醫(yī)學(xué)肝癌介入聯(lián)合免疫治療案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在腫瘤科護(hù)士站的窗前，望著走廊盡頭那扇寫(xiě)著“介入治療準(zhǔn)備室”的門(mén)，我總會(huì)想起去年經(jīng)手的那位肝癌患者老周。他是我職業(yè)生涯中第一個(gè)全程參與“介入聯(lián)合免疫治療”的病例，從他入院時(shí)的焦慮無(wú)措，到治療后復(fù)查時(shí)的笑容漸展，這段經(jīng)歷讓我深刻體會(huì)到：在肝癌治療進(jìn)入“精準(zhǔn)聯(lián)合”的新時(shí)代，護(hù)理工作早已不是“執(zhí)行醫(yī)囑”那么簡(jiǎn)單——它需要我們像“治療團(tuán)隊(duì)的眼睛”，既要精準(zhǔn)捕捉治療帶來(lái)的生理變化，又要像“患者心靈的港灣”，用專(zhuān)業(yè)與溫度托住那些被疾病擊碎的希望。肝癌，這個(gè)被稱(chēng)為“癌中之王”的惡性腫瘤，在我國(guó)每年新發(fā)患者約40萬(wàn)，占全球半數(shù)以上。傳統(tǒng)治療中，手術(shù)切除是根治首選，但僅15%-30%患者符合條件；靶向治療雖延長(zhǎng)了生存期，卻面臨耐藥瓶頸；而單純介入治療（如TACE）對(duì)中晚期患者的腫瘤控制率約50%-70%，仍有近半數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)進(jìn)展。前言直到免疫治療（如PD-1/PD-L1抑制劑）的出現(xiàn)，其通過(guò)激活患者自身免疫系統(tǒng)攻擊腫瘤的特性，與介入治療形成“1+1＞2”的協(xié)同效應(yīng)——介入治療直接滅活腫瘤、釋放腫瘤抗原，免疫治療則“喚醒”免疫系統(tǒng)識(shí)別這些抗原，形成持續(xù)的抗腫瘤反應(yīng)。這種聯(lián)合模式，讓原本“無(wú)藥可用”的中晚期肝癌患者看到了新希望。但希望背后是挑戰(zhàn)：介入治療可能引發(fā)栓塞后綜合征（發(fā)熱、疼痛、惡心），免疫治療可能誘發(fā)免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs，如肺炎、肝炎），兩種治療疊加更放大了護(hù)理的復(fù)雜性。如何在“精準(zhǔn)治療”中實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)護(hù)理”？老周的案例或許能給出答案。02病例介紹病例介紹老周，58歲，男性，2022年8月因“右上腹隱痛1月，加重伴乏力1周”入院。他是一名退休工人，有乙肝病史20年，未規(guī)律抗病毒治療；長(zhǎng)期吸煙（20支/日×30年），偶爾飲酒。入院時(shí)主訴：“最近吃飯沒(méi)胃口，肝區(qū)像壓了塊石頭，夜里翻個(gè)身都疼醒?！比朐簷z查：實(shí)驗(yàn)室：HBsAg（+），HBV-DNA2.3×10?IU/mL；AFP1280ng/mL（正常＜20）；肝功能：ALT89U/L（正常0-40），AST72U/L，總膽紅素25μmol/L（正常3.4-17.1），Child-Pugh分級(jí)B級(jí)（7分）。影像學(xué)：上腹部增強(qiáng)CT提示肝右葉巨塊型腫瘤（10cm×8cm），門(mén)脈右支癌栓形成；肝內(nèi)多發(fā)子灶（最大2cm）；無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（BCLC分期C期）。病例介紹多學(xué)科會(huì)診（MDT）討論后，制定方案：“TACE（經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞）+阿替利珠單抗（PD-L1抑制劑）”聯(lián)合治療。