癲癇持續(xù)狀態(tài)合并橫紋肌溶解個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）入院情況患者男性，45歲，因“突發(fā)意識(shí)喪失、全身抽搐4小時(shí)”于2025年3月10日15:00由家屬急診送入我院。家屬代訴患者當(dāng)日11:00在家中無明顯誘因突然出現(xiàn)意識(shí)不清，雙眼上翻，口吐白沫，四肢強(qiáng)直抽搐，持續(xù)約30分鐘未緩解，遂撥打120急救。急救途中患者仍間斷抽搐，給予地西泮10mg靜脈推注后抽搐稍減輕，但意識(shí)未恢復(fù)。入院時(shí)查體：T38.9℃，P128次/分，R26次/分，BP156/92mmHg，SpO?91%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）。意識(shí)呈深昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分5分（E1V1M3），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。口唇發(fā)紺，口腔內(nèi)可見少量分泌物，頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。四肢肌張力增高，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性，可見間斷性肢體強(qiáng)直抽搐，持續(xù)約5-10秒/次，間隔1-2分鐘發(fā)作一次。（二）病史采集既往史：患者既往有癲癇病史10年，診斷為“特發(fā)性全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作”，長(zhǎng)期規(guī)律服用丙戊酸鈉緩釋片0.5gbid，近半年因自覺病情穩(wěn)定自行減藥至0.25gbid，未定期復(fù)查腦電圖及血藥濃度。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。手術(shù)外傷史：無。過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史。個(gè)人史：吸煙20年，每日20支，飲酒15年，每日飲白酒約250ml。家族史：無特殊遺傳病史。（三）體格檢查入院時(shí)詳細(xì)體格檢查：體溫38.9℃，脈搏128次/分，呼吸26次/分，血壓156/92mmHg，身高175cm，體重70kg，BMI22.86kg/m2。意識(shí)狀態(tài)：深昏迷，GCS評(píng)分5分。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，四肢皮膚溫度較高，彈性尚可。頭顱五官：頭顱無畸形，眼瞼閉合不全，結(jié)膜輕度充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍。外耳道無異常分泌物，鼻導(dǎo)管吸氧通暢，口唇發(fā)紺，口腔黏膜無潰瘍，伸舌不能，咽部充血。頸部：頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對(duì)稱，無畸形。雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及散在細(xì)濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫。心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形。四肢肌張力增高，呈強(qiáng)直狀態(tài)，雙側(cè)上肢肌力2級(jí)，下肢肌力1級(jí)，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性，克尼格征陰性。神經(jīng)系統(tǒng)：角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射均減弱。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：入院急查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%，淋巴細(xì)胞百分比7.5%，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶85U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶112U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，間接膽紅素12.3μmol/L；肌酐210μmol/L，尿素氮12.5mmol/L，尿酸580μmol/L；肌酸激酶（CK）12500U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）85U/L，乳酸脫氫酶（LDH）680U/L；血鉀5.8mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.0mmol/L，血磷1.6mmol/L；血糖8.9mmol/L；乳酸4.5mmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間14.