醫(yī)學臨床醫(yī)學外科學骨盆骨折合并血管損傷修復教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為一名在骨科與創(chuàng)傷外科臨床一線工作了15年的護理工作者，我始終記得帶教老師說過的一句話：“骨盆是人體的‘生命盆地’，這里的損傷從不是局部問題，稍有不慎，可能關(guān)乎生死?！惫桥韫钦郏绕涫歉吣芰繐p傷導致的不穩(wěn)定型骨折，常合并血管、神經(jīng)、內(nèi)臟等多系統(tǒng)損傷，其中血管損傷的發(fā)生率高達10%-20%。這些損傷可能是髂外動脈、股動脈等大血管的撕裂、栓塞或痙攣，也可能是盆腔靜脈叢的廣泛出血，每一種情況都可能在短時間內(nèi)引發(fā)失血性休克，甚至多器官功能衰竭。在臨床實踐中，我曾目睹過這樣的場景：一名30歲的建筑工人因坍塌事故被送入急診，血壓持續(xù)下降至70/40mmHg，骨盆區(qū)腫脹如“氣球”，下肢皮膚蒼白、溫度低——這是典型的骨盆骨折合并血管損傷表現(xiàn)。當時，從急診到手術(shù)室，從外科醫(yī)生到我們護理團隊，每一步都在與時間賽跑。這讓我深刻意識到，對于這類患者，精準的護理評估、及時的干預措施以及全程的并發(fā)癥管理，是挽救生命、改善預后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。前言今天，我將結(jié)合多年臨床經(jīng)驗與典型病例，與大家共同探討“骨盆骨折合并血管損傷修復”的護理要點，希望能為臨床護理工作提供參考。02病例介紹病例介紹2023年5月，我參與護理了一位典型的骨盆骨折合并血管損傷患者——張某某，男，35歲，建筑工人。受傷經(jīng)過與入院情況患者于當日上午9時因工地腳手架坍塌被重物砸傷腰臀部及雙下肢，傷后即感下腹部及髖部劇烈疼痛，無法站立，伴面色蒼白、出冷汗。工友立即撥打120，急救人員現(xiàn)場查體：血壓85/50mmHg，心率125次/分，呼吸24次/分；骨盆擠壓分離試驗（+），雙下肢皮膚蒼白，左足背動脈搏動未觸及，右足背動脈弱；下腹壁可見瘀斑，無明顯血尿。急診與術(shù)前處理入院后急查血常規(guī)：血紅蛋白82g/L（正常值130-175g/L）；盆腔CT提示：骨盆多發(fā)骨折（恥骨上下支骨折、骶骨右側(cè)骨折），骨盆環(huán)不穩(wěn)定；CT血管成像（CTA）顯示：左側(cè)髂外動脈中段局限性狹窄（考慮痙攣或部分撕裂），盆腔內(nèi)可見片狀高密度影（提示活動性出血）。多學科會診（MDT）后診斷：①骨盆骨折（TileC型，不穩(wěn)定型）；②左側(cè)髂外動脈損傷；③創(chuàng)傷性失血性休克（代償期）。治療方案：立即予以擴容（快速輸注晶體液1000ml+紅細胞懸液4U）、骨盆外固定架臨時固定；急診在全麻下行“骨盆骨折外固定架固定+左側(cè)髂外動脈探查修復術(shù)”。03護理評估護理評估面對這樣一位高風險患者，護理評估必須“全面且精準”，既要關(guān)注生命體征的動態(tài)變化，也要細致觀察局部血運與功能，同時兼顧患者的心理狀態(tài)。全身評估（生命支持維度）循環(huán)系統(tǒng)：入院時血壓85/50mmHg（休克代償期），心率125次/分（代償性增快），中心靜脈壓（CVP）4cmH?O（偏低，提示血容量不足）；術(shù)后返回病房時血壓110/70mmHg（多巴胺維持），心率95次/分，CVP8cmH?O（血容量基本穩(wěn)定）。呼吸系統(tǒng)：呼吸24次/分（代償性加快），無呼吸困難，氧飽和度98%（鼻導管吸氧2L/min）。意識狀態(tài)：清醒，能對答，但因疼痛和恐懼表現(xiàn)出焦慮（格拉斯哥昏迷評分GCS15分）。局部評估（損傷與修復維度）骨盆穩(wěn)定性：外固定架固定在位，針道無滲血滲液，骨盆擠壓分離試驗（-）（因外固定已限制活動）。下肢血運：術(shù)前左下肢皮溫較右下肢低5℃，皮膚蒼白，左足背動脈未觸及，毛細血管充盈時間（CRT）>5秒；右下肢皮溫正常，足背動脈弱，CRT3秒。術(shù)后左下肢皮溫回升至與對側(cè)相差1℃，足背動脈可觸及（+），CRT2秒；右下肢血運正常。傷口與引流：動脈修復處切口敷料干燥，無滲血；盆腔引流管引出淡紅色液體，術(shù)后2小時引流量80ml（正常范圍）。輔助檢查（客觀數(shù)據(jù)維度）實驗室檢查：術(shù)后2小時血紅蛋白95g/L（較術(shù)前上升，提示出血控制）；D-二聚體1.2mg/L（偏高，需警惕血栓）；肌酸激酶（CK）280U/L（輕度升高，提示肌肉損傷）。