醫(yī)學(xué)老年冠心病支架再狹窄防控案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言站在心血管內(nèi)科病房的走廊里，我常望著窗外銀杏樹下的長椅發(fā)呆——那里總坐著幾位術(shù)后康復(fù)的老人，有的互相交流“支架后注意事項”，有的則攥著藥盒小聲嘆氣。作為從業(yè)十余年的心血管?？谱o士，我太清楚這些銀發(fā)患者眼底的隱憂：他們大多經(jīng)歷過支架植入的“生死時刻”，卻又被“再狹窄”這把懸在頭頂?shù)膭旱么贿^氣。我國已進入深度老齡化社會，60歲以上人群冠心病發(fā)病率超15%，其中30%需行冠脈支架植入術(shù)?？杉幢闶中g(shù)成功，術(shù)后1年內(nèi)支架再狹窄（ISR）發(fā)生率仍高達10%-20%，75歲以上老年患者風(fēng)險更增至25%。這不是一組冰冷的數(shù)字，而是一個個深夜急診的叩門聲、家屬顫抖的簽字手、患者重復(fù)的“大夫，我是不是又犯病了”。防控支架再狹窄，早已不是單純的醫(yī)療技術(shù)問題，而是涵蓋“評估-干預(yù)-隨訪-教育”的全周期管理工程。今天，我想以去年全程參與護理的張大爺為例，聊聊我們團隊在老年冠心病支架再狹窄防控中的實踐與思考。02病例介紹病例介紹張大爺，76歲，退休教師，2022年10月因“反復(fù)胸痛3年，加重1周”入院。第一次見他時，他坐在輪椅上，老伴兒攥著他的手直抹眼淚：“三年前放了兩個支架，這半年總說胸口發(fā)悶，走兩步就喘，上周半夜疼醒了兩次……”我接過病歷，既往史里寫著“高血壓15年（最高160/100mmHg）、2型糖尿病8年（未規(guī)律監(jiān)測血糖）、吸煙史30年（已戒5年）”。這些都是支架再狹窄的高危因素——高齡、高血壓、糖尿病、長期動脈粥樣硬化基礎(chǔ)。入院查體：血壓155/95mmHg，心率88次/分，律齊；空腹血糖7.8mmol/L（目標(biāo)應(yīng)＜7.0），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.2mmol/L（目標(biāo)應(yīng)＜1.8）；心電圖示ST段II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)壓低0.1mV；冠脈造影提示：前降支原支架（2019年植入）中段管腔狹窄75%，回旋支遠端新發(fā)病變50%。病例介紹結(jié)合癥狀、檢查及患者意愿，我們予藥物強化治療（調(diào)整抗血小板方案為阿司匹林+替格瑞洛，他汀升級為瑞舒伐他汀20mgqn），暫未行再次介入。住院10天期間，張大爺胸痛發(fā)作頻率從每日3-4次降至1-2次，出院時LDL-C2.1mmol/L，空腹血糖6.5mmol/L，血壓135/85mmHg。但2023年3月，張大爺再次急診入院——晨起晨練時突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，伴惡心、大汗，含服硝酸甘油5分鐘未緩解。急診心電圖ST段II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)抬高0.2mV，肌鈣蛋白I1.2ng/mL（正常＜0.04）。冠脈造影證實：原前降支支架內(nèi)完全閉塞，局部血栓形成。這次，我們?yōu)樗兄Ъ軆?nèi)球囊擴張+藥物洗脫支架（DES）重疊植入，術(shù)后胸痛緩解。“護士，我明明按時吃藥，怎么還會堵？”