一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結醫(yī)學臨床醫(yī)學外科學膽總管結石內鏡取石術后護理教學課件01前言前言站在消化內鏡中心的走廊里，看著剛做完內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）取石術的王大叔被推回病房，他妻子攥著我的手說：“護士，聽說這手術創(chuàng)傷小，但我們還是害怕，您多教教我們怎么護理吧?！边@句話讓我想起過去十年里接觸過的hundredsof膽總管結石患者——他們大多經(jīng)歷過反復腹痛、黃疸，甚至高熱寒戰(zhàn)，才輾轉到這里。膽總管結石作為普外科和消化科的常見病，傳統(tǒng)開腹手術創(chuàng)傷大、恢復慢，而ERCP取石術以“微創(chuàng)、精準、恢復快”的優(yōu)勢，逐漸成為首選治療方式。但我常跟新護士說：“內鏡取石術是‘鑰匙孔’手術，可術后護理卻是‘大工程’——稍有疏忽，出血、胰腺炎、穿孔這些并發(fā)癥就可能找上門?！苯裉?，我想以臨床真實病例為線索，結合十年護理經(jīng)驗，和大家聊聊膽總管結石內鏡取石術后護理的“里子”——從評估到干預，從觀察到教育，每一步都藏著讓患者安全康復的密碼。02病例介紹病例介紹先給大家講個“典型病例”：上個月收的李阿姨，62歲，主訴“右上腹絞痛伴皮膚黃染3天”。她既往有膽囊結石病史5年，沒規(guī)律治療。入院時體溫38.5℃，皮膚鞏膜明顯黃染，右上腹壓痛（+），墨菲征（±）。查血常規(guī)：白細胞13.2×10?/L，中性粒細胞85%；肝功能：總膽紅素68μmol/L（正常3.4-17.1），直接膽紅素45μmol/L；血淀粉酶120U/L（正常30-110）；腹部MRCP提示“膽總管中段見1.2cm×0.8cm結石，肝內膽管輕度擴張”。經(jīng)多學科會診，排除ERCP禁忌（無嚴重心肺疾病、凝血功能正常），入院第2天在全麻下行“ERCP+EST（內鏡下乳頭括約肌切開）+網(wǎng)籃取石術”，術中順利取出一枚棕褐色結石，留置鼻膽管引流（ENBD），術后安返病房。病例介紹李阿姨的病例很有代表性——她有膽囊結石病史（膽總管結石的高危因素），急性起病伴感染、黃疸，ERCP是最適合的術式。但術后護理才是“后半程戰(zhàn)役”的關鍵：她是否會出現(xiàn)出血？鼻膽管是否通暢？胰腺炎風險有多高？這些都需要我們用專業(yè)護理去“拆解”。03護理評估護理評估面對剛下手術的患者，我習慣先做“三維評估”：生命體征、局部體征、整體狀態(tài)。就像李阿姨返回病房時，我第一時間看監(jiān)護儀——心率88次/分，血壓120/75mmHg，血氧98%；摸她的額頭，體溫37.8℃（術后吸收熱可能）；觀察腹部：無明顯膨隆，右上腹輕壓痛，無反跳痛；看鼻膽管：引流袋內有約50ml深黃色膽汁，管壁無打折；再問她：“阿姨，現(xiàn)在哪里不舒服？”她皺著眉說：“喉嚨有點痛，肚子脹脹的，別的倒還行?！毙g前評估是基礎其實護理評估從患者入院就開始了。術前要了解：①健康史：有無膽道手術史、膽囊結石史（李阿姨的膽囊結石就是膽總管結石的“源頭”）；②身體狀況：是否有發(fā)熱、黃疸程度（直接膽紅素越高，梗阻越重）；③實驗室指標：凝血功能（INR＞1.5需糾正）、淀粉酶（升高提示合并胰腺炎）；④心理狀態(tài)：很多患者像李阿姨一樣，既怕手術風險，又擔心“微創(chuàng)是不是沒做干凈”，焦慮值普遍高。