影像學：術(shù)中血管造影確認髂外動脈修復通暢，無狹窄或血栓。心理社會評估患者為家庭主要勞動力，對治療費用（自費）、術(shù)后能否恢復工作存在擔憂；家屬（妻子）因目睹受傷過程，情緒緊張，反復詢問“會不會殘疾”“什么時候能走路”。04護理診斷護理診斷基于上述評估，我們梳理出以下核心護理診斷，均圍繞“挽救生命、促進修復、預防并發(fā)癥”展開：01急性疼痛：與骨盆骨折、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（目標：術(shù)后48小時內(nèi)疼痛評分≤3分）。03有深靜脈血栓形成（DVT）的危險：與血管損傷、制動、血液高凝狀態(tài)有關(guān)（目標：住院期間未發(fā)生DVT）。05組織灌注無效（外周組織）：與髂外動脈損傷、失血性休克有關(guān)（目標：術(shù)后24小時內(nèi)下肢血運恢復至正常范圍）。02有失血性休克再發(fā)的危險：與盆腔血管損傷、手術(shù)創(chuàng)面滲血有關(guān)（目標：住院期間未發(fā)生休克）。04焦慮：與創(chuàng)傷應激、預后不確定性有關(guān)（目標：3天內(nèi)焦慮評分降低50%）。0605護理目標與措施護理目標與措施護理措施需緊扣診斷，既要“有的放矢”，又要“動態(tài)調(diào)整”。以下是針對該患者的具體實施過程：組織灌注無效——“重建血運，分秒必爭”1監(jiān)測指標：每15分鐘記錄一次足背動脈搏動（觸診+多普勒超聲輔助）、CRT、皮溫（雙側(cè)對比）；每小時測量一次下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），警惕因血運恢復后再灌注損傷導致的腫脹。2體位管理：術(shù)后取平臥位，骨盆外固定架避免受壓；左下肢抬高15（促進靜脈回流），但禁止過度屈曲（防止血管吻合口牽拉）。3溫度控制：下肢避免直接熱敷（可能加重出血或燙傷），可使用保暖毯維持室溫22-24℃，保持皮溫34-36℃（過低提示血運不足，過高提示感染或再灌注損傷）。4藥物配合：遵醫(yī)囑使用低分子右旋糖酐（改善微循環(huán)）、罌粟堿（解除血管痙攣），觀察用藥后足背動脈變化（如用藥30分鐘后搏動增強，提示有效）。急性疼痛——“精準鎮(zhèn)痛，兼顧安全”疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），每4小時評估一次；患者主訴“下腹部及左髖部脹痛，活動時加重”，術(shù)后6小時NRS評分6分。鎮(zhèn)痛方案：以靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCA）為主（芬太尼100μg+生理鹽水100ml，背景劑量2ml/h，單次追加0.5ml，鎖定時間15分鐘），聯(lián)合口服塞來昔布（200mgbid）。非藥物干預：指導患者使用“呼吸放松法”（深吸氣4秒-屏氣2秒-緩慢呼氣6秒），分散注意力（播放輕音樂）；調(diào)整體位時動作輕柔，避免外固定架碰撞。失血性休克再發(fā)——“嚴密觀察，主動預防”生命體征監(jiān)測：術(shù)后前6小時每30分鐘測血壓、心率、CVP一次，平穩(wěn)后改為每小時一次；觀察引流液顏色、量（若引流量>100ml/h且持續(xù)2小時，提示活動性出血）。容量管理：根據(jù)CVP（目標8-12cmH?O）、尿量（>0.5ml/kg/h）調(diào)整補液速度；術(shù)后前2小時輸入晶體液1000ml+血漿400ml，尿量維持在50ml/h以上。凝血功能監(jiān)測：術(shù)后6小時復查凝血四項（PT13秒，APTT35秒，均在正常范圍），避免過度抗凝導致出血。DVT預防——“多管齊下，貫穿全程”機械預防：術(shù)后6小時開始使用間歇性充氣加壓裝置（IPC），雙下肢每30分鐘循環(huán)加壓一次；指導患者做踝泵運動（背伸-跖屈，每小時10次）。藥物預防：術(shù)后24小時（無活動性出血）開始皮下注射低分子肝素4000Uqd，注射后按壓穿刺點5分鐘（避免皮下瘀斑）。風險預警：每日檢查雙下肢周徑（差值>2cm提示腫脹）、皮膚顏色（發(fā)紅）、溫度（升高），發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生（本例患者住院期間未出現(xiàn)DVT）。焦慮干預——“共情溝通，傳遞希望”心理評估：使用漢密爾頓焦慮量表（HAMA），入院時評分為18分（中度焦慮）。