術(shù)后張大爺拉著我的手，眼里泛著淚。這句話，成了我們團隊開展再狹窄防控護理的起點。03護理評估護理評估面對張大爺?shù)睦Щ?，我們首先做了系統(tǒng)的護理評估——不僅要“治已病”，更要“查未病”。生理評估1疾病特點：高齡（76歲）、多重心血管危險因素（高血壓、糖尿?。⑹状沃Ъ苄g(shù)后未嚴(yán)格控制LDL-C（目標(biāo)值未達標(biāo)）、存在胰島素抵抗（空腹血糖反復(fù)波動）。2癥狀監(jiān)測：第二次入院前1個月，張大爺自述“爬2樓就喘”，但未重視；胸痛性質(zhì)從“悶脹感”變?yōu)椤皦赫バ蕴弁础保崾拘募∪毖又亍?用藥依從性：家屬反饋“瑞舒伐他汀有時漏服，說‘吃多了傷肝’；替格瑞洛吃了牙齦出血，自己減過量”。心理評估張大爺是知識分子，對疾病有一定認(rèn)知，但存在“病恥感”——“支架是大手術(shù)，不想給孩子添負(fù)擔(dān)”；因兩次住院產(chǎn)生焦慮（漢密爾頓焦慮量表評分14分，提示輕度焦慮），表現(xiàn)為睡眠差、反復(fù)詢問“還能活幾年”。社會支持兒子在外地工作，老伴兒73歲，有膝關(guān)節(jié)退行性變，日常照顧能力有限；家庭經(jīng)濟條件中等，對長期用藥（尤其是新型抗血小板藥物）存在費用顧慮。生活方式飲食偏咸（老伴兒說“他就愛吃腌菜”），每日主食約6兩（遠超糖尿病患者推薦量4-5兩）；術(shù)后因“怕累著”基本不運動，每日步數(shù)＜1000步；雖已戒煙，但同住小區(qū)有吸煙環(huán)境，偶爾被動吸入。這些評估結(jié)果像一面鏡子，照出了張大爺再狹窄的“漏洞”：危險因素控制不達標(biāo)、用藥依從性差、生活方式未調(diào)整、心理壓力未疏導(dǎo)——每一個環(huán)節(jié)都可能成為再狹窄的“導(dǎo)火索”。04護理診斷護理診斷基于評估，我們列出了5項核心護理診斷：疼痛（胸痛）：與支架內(nèi)再狹窄致心肌缺血有關(guān)（依據(jù)：主訴壓榨性胸痛，心電圖ST段抬高，肌鈣蛋白升高）。潛在并發(fā)癥：支架內(nèi)血栓形成、再狹窄進展（依據(jù)：高齡、糖尿病、LDL-C未達標(biāo)、用藥依從性差）。知識缺乏（特定的）：缺乏支架術(shù)后危險因素管理及自我監(jiān)測知識（依據(jù)：未規(guī)律監(jiān)測血糖/血脂，自行調(diào)整藥量，忽視早期癥狀）。焦慮：與疾病反復(fù)、預(yù)后不確定及家庭支持不足有關(guān)（依據(jù)：漢密爾頓焦慮量表評分14分，睡眠障礙，反復(fù)詢問預(yù)后）。有藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險：與長期服用雙聯(lián)抗血小板藥物及高強度他汀有關(guān)（依據(jù)：既往牙齦出血史，擔(dān)心他汀肝損傷）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“短期緩解癥狀、中期控制風(fēng)險、長期預(yù)防再狹窄”的三級目標(biāo)，并實施個體化護理。（一）目標(biāo)1：48小時內(nèi)緩解胸痛，72小時內(nèi)心肌酶譜回落至正常范圍措施：絕對臥床休息，持續(xù)心電監(jiān)護（重點監(jiān)測ST段變化、心率、心律），每15分鐘記錄1次生命體征；遵醫(yī)囑予嗎啡2mg靜脈注射鎮(zhèn)痛，硝酸甘油5μg/min泵入擴張冠脈；觀察胸痛緩解時間（張大爺用藥后10分鐘疼痛減輕，30分鐘消失），記錄疼痛評分（從NRS8分降至2分）；每2小時復(fù)查肌鈣蛋白，術(shù)后24小時肌鈣蛋白峰值1.8ng/mL，48小時降至0.5ng/mL，72小時正常。