術后評估要動態(tài)術后24小時是并發(fā)癥高發(fā)期，必須“眼勤、手勤、嘴勤”：生命體征：每小時測一次（穩(wěn)定后改2小時），血壓下降、心率增快可能是出血信號；腹部體征：觀察有無壓痛、反跳痛（警惕穿孔），腹脹是否加重（可能提示胰腺炎或腸麻痹）；引流觀察：鼻膽管的量、色、性狀是“晴雨表”——正常膽汁是深黃色，每日300-800ml；若引流出鮮紅色血性液，每小時＞100ml，要警惕出血；若突然無引流液，可能是堵管或脫管；實驗室指標：術后6小時、24小時復查血淀粉酶（李阿姨術后6小時淀粉酶180U/L，提示有輕度胰腺炎風險）；復查血常規(guī)、肝功能（膽紅素是否下降，提示梗阻緩解）；癥狀主訴：患者說“肚子比剛才更痛了”“后背也脹”，可能是胰腺炎；“喉嚨痛加重，不敢吞咽”可能是咽喉黏膜損傷；04護理診斷護理診斷基于評估結果，李阿姨的護理診斷可以歸納為5條，這也是膽總管結石ERCP術后最常見的問題：急性疼痛：與EST手術創(chuàng)傷、鼻膽管刺激有關依據(jù)：患者主訴“喉嚨痛、腹脹”，腹部輕壓痛。2.有感染的風險：與膽道梗阻史、手術操作、鼻膽管留置有關依據(jù)：術前白細胞升高、體溫38.5℃，術后有侵入性管道（鼻膽管是細菌逆行感染的通道）。3.潛在并發(fā)癥：出血、急性胰腺炎、膽道穿孔依據(jù)：EST切開乳頭可能損傷血管（出血風險）；造影劑反流或取石刺激可能誘發(fā)胰腺炎（李阿姨術后淀粉酶升高）；乳頭切開過度可能導致穿孔（雖少見但致命）。4.知識缺乏（特定的）：缺乏術后飲食、活動、管道護理的相關知識依據(jù)：李阿姨問“能喝水嗎？”“管子什么時候拔？”，家屬對鼻膽管護理一無所知。焦慮：與疾病反復發(fā)作、擔心手術效果及并發(fā)癥有關依據(jù)：李阿姨反復問“結石取干凈了嗎？”“會不會還要開刀？”，夜間睡眠差。05護理目標與措施護理目標與措施護理診斷明確后，目標要“可衡量、可實現(xiàn)”，措施要“具體、有操作性”。以李阿姨為例：目標1：術后24小時內患者疼痛評分≤3分（NRS評分）措施：評估疼痛：用數(shù)字評分法（NRS）每2小時評估一次，記錄部位、性質（喉嚨痛多為插管刺激，腹脹可能是術中注氣未排盡）；咽喉痛護理：術后2小時禁食禁水（避免嗆咳），之后可含服西瓜霜含片，溫涼流質（如米湯）小口慢咽；腹脹處理：協(xié)助患者取半臥位，順時針按摩腹部，鼓勵早期床上活動（術后6小時可翻身），促進腸道排氣（李阿姨術后8小時肛門排氣，腹脹明顯緩解）；護理目標與措施藥物干預：若疼痛評分＞4分，遵醫(yī)囑予雙氯芬酸鈉栓納肛（避免口服刺激胃）。目標2：術后72小時內患者體溫≤37.5℃，白細胞降至正常范圍措施：體溫監(jiān)測：每4小時測一次，高熱時物理降溫（冰袋敷額頭），避免酒精擦浴（可能刺激皮膚）；鼻膽管護理：保持引流通暢，每日用0.9%氯化鈉20ml低壓沖洗（壓力過大可能導致逆行感染），操作前后嚴格手消；無菌操作：更換引流袋時戴無菌手套，避免引流袋高于鼻腔（防止膽汁反流）；抗生素使用：遵醫(yī)囑予頭孢哌酮舒巴坦抗感染（覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌），觀察用藥反應（如皮疹、腹瀉）。護理目標與措施目標3：住院期間不發(fā)生嚴重并發(fā)癥（或早發(fā)現(xiàn)早處理）措施：出血觀察：每小時看鼻膽管引流液（血性？）、嘔吐物（咖啡樣？）、大便（黑便？）；監(jiān)測血紅蛋白（若2小時內下降20g/L，立即通知醫(yī)生）；李阿姨術后12小時鼻膽管引流出淡血性液，每小時約30ml，我們立即報告醫(yī)生，予生長抑素靜滴，24小時后轉清；胰腺炎觀察：重點看腹痛是否向腰背部放射，血淀粉酶是否持續(xù)升高（李阿姨術后24小時淀粉酶降至120U/L，腹痛未加重，排除胰腺炎）；穿孔觀察：若患者突然出現(xiàn)劇烈腹痛、腹肌緊張（板狀腹）、體溫驟升，立即查腹部立位平片（膈下游離氣體提示穿孔），做好急診手術準備。