熱（>60℃）食物刺激；餐后予生理鹽水20ml+康復新液10ml含漱后緩慢吞咽，促進黏膜修復；觀察大便顏色（王女士大便潛血陰性，無黏膜出血）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理賁門失弛緩癥術后復發(fā)患者因食管動力異常、食物潴留，易出現(xiàn)以下并發(fā)癥，需重點觀察：吸入性肺炎觀察要點：患者是否有夜間嗆咳、晨起咳痰（尤其黃色黏痰）、發(fā)熱（體溫>37.5℃）、呼吸急促（>20次/分）。護理：一旦發(fā)現(xiàn)上述癥狀，立即報告醫(yī)生，查血常規(guī)、胸片；指導患者有效咳嗽（深吸氣后用力咳嗽），必要時予霧化吸入（生理鹽水+布地奈德）稀釋痰液；加強口腔護理（每日2次），減少口腔細菌定植。食管黏膜損傷/出血觀察要點：嘔血（咖啡樣或鮮紅色）、黑便（柏油樣）、頭暈、乏力（提示貧血）；胃鏡復查時注意黏膜是否有糜爛、潰瘍。護理：避免堅硬、刺激性食物（如堅果、辣椒）；遵醫(yī)囑予PPI（奧美拉唑）抑制胃酸，減少反流對黏膜的損傷；若出現(xiàn)嘔血，立即禁食、臥床，監(jiān)測生命體征（血壓、心率），建立靜脈通路，準備輸血。營養(yǎng)不良加重觀察要點：每周稱重（固定時間、空腹、穿相同衣物），監(jiān)測血清前白蛋白、血紅蛋白；患者是否出現(xiàn)皮膚干燥、毛發(fā)脫落、肌力下降（如爬樓梯困難）。護理：若經(jīng)口攝入持續(xù)不足（<1200kcal/日），需與醫(yī)生、營養(yǎng)師協(xié)作，制定腸內/腸外營養(yǎng)方案（如鼻胃管飼、靜脈輸注氨基酸）。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)橥跖恐贫藗€性化健康教育計劃，重點強調“自我管理”：飲食管理進食習慣：細嚼慢咽（每口咀嚼20次以上），少食多餐（每日5-6餐），每餐吃7分飽；特殊注意：進食時集中注意力（不看電視、不說話），餐后30分鐘內不做彎腰、下蹲動作，睡前2小時禁食。食物選擇：以軟食、半流質為主（如粥、軟飯、魚肉），避免干硬（餅干）、粘性（粽子）、刺激性（辣椒、咖啡）食物；體位與活動123夜間睡眠時床頭抬高15-20cm（用楔形墊或疊高枕頭），減少反流；日常避免穿緊身衣褲（如束腰），以免增加腹壓；適當運動（如散步、太極拳），促進胃腸蠕動，但避免餐后立即劇烈運動。123用藥與隨訪嚴格遵醫(yī)囑服用促動力藥（如莫沙必利），不可自行停藥或增減劑量；1每3個月復查食管造影（觀察鋇劑通過情況），每6個月復查胃鏡（觀察黏膜狀態(tài)），每年復查食管測壓（評估LES壓力及蠕動功能）；2若出現(xiàn)“吞咽困難加重（需頻繁飲水輔助）、胸骨后劇痛、嘔血或黑便”，立即就診。3心理調節(jié)鼓勵參與興趣活動（如社區(qū)合唱、園藝），轉移對疾病的過度關注；加入“賁門失弛緩癥患者互助群”，與病友交流經(jīng)驗，減少孤獨感；家屬需多陪伴、傾聽，避免說“你別想太多”等否定性語言，可改為“我陪你去復查，醫(yī)生說有辦法”。03010208總結總結王女士的案例讓我深刻認識到：賁門失弛緩癥術后復發(fā)并非“終點”，而是需要醫(yī)護、患者、家屬共同應對的“新起點”。護理工作的核心不僅是緩解癥狀（如改善吞咽、糾正營養(yǎng)），更要關注患者的心理需求，幫助其重建對生活的信心。從她