護理目標(biāo)與措施（二）目標(biāo)2：住院期間LDL-C＜1.8mmol/L，空腹血糖＜7.0mmol/L，血壓＜140/90mmHg措施：血脂管理：聯(lián)合藥師核對瑞舒伐他汀20mgqn用藥時間（晚8點，因膽固醇合成高峰在夜間），監(jiān)測用藥后1周、1月肝功能（ALT/AST）及肌酸激酶（CK），張大爺用藥2周后LDL-C降至1.6mmol/L，無肝酶升高；血糖管理：與內(nèi)分泌科會診制定“3+1”血糖監(jiān)測方案（空腹+三餐后2小時），指導(dǎo)老伴兒使用胰島素筆（張大爺因口服藥胃腸道反應(yīng)大，調(diào)整為門冬胰島素30早12u、晚10u），住院期間空腹血糖6.2-6.8mmol/L，餐后2小時8.5-9.2mmol/L；護理目標(biāo)與措施血壓管理：每日固定時間（晨起、午后、睡前）測量血壓，調(diào)整氨氯地平劑量至5mgqd+纈沙坦80mgqd，出院前血壓穩(wěn)定在130/80mmHg左右。（三）目標(biāo)3：出院前掌握“五知道”（知道何時吃藥、知道如何監(jiān)測、知道何時就醫(yī)、知道飲食禁忌、知道運動強度）措施：用藥教育：用“藥盒分袋法”——將每日藥物按早、中、晚分裝，袋上標(biāo)注“早餐后”“晚餐后”；針對替格瑞洛牙齦出血問題，指導(dǎo)用軟毛牙刷、避免用力漱口，若出血量＞5ml/次需就診；自我監(jiān)測：教會張大爺及老伴兒使用電子血壓計、血糖儀，制作“監(jiān)測記錄表”（附參考值范圍），重點標(biāo)注“胸痛持續(xù)＞5分鐘不緩解”“收縮壓＞160mmHg”“空腹血糖＞8.0mmol/L”為“紅色預(yù)警”；護理目標(biāo)與措施飲食指導(dǎo)：用食物模型演示“一掌原則”（每餐主食1掌，瘦肉1掌，蔬菜2掌），推薦“地中海飲食”（增加深海魚、橄欖油、堅果），針對“愛吃腌菜”的習(xí)慣，用“低鈉鹽+新鮮菌菇提鮮”替代；運動處方：制定“1234”計劃（1周運動5天，每次20-30分鐘，心率不超過“170-年齡”即94次/分，以快走、太極拳為主），住院期間帶他在病房走廊練習(xí)（從50米/天開始，逐步增加至200米/天）。目標(biāo)4：出院前焦慮評分降至7分以下（正常范圍）措施：每日晨間護理時留10分鐘“聊天時間”，傾聽他的擔(dān)憂（“怕拖累孩子”“擔(dān)心再次手術(shù)”），用“成功案例法”分享科內(nèi)82歲支架術(shù)后10年未再狹窄的患者故事；聯(lián)系張大爺兒子視頻通話，兒子說：“爸，您好好治病，我請了假下周回來陪您”——這句話讓張大爺眼眶紅了，當(dāng)晚睡眠從2小時延長至5小時；推薦“正念呼吸法”（每日3次，每次5分鐘，用“吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒”的節(jié)奏），住院后期焦慮評分降至6分。目標(biāo)5：住院期間無藥物不良反應(yīng)發(fā)生措施：每日觀察牙齦、皮膚、大便顏色（張大爺住院期間未出現(xiàn)新發(fā)出血）；用藥前查ALT28U/L（正常），用藥后2周復(fù)查ALT32U/L（仍正常）；詢問有無肌肉酸痛（張大爺說“腿有點酸”，查CK85U/L正常，考慮與開始運動有關(guān)，指導(dǎo)局部熱敷）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理支架再狹窄的“敵人”不僅是血管，更是隱藏的并發(fā)癥——血栓、出血、心衰，每一個都可能讓努力前功盡棄。