具體計(jì)劃：第1周期（入院第5天）：TACE術(shù)（超選擇插管至肝右動(dòng)脈，注入奧沙利鉑50mg+表柔比星30mg+碘化油10mL栓塞）；第2周期（TACE術(shù)后2周）：阿替利珠單抗1200mg靜脈滴注，每3周1次；每2周期后評(píng)估療效（增強(qiáng)MRI+AFP+肝功能）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估老周入院當(dāng)天，我?guī)еo(hù)理評(píng)估單走進(jìn)病房。他斜靠在床頭，妻子坐在旁邊攥著他的手，兩人的目光都落在我胸前的工牌上，像是在尋找某種“確定感”。生理評(píng)估生命體征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg；疼痛：肝區(qū)持續(xù)性鈍痛，NRS評(píng)分4分（靜息時(shí)），活動(dòng)后加重至6分；營(yíng)養(yǎng)：體重58kg（身高170cm，BMI20.1），近1月體重下降3kg；飲食以粥、面條為主，自述“吃肉就惡心”；肝功能儲(chǔ)備：Child-PughB級(jí)（7分：白蛋白32g/L（1分）、膽紅素25μmol/L（1分）、INR1.3（1分）、腹水（-）、肝性腦?。?））；介入治療風(fēng)險(xiǎn)：門(mén)脈癌栓可能影響側(cè)支循環(huán)，需警惕肝缺血；免疫治療風(fēng)險(xiǎn)：基線甲狀腺功能（TSH2.1mIU/L，正常）、胸部CT（雙肺紋理增多，無(wú)結(jié)節(jié)）。心理社會(huì)評(píng)估壹認(rèn)知：老周對(duì)“介入+免疫”治療了解有限，反復(fù)問(wèn)：“栓塞是不是把血管堵死？免疫藥會(huì)不會(huì)讓我發(fā)燒？”妻子則悄悄問(wèn)：“這得花多少錢(qián)？能報(bào)銷(xiāo)嗎？”肆這次評(píng)估讓我意識(shí)到：老周的護(hù)理不僅要關(guān)注腫瘤控制，更要幫他“跨過(guò)”疼痛、營(yíng)養(yǎng)、經(jīng)濟(jì)和心理四道坎。叁社會(huì)支持：兒子在外地工作，每周視頻一次；妻子退休，全程陪護(hù)；家庭月收入約8000元，自費(fèi)部分（免疫藥）預(yù)計(jì)每月1.2萬(wàn)，經(jīng)濟(jì)壓力較大。貳情緒：焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），表現(xiàn)為入睡困難、頻繁詢問(wèn)治療細(xì)節(jié)；04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們團(tuán)隊(duì)列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：急性疼痛（肝區(qū)）與腫瘤壓迫、介入治療后組織缺血有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：NRS評(píng)分4-6分，患者主訴“肝區(qū)脹痛，翻身時(shí)加重”，伴面色蒼白、呻吟。02依據(jù)：體重1月下降3kg，BMI20.1（接近低限），血清前白蛋白180mg/L（正常200-400）。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與腫瘤消耗、肝功能受損、食欲減退有關(guān)焦慮與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力、治療副作用擔(dān)憂有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）與免疫治療激活自身免疫反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：阿替利珠單抗可能引起肺炎、肝炎、甲狀腺功能異常等，需警惕。4.