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.2，活化部分凝血活酶時(shí)間38秒，纖維蛋白原4.5g/L，D-二聚體0.8mg/L。動(dòng)脈血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧5L/min）：pH7.28，PaO?65mmHg，PaCO?55mmHg，BE-5mmol/L，HCO??22mmol/L。2.影像學(xué)檢查：頭顱CT示：腦實(shí)質(zhì)未見明顯出血灶，腦溝、腦回增寬，腦室系統(tǒng)未見擴(kuò)張。胸部CT示：雙肺下葉可見散在斑片狀模糊影，考慮炎癥改變，雙側(cè)少量胸腔積液。腹部超聲示：肝脾胰腺未見明顯異常，雙腎大小正常，皮髓質(zhì)分界清晰，腎盂腎盞無擴(kuò)張。3.腦電圖檢查：入院后2小時(shí)行腦電圖檢查示：全腦彌漫性慢波，夾雜大量棘波、尖波發(fā)放，符合癲癇持續(xù)狀態(tài)腦電圖表現(xiàn)。4.心電圖檢查：竇性心動(dòng)過速，心率130次/分，T波高尖，提示高鉀血癥可能。（五）診斷與病情分析1.初步診斷：①癲癇持續(xù)狀態(tài)（全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)）；②橫紋肌溶解綜合征；③急性腎損傷（AKI）；④高鉀血癥；⑤代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒；⑥肺部感染；⑦肝功能異常。2.病情分析：患者因自行停用抗癲癇藥物導(dǎo)致癲癇持續(xù)狀態(tài)，持續(xù)抽搐引發(fā)肌肉組織缺血缺氧，大量肌細(xì)胞破壞，釋放肌紅蛋白、肌酸激酶等物質(zhì)入血，導(dǎo)致橫紋肌溶解綜合征。肌紅蛋白在腎小管內(nèi)形成管型，阻塞腎小管，同時(shí)肌紅蛋白的毒性作用損傷腎小管上皮細(xì)胞，引發(fā)急性腎損傷，表現(xiàn)為肌酐、尿素氮升高。肌肉細(xì)胞破壞釋放鉀離子，導(dǎo)致高鉀血癥，心電圖出現(xiàn)T波高尖。持續(xù)抽搐導(dǎo)致機(jī)體代謝率增高，產(chǎn)熱增加，出現(xiàn)高熱；呼吸肌強(qiáng)直導(dǎo)致通氣功能障礙，出現(xiàn)呼吸性酸中毒，同時(shí)組織缺氧引發(fā)代謝性酸中毒。此外，患者昏迷狀態(tài)下咳嗽反射減弱，口腔分泌物誤吸，易并發(fā)肺部感染，胸部CT提示雙肺下葉炎癥改變。二、護(hù)理問題與診斷（一）意識(shí)障礙：與癲癇持續(xù)狀態(tài)導(dǎo)致腦缺氧、腦水腫有關(guān)依據(jù)：患者入院時(shí)呈深昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分5分，對(duì)光反射遲鈍，角膜反射、吞咽反射減弱。（二）有受傷的危險(xiǎn)：與癲癇發(fā)作時(shí)肢體強(qiáng)直抽搐、意識(shí)喪失有關(guān)依據(jù)：患者仍間斷出現(xiàn)肢體強(qiáng)直抽搐，意識(shí)不清，無法自主規(guī)避危險(xiǎn)，易發(fā)生墜床、舌咬傷、肢體擦傷等。（三）體溫過高：與癲癇持續(xù)狀態(tài)導(dǎo)致機(jī)體代謝率增高、產(chǎn)熱增加有關(guān)依據(jù)：入院時(shí)體溫38.9℃，四肢皮膚溫度較高。（四）清理呼吸道無效：與昏迷狀態(tài)下咳嗽反射、吞咽反射減弱，口腔分泌物增多有關(guān)依據(jù)：患者口唇發(fā)紺，口腔內(nèi)可見少量分泌物，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音，動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y、呼吸性酸中毒。（五）體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與高熱、出汗增多、嘔吐（潛在）有關(guān)依據(jù)：患者高熱，皮膚彈性尚可，但需警惕持續(xù)高熱導(dǎo)致體液丟失過多，且橫紋肌溶解需大量補(bǔ)液治療，需維持有效循環(huán)血量。（六）高鉀血癥：與橫紋肌溶解導(dǎo)致肌細(xì)胞內(nèi)鉀離子釋放有關(guān)依據(jù)：血生化檢查示血鉀5.8mmol/L，心電圖示T波高尖。（七）急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)：與橫紋肌溶解導(dǎo)致肌紅蛋白阻塞腎小管、腎缺血有關(guān)依據(jù)：血肌酐210μmol/L，尿素氮12.5mmol/L，肌酸激酶12500U/L。（八）肺部感染：與昏迷狀態(tài)下分泌物誤吸、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)依據(jù)：胸部CT示雙肺下葉散在斑片狀模糊影，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比升高。（九）焦慮（家屬）：與患者病情危重、預(yù)后不明有關(guān)依據(jù)：家屬表現(xiàn)為情緒緊張、煩躁，反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員詢問病情，擔(dān)心患者生命安全。