護理目標與措施目標4：術后48小時內患者及家屬能復述飲食、活動、管道護理要點措施：飲食指導：術后2小時禁食→4小時溫涼流質（米湯、藕粉）→24小時無不適改低脂半流質（粥、軟面條）→避免油膩（肉湯、炸物）、產(chǎn)氣食物（牛奶、豆類）；活動指導：術后6小時床上翻身→24小時可床邊坐→48小時室內慢走（避免彎腰、提重物，防止鼻膽管脫出）；管道指導：教家屬“三看”——看固定（膠布是否松脫）、看位置（管道外露長度標記是否移位）、看引流（是否有渾濁、血性液）；告訴患者“不要用手拔管，咳嗽時按住鼻部管道”。目標5：術后3天內患者焦慮情緒緩解，睡眠改善護理目標與措施措施：心理支持：用李阿姨能聽懂的話解釋“ERCP取石成功率＞90%，您的結石已經(jīng)取出，鼻膽管是幫膽汁引流，等炎癥消了就能拔”；家屬參與：讓女兒陪床，鼓勵聊些輕松話題（李阿姨喜歡跳廣場舞，我們就和她聊“等出院了就能回去跳舞啦”）；環(huán)境干預：夜間調暗病房燈光，減少操作噪音，必要時遵醫(yī)囑予唑吡坦助眠（李阿姨術后第2晚睡眠明顯改善）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理ERCP術后并發(fā)癥雖發(fā)生率不高（約5%-10%），但來勢洶洶，護士必須“眼尖、手快、腦靈”。出血（最常見，發(fā)生率2%-5%）表現(xiàn)：鼻膽管引流出鮮紅色血液（每小時＞50ml）、嘔血、黑便、血壓下降、心率增快；護理：立即通知醫(yī)生，建立兩條靜脈通道（一條擴容，一條用止血藥如氨甲環(huán)酸）；急查血常規(guī)、凝血功能；準備輸血（若血紅蛋白＜70g/L）；必要時內鏡下止血或外科手術。急性胰腺炎（最嚴重，發(fā)生率3%-7%）表現(xiàn)：術后2-24小時出現(xiàn)持續(xù)性上腹痛（向腰背部放射），血淀粉酶＞3倍正常值，CT可見胰腺水腫；護理：禁食禁水，胃腸減壓；遵醫(yī)囑予奧曲肽抑制胰酶分泌；監(jiān)測血尿淀粉酶變化；疼痛劇烈時予哌替啶（避免嗎啡，以免Oddi括約肌痙攣）。膽道穿孔（發(fā)生率0.3%-1%）表現(xiàn)：突發(fā)劇烈腹痛，腹肌緊張（板狀腹），體溫升高，腹部立位平片見膈下游離氣體；護理：立即禁食禁水，胃腸減壓；監(jiān)測生命體征；做好術前準備（備皮、配血），盡快轉外科手術修補。膽道感染（發(fā)生率1%-3%）表現(xiàn)：高熱（＞39℃）、寒戰(zhàn)，膽汁渾濁或呈膿性，白細胞顯著升高；護理：加強鼻膽管沖洗（每日2-3次），留取膽汁培養(yǎng)+藥敏；升級抗生素（如亞胺培南）；必要時經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）。07健康教育健康教育出院不是終點，而是“長期管理”的起點。李阿姨出院時，我給她寫了張“健康小卡片”，現(xiàn)在分享給大家：飲食指導：“三少一多”少脂肪（每日＜30g，不吃肥肉、油炸食品）、少膽固醇（動物內臟、蛋黃少吃）、少刺激（辣椒、酒精不碰）；多纖維（蔬菜、燕麥幫助膽汁排泄）。規(guī)律進餐（尤其吃早餐，避免膽汁淤積）?；顒又笇В骸把驖u進”術后1個月內避免重體力勞動（不提＞5kg重物）、避免劇烈運動（跑步、跳繩暫緩）；3個月后可恢復正常活動，但膽囊結石患者建議擇期切除膽囊（降低復發(fā)風險）。用藥指導：“按時按量”遵醫(yī)囑服用利膽藥（如熊去氧膽酸）3-6個月，促進膽汁排泄；有高脂血癥者堅持降血脂治療（血脂高是結石復發(fā)因素）；出現(xiàn)腹瀉（可能是膽汁酸吸收不良）可服蒙脫石散。復診指導：“警惕信號”出院后1周復查肝功能、血常規(guī)；1個月復查腹部超聲（看膽管是否還有結石）；若出現(xiàn)“三黃”（皮膚黃、眼睛黃、尿黃）、“三痛”（右上腹痛、腰背痛、發(fā)熱伴寒戰(zhàn)），立即就診。08總結總結站在李阿姨的出院病房里，她塞給我一把喜糖：“護士，多虧你們每天盯著，我才能這么快好。”這讓我想起護理教科書里的一句話：“外科手術是治療的開始，護理是康復的核心。”膽