支架內(nèi)血栓：“分秒必爭”的觀察術(shù)后24小時是血栓高危期，我們每小時巡視病房，重點看：01癥狀：有無胸痛復(fù)發(fā)、冷汗、惡心（張大爺術(shù)后6小時自述“喉嚨發(fā)緊”，立即查心電圖無ST段抬高，含服硝酸甘油后緩解，考慮為冠脈痙攣）；02體征：血壓是否驟降（＜90/60mmHg）、心率是否＞100次/分或＜50次/分（張大爺生命體征始終平穩(wěn)）；03輔助檢查：術(shù)后6小時、12小時復(fù)查肌鈣蛋白（均未升高），確認(rèn)無心肌再損傷。04出血：“細(xì)節(jié)決定成敗”的護理01020304雙聯(lián)抗血小板治療是把“雙刃劍”，我們教張大爺：01刷牙后觀察牙刷毛是否帶血（張大爺曾發(fā)現(xiàn)一次淡紅色，我們指導(dǎo)調(diào)整刷牙力度后消失）；03用電動剃須刀代替刀片，修剪指甲時避免損傷；02若出現(xiàn)黑便、血尿、鼻出血＞10分鐘，立即聯(lián)系醫(yī)生（住院期間未發(fā)生）。04再狹窄進展：“長期戰(zhàn)”的預(yù)警出院前，我們?yōu)閺埓鬆旑A(yù)約了3個月后冠脈CTA復(fù)查，并強調(diào)：“如果胸痛頻率增加、程度加重，或者原來走500米疼，現(xiàn)在走200米就疼，一定要馬上來醫(yī)院！”07健康教育健康教育1出院那天，張大爺把整理好的“健康手冊”遞給我：“小周，我把你說的都記下來了，每天照著做?！边@本手冊里，有我們共同制定的“防控再狹窄十項注意”：2用藥：阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀、胰島素“四藥必服”，漏服不超過2小時立即補，超過2小時不補（避免過量）；3飲食：每日鹽＜5g，油＜25g，主食＜5兩，不吃腌菜、肥肉、動物內(nèi)臟；4運動：晨起后1小時（避免空腹）或餐后2小時運動，以“微微出汗、能說話但不能唱歌”為度；5監(jiān)測：每日記錄血壓（早8點、晚8點）、血糖（空腹+餐后2小時），每月15日到社區(qū)測血脂；健康教育就醫(yī)：胸痛＞5分鐘不緩解、收縮壓＞160mmHg或＜90mmHg、血糖＞13.9mmol/L或＜3.9mmol/L，立即撥打120；01家庭：老伴兒學(xué)會測血壓、打胰島素，兒子每周視頻2次，督促用藥；03心理：每天聽15分鐘輕音樂，參加社區(qū)“銀齡健康小組”，避免孤獨；05生活：避免情緒激動（不看刺激的影視?。⒈苊庥昧ε疟悖▊溟_塞露）、避免飽餐（每餐7分飽）；02復(fù)查：3個月冠脈CTA、6個月冠脈造影（根據(jù)CTA結(jié)果）、每3個月查肝腎功能+血脂+血糖；04誤區(qū)：“支架不是一勞永逸”“中藥不能代替西藥”“感覺好不等于指標(biāo)好”。0608總結(jié)總結(jié)現(xiàn)在，張大爺出院已1年，前幾天來復(fù)查：冠脈CTA顯示原支架內(nèi)無再狹窄，LDL-C1.5mmol/L，空腹血糖6.2mmol/L，血壓125/75mmHg。他拉著我的手說：“護士，我現(xiàn)在每天早上打太極，晚上和老伴兒遛彎，日子過得踏實多了?！边@個案例讓我深刻體會到：老年冠心病支架再狹窄的防控，不是“治病變”的單次戰(zhàn)役，而是“防病變”的系統(tǒng)工程。從評估患者的“生物-心理-社會”狀態(tài)，到制定個體化的護理措施；從控制血壓