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院24-48小時(shí)內(nèi)）1.患者癲癇發(fā)作得到有效控制，抽搐停止。2.意識(shí)狀態(tài)逐漸改善，GCS評(píng)分較入院時(shí)提高2-3分。3.體溫降至38℃以下。4.呼吸道保持通暢，PaO?維持在90mmHg以上，PaCO?降至50mmHg以下，發(fā)紺癥狀緩解。5.血鉀水平降至5.5mmol/L以下，心電圖T波高尖改善。6.每日尿量維持在2000ml以上，腎功能指標(biāo)（肌酐、尿素氮）趨于穩(wěn)定或略有下降。7.患者未發(fā)生墜床、舌咬傷等意外傷害。（二）中期目標(biāo)（入院3-7天）1.患者意識(shí)逐漸清醒，GCS評(píng)分達(dá)到12分以上，能簡(jiǎn)單遵囑動(dòng)作。2.體溫恢復(fù)正常，維持在36.5-37.5℃。3.肺部感染得到控制，雙肺濕啰音減少或消失，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比恢復(fù)正常。4.肌酸激酶水平較入院時(shí)明顯下降，每日下降幅度≥30%。5.腎功能指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，肌酐降至110μmol/L以下，尿素氮降至7.5mmol/L以下。6.電解質(zhì)紊亂糾正，血鉀、血鈉、血氯等維持在正常范圍。（三）長(zhǎng)期目標(biāo)（入院1-2周）1.患者意識(shí)完全清醒，GCS評(píng)分15分，認(rèn)知功能、肢體活動(dòng)能力逐漸恢復(fù)。2.癲癇未再發(fā)作，抗癲癇藥物治療方案調(diào)整合理，血藥濃度維持在有效范圍。3.橫紋肌溶解綜合征治愈，肌酸激酶恢復(fù)正常。4.肝腎功能完全恢復(fù)正常。5.患者及家屬掌握癲癇疾病的相關(guān)知識(shí)及用藥注意事項(xiàng)，焦慮情緒緩解。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)1.意識(shí)狀態(tài)監(jiān)測(cè)：每30分鐘評(píng)估患者GCS評(píng)分一次，記錄意識(shí)變化情況。使用格拉斯哥昏迷評(píng)分量表從睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分，詳細(xì)記錄評(píng)分變化趨勢(shì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)意識(shí)好轉(zhuǎn)或加重的跡象。入院后1小時(shí)GCS評(píng)分5分，3小時(shí)后升至6分（E1V1M4），6小時(shí)后升至7分（E2V1M4），24小時(shí)后升至9分（E2V2M5）。2.癲癇發(fā)作監(jiān)測(cè)：專人守護(hù)，密切觀察癲癇發(fā)作的頻率、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作類型及伴隨癥狀。使用床旁監(jiān)護(hù)儀記錄抽搐發(fā)作時(shí)的生命體征變化，準(zhǔn)確記錄每次發(fā)作的起止時(shí)間，發(fā)作時(shí)有無舌咬傷、尿失禁等。入院后前6小時(shí)患者仍間斷抽搐，約每1-2分鐘發(fā)作一次，持續(xù)5-10秒；6小時(shí)后抽搐頻率減少，每3-5分鐘發(fā)作一次；12小時(shí)后抽搐停止。3.生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15-30分鐘測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?一次，并記錄于危重患者護(hù)理記錄單。體溫監(jiān)測(cè)采用腋下體溫與肛溫交替測(cè)量，當(dāng)體溫超過38.5℃時(shí)，每15分鐘測(cè)量一次。入院時(shí)T38.9℃，P128次/分，R26次/分，BP156/92mmHg，SpO?91%；經(jīng)治療后2小時(shí)，T38.5℃，P120次/分，R24次/分，BP145/88mmHg，SpO?93%；6小時(shí)后T38.0℃，P110次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，SpO?95%；24小時(shí)后T37.2℃，生命體征趨于穩(wěn)定。4.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑每4-6小時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血生化（肝腎功能、電解質(zhì)、肌酸激酶）、動(dòng)脈血?dú)夥治鲆淮危皶r(shí)掌握病情變化。入院后4小時(shí)復(fù)查血鉀5.6mmol/L，肌酸激酶11800U/L，肌酐220μmol/L；8小時(shí)后血鉀5.3mmol/L，肌酸激酶10500U/L，肌酐215μmol/L；12小時(shí)后血鉀4.9mmol/L，肌酸激酶9200U/L，肌酐200μmol/L；24小時(shí)后血鉀4.5mmol/L，肌酸激酶7800U/L，肌酐180μmol/L；48小時(shí)后血鉀4.2mmol/L，肌酸激酶5500U/L，肌酐150μmol/L。