溝通策略：每日晨間護理時主動詢問患者需求（如“昨晚睡得怎么樣？傷口還疼嗎？”），用通俗語言解釋治療進展（“您的動脈已經(jīng)修好了，現(xiàn)在下肢溫度在慢慢回升，這是好現(xiàn)象”）；邀請康復成功的病友視頻交流，增強信心。家屬支持：單獨與患者妻子溝通，說明“焦慮情緒會影響患者恢復”，指導其用鼓勵性語言（如“醫(yī)生說你今天比昨天好多了，我們一起加油”），并協(xié)助辦理醫(yī)保報銷手續(xù)，減輕經(jīng)濟壓力（3天后HAMA評分降至9分）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理骨盆骨折合并血管損傷的患者，術(shù)后并發(fā)癥可能“接踵而至”，需要護士具備“火眼金睛”的觀察力和“快速反應”的處理能力。結(jié)合本例患者，我們重點關(guān)注以下并發(fā)癥：出血性休克（最危急）觀察要點：血壓驟降（<90/60mmHg）、心率>120次/分、CVP<5cmH?O、引流液突然增多（>200ml/h）、血紅蛋白持續(xù)下降（<80g/L）。處理措施：立即通知醫(yī)生，加快補液速度（必要時開通第二條靜脈通路），準備輸血（懸浮紅細胞、血漿），必要時返回手術(shù)室探查止血（本例患者術(shù)后未發(fā)生）。血管吻合口血栓（最隱蔽）觀察要點：下肢皮溫驟降（較對側(cè)低>2℃）、足背動脈搏動減弱或消失、CRT>3秒、下肢疼痛加?。o息痛）。處理措施：立即報告醫(yī)生，急查血管超聲；遵醫(yī)囑使用尿激酶溶栓（本例術(shù)后第1天左足背動脈搏動減弱，超聲提示吻合口遠端血栓，予尿激酶25萬U靜滴后恢復）。感染（最常見）觀察要點：體溫>38.5℃持續(xù)2天，切口紅腫、滲液，引流液渾濁，血常規(guī)白細胞>12×10?/L。處理措施：加強切口換藥（本例使用無菌敷料，每2天換藥一次），保持外固定架針道清潔（絡合碘消毒bid）；遵醫(yī)囑使用頭孢呋辛抗感染（體溫術(shù)后第3天恢復正常）。神經(jīng)損傷（最易漏診）觀察要點：下肢麻木、刺痛，足背伸/跖屈無力（腓總神經(jīng)或坐骨神經(jīng)損傷），鞍區(qū)感覺減退（骶神經(jīng)損傷）。處理措施：每日進行神經(jīng)功能評估（如“請您用腳尖和腳跟走路試試”），配合甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)治療（本例未出現(xiàn)神經(jīng)損傷）。07健康教育健康教育健康教育不是“照本宣科”，而是根據(jù)患者的恢復階段，提供“可操作、能理解”的指導。我們分三階段實施：急性期（術(shù)后1-7天）體位與活動：“平臥位時在膝下墊軟枕（15），避免髖關(guān)節(jié)過度屈曲；可以做腳趾和踝關(guān)節(jié)的活動，但不要抬高大腿（防止牽拉血管吻合口）?！憋嬍持笇В骸跋瘸郧宓紫氖澄铮ㄈ缰?、面條），逐漸過渡到高蛋白（魚、雞蛋）、高纖維（蔬菜、燕麥）飲食，保持大便通暢（避免用力排便增加腹壓）?！鳖A警信號：“如果出現(xiàn)下肢突然變涼、傷口大量滲血、發(fā)燒超過38.5℃，一定要馬上按呼叫鈴！”2.恢復期（術(shù)后2-4周）功能鍛煉：“術(shù)后2周開始在護士協(xié)助下坐起（床頭抬高30，每天2次，每次10分鐘）；術(shù)后3周可以使用助行器在床邊站立（每次5分鐘，每天3次），但傷側(cè)下肢暫時不要完全負重?！奔毙云冢ㄐg(shù)后1-7天）外固定架護理：“針道周圍如果有少量滲液是正常的，但不要自己用手抓；洗澡時用保鮮膜包裹針道，避免沾水?！?.出院前（術(shù)后4周）復查計劃：“出院后1個月、3個月、6個月回院復查骨盆X線和下肢血管超聲；如果出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛，隨時就診?！鄙钪笇В骸?個月內(nèi)避免久坐（超過1小時要起身活動）、避免重體力勞動；戒煙（吸煙會導致血管痙攣，影響恢復）?！毙睦碇С郑骸盎謴托枰獣r間，很多患者術(shù)后6個月就能正常行走，您現(xiàn)在的每一步鍛煉都是在為康復打基礎，要對自己有信心！”08總結(jié)總結(jié)回顧這例患者的護理過程，我最深的體會是：骨盆骨折合并血管損傷的護理，是“細節(jié)決定成敗”的典型場景。從入院時的“快速評估”到術(shù)后的“動態(tài)監(jiān)測”，從“挽救生命”的緊急措施到“促進康復”的功能鍛煉，每一個環(huán)節(jié)都需要護士具備扎實的專業(yè)