潛在并發(fā)癥：栓塞后綜合征（發(fā)熱、惡心嘔吐）與介入治療后腫瘤缺血壞死、化療藥物刺激有關(guān)依據(jù)：TACE術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥（發(fā)生率＞80%），患者肝功能B級(jí)，代謝能力弱，風(fēng)險(xiǎn)更高。依據(jù)：SAS評(píng)分52分，入睡困難，反復(fù)詢問(wèn)治療風(fēng)險(xiǎn)。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)需要具體、可衡量。我們與老周和家屬共同制定了“1周內(nèi)疼痛NRS≤3分”“2周內(nèi)體重穩(wěn)定”“治療前焦慮評(píng)分＜50分”等目標(biāo)，并圍繞診斷設(shè)計(jì)了分層護(hù)理。急性疼痛管理藥物干預(yù)：按WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則，初始予塞來(lái)昔布200mgbid（口服），觀察2小時(shí)后疼痛無(wú)緩解，加用鹽酸羥考酮緩釋片10mgq12h（滴定至NRS≤3分）；01非藥物干預(yù)：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒，5組/次，3次/日）；協(xié)助取右側(cè)臥位（減少肝區(qū)牽拉）；播放輕音樂(lè)（老周喜歡的《茉莉花》）分散注意力；01動(dòng)態(tài)評(píng)估：每4小時(shí)評(píng)估疼痛（靜息/活動(dòng)時(shí)），記錄用藥后30分鐘起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及副作用（如便秘），及時(shí)調(diào)整方案。01營(yíng)養(yǎng)支持飲食指導(dǎo)：制定“高蛋白、低脂、易消化”食譜（如魚(yú)泥粥、蒸水蛋、豆腐湯），避免油膩（老周說(shuō)“聞見(jiàn)油味就想吐”）；少量多餐（6餐/日），餐間補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)劑（全營(yíng)養(yǎng)粉25g+溫水150mL）；肝功能維護(hù)：遵醫(yī)囑予多烯磷脂酰膽堿（保肝）、甲地孕酮（改善食欲）；監(jiān)測(cè)前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白變化；家屬參與：教會(huì)妻子“食物稱(chēng)重法”（記錄每日攝入熱量），鼓勵(lì)她變著花樣做（如用破壁機(jī)打蔬菜汁），老周說(shuō)：“老伴兒做的南瓜糊，比醫(yī)院的營(yíng)養(yǎng)餐香?！苯箲]干預(yù)認(rèn)知教育：用“畫(huà)圖+比喻”解釋治療原理（介入像“精準(zhǔn)爆破”，免疫像“訓(xùn)練警察抓小偷”），播放TACE手術(shù)動(dòng)畫(huà)（老周盯著屏幕說(shuō)：“原來(lái)管子是從大腿進(jìn)去的，沒(méi)我想的那么可怕”）；01經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)?？剖崂韴?bào)銷(xiāo)政策（免疫藥部分納入談判藥，自費(fèi)比例從70%降至40%）；協(xié)助申請(qǐng)“肝癌患者援助項(xiàng)目”（滿4次治療后贈(zèng)藥）；02心理疏導(dǎo)：每日晨間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“聊天時(shí)間”，聽(tīng)老周講年輕時(shí)當(dāng)鉗工的故事（他修過(guò)廠里的老機(jī)床，最驕傲的是帶過(guò)5個(gè)徒弟）；鼓勵(lì)兒子每周視頻時(shí)分享孫輩的照片（“小孫女會(huì)喊爺爺啦！”他眼里閃著光）。0306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理TACE術(shù)后第1天，老周開(kāi)始發(fā)熱（T38.5℃），捂著肚子說(shuō)：“肝區(qū)比之前更疼了，還想吐?！边@是典型的“栓塞后綜合征”，但我們?cè)缬袦?zhǔn)備。栓塞后綜合征護(hù)理發(fā)熱：每2小時(shí)測(cè)體溫，38.5℃以下予溫水擦?。ㄖ攸c(diǎn)頸部、腋窩、腹股溝），超過(guò)38.5℃予對(duì)乙酰氨基酚1片（避免用非甾體類(lèi)抗炎藥，減少肝功能負(fù)擔(dān)）；向老周解釋?zhuān)骸斑@是腫瘤壞死的正常反應(yīng)，說(shuō)明治療起作用了?！碧弁矗涸u(píng)估為“缺血性疼痛”（與TACE后腫瘤血供阻斷有關(guān)），將羥考酮?jiǎng)┝吭鲋?5mgq12h，同時(shí)予熱毛巾外敷肝區(qū)（40℃，每次15分鐘）；惡心嘔吐：予昂丹司瓊8mgivq8h，指導(dǎo)“少量多次飲水”（50mL/次，間隔30分鐘），避免空腹或過(guò)飽；觀察嘔吐物性質(zhì)（無(wú)咖啡樣物，排除上消化道出血）。免疫治療第3周期后，老周出現(xiàn)“新?tīng)顩r”：干咳、活動(dòng)后氣促，體溫37.8℃。我們立即警惕：會(huì)不會(huì)是免疫性肺炎？急查胸部CT提示“雙肺磨玻璃影”，血?dú)夥治鲅躏柡投?2%（吸空氣）。結(jié)合阿替利珠單抗用藥史，確診2級(jí)免疫性肺炎。免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）護(hù)理快速識(shí)別：熟記irAEs“預(yù)警癥狀”（肺炎：干咳、氣促；肝炎：乏力、黃疸；甲狀腺異常：怕冷/怕熱、體重驟變）；分級(jí)處理：2級(jí)肺炎予甲潑尼龍40mgivqd（0.5mg/kg/d），同時(shí)低流量吸氧（2L/min）；監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶變化；心理安撫：老周慌了：“是不是免疫藥用不得？”我們解釋?zhuān)骸斑@是免疫系統(tǒng)‘用力過(guò)猛’，激素能幫它‘踩剎車(chē)’，控制后還能繼續(xù)治療?！焙罄m(xù)觀察：激素治療5天后，咳嗽減輕，CT復(fù)查磨玻璃影吸收，逐步減量至停藥，未再?gòu)?fù)發(fā)。321407健康教育健康教育出院前1天，老周坐在床邊整理行李，妻子把我拉到一邊：“護(hù)士，回家后我們?cè)撟⒁馍?？您再多說(shuō)幾句。”健康教育不是“發(fā)手冊(cè)”，而是“把風(fēng)險(xiǎn)講透，把方法教會(huì)”。用藥指導(dǎo)01抗病毒藥（恩替卡韋）：“必須每天固定時(shí)間吃，漏服一次可能讓乙肝病毒反彈，傷肝！”鎮(zhèn)痛藥：“羥考酮不能隨便加量，疼了就吃，不疼不吃？不對(duì)！要按時(shí)吃才能穩(wěn)定止痛。”免疫治療：“下次打針前要查血常規(guī)、肝功能、甲狀腺功能，有發(fā)燒、咳嗽及時(shí)聯(lián)系我們?！?203居家監(jiān)測(cè)A教會(huì)老周妻子測(cè)血壓、數(shù)脈搏（晨起靜息時(shí)）；B觀察“危險(xiǎn)信號(hào)”：尿色變深（濃茶色）、眼白發(fā)黃（黃疸）、大便變黑（消化道出血）、持續(xù)干咳＞3天；C體重記錄：每周固定時(shí)間（晨起空腹）稱(chēng)重，下降＞2kg及時(shí)就診。生活方式飲食：“少吃腌制菜（亞硝酸鹽傷肝），多吃新鮮蔬菜（菠菜、西蘭花），肉要燉爛（魚(yú)肉、雞肉更好消化）?！被顒?dòng)：“每天散步20分鐘（心率不超過(guò)100次/分），別干重活（提5kg以上的東西不行）?！鼻榫w：“和老伙計(jì)們下下棋，別總琢磨病情——您孫女的視頻，多看看！”08總結(jié)總結(jié)老周最后一次復(fù)查是今年3月，增強(qiáng)MRI顯示腫瘤縮小至6cm×5cm（縮小38%），門(mén)脈癌栓部分溶解，AFP降至280ng/mL；肝功能Child-PughA級(jí)（6分）。他走進(jìn)病房時(shí)，手里拎著一袋自家種的青菜：“護(hù)士，這是我老伴兒早上摘的，新鮮