（二）保持呼吸道通暢1.體位護(hù)理：將患者頭偏向一側(cè)，抬起下頜，防止舌根后墜阻塞氣道。使用壓舌板或開口器撐開口腔，避免舌咬傷，如有義齒及時(shí)取出。2.吸痰護(hù)理：及時(shí)清除口腔及氣道分泌物，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動(dòng)作輕柔，每次吸痰時(shí)間不超過15秒，吸痰前后給予高濃度吸氧（100%氧氣）2分鐘，防止缺氧加重。入院后前6小時(shí)每30分鐘吸痰一次，分泌物較多，呈白色泡沫狀；6小時(shí)后分泌物減少，改為每1小時(shí)吸痰一次。3.氧療護(hù)理：給予鼻導(dǎo)管吸氧，根據(jù)SpO?調(diào)整氧流量，維持SpO?在93%以上。當(dāng)鼻導(dǎo)管吸氧效果不佳，SpO?持續(xù)低于90%時(shí)，及時(shí)改為面罩吸氧，氧流量8-10L/min。入院后2小時(shí)患者SpO?仍波動(dòng)在88%-90%，改為面罩吸氧后SpO?升至93%-95%。4.氣道濕化：采用氣道濕化器進(jìn)行濕化，濕化液為無菌注射用水，溫度控制在37-38℃，濕度保持在60%-70%，防止氣道干燥導(dǎo)致痰液黏稠不易咳出。5.機(jī)械通氣準(zhǔn)備：備好呼吸機(jī)及氣管插管設(shè)備，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸衰竭（PaO?＜60mmHg，PaCO?＞50mmHg，呼吸頻率＞30次/分或＜10次/分）時(shí)，立即配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管及機(jī)械通氣治療。本例患者經(jīng)上述措施后呼吸功能逐漸改善，未行氣管插管。（三）癲癇持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理1.藥物治療護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物，確保藥物劑量準(zhǔn)確、輸注速度適宜。①地西泮：入院后立即給予地西泮10mg靜脈推注，推注時(shí)間不少于5分鐘，觀察患者抽搐情況及有無呼吸抑制、血壓下降等不良反應(yīng)。推注后患者抽搐稍減輕，但仍間斷發(fā)作，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予地西泮50mg加入0.9%氯化鈉注射液500ml中靜脈滴注，速度控制在2-4mg/h，根據(jù)抽搐情況調(diào)整滴速。②苯巴比妥鈉：在使用地西泮的基礎(chǔ)上，遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，每6小時(shí)一次，增強(qiáng)抗癲癇效果。③丙戊酸鈉：待患者抽搐控制后，遵醫(yī)囑給予丙戊酸鈉注射液400mg加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，24小時(shí)維持，逐漸過渡到口服丙戊酸鈉緩釋片。用藥過程中密切觀察患者意識(shí)、呼吸、血壓變化，監(jiān)測(cè)丙戊酸鈉血藥濃度，維持在50-100μg/ml。2.安全防護(hù)：病床兩側(cè)安裝床欄，防止患者墜床。在患者抽搐發(fā)作時(shí)，切勿強(qiáng)行按壓肢體，以免造成骨折或關(guān)節(jié)脫位，可適當(dāng)按壓肢體大關(guān)節(jié)處，限制抽搐幅度。使用約束帶時(shí)，松緊適宜，每2小時(shí)放松一次，觀察約束部位皮膚情況，防止壓瘡發(fā)生。（四）高熱護(hù)理1.物理降溫：采用溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），擦拭部位為前額、頸部、腋窩、腹股溝、四肢等大血管豐富處，每30分鐘擦拭一次，每次擦拭時(shí)間15-20分鐘。同時(shí)使用冰袋冷敷頭部、腋窩、腹股溝處，冰袋外裹毛巾，防止凍傷皮膚，每30分鐘更換一次冰袋位置。2.藥物降溫：當(dāng)物理降溫效果不佳，體溫持續(xù)超過38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨林巴比妥注射液2ml肌內(nèi)注射，或布洛芬混懸液10ml鼻飼。本例患者入院后4小時(shí)體溫仍38.7℃，給予復(fù)方氨林巴比妥注射液2ml肌內(nèi)注射，1小時(shí)后體溫降至38.2℃。3.環(huán)境調(diào)節(jié)：保持病室安靜、整潔，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%，定時(shí)開窗通風(fēng)，每次通風(fēng)30分鐘，每日2-3次。避免患者直接吹風(fēng)，防止受涼。4.補(bǔ)液護(hù)理：高熱患者出汗較多，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充液體，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液靜脈滴注，維持每日液體入量在3000-4000ml，根據(jù)尿量及電解質(zhì)情況調(diào)整補(bǔ)液速度及種類。（五）橫紋肌溶解綜合征的護(hù)理1.大量補(bǔ)液：遵醫(yī)囑給予大量補(bǔ)液，以促進(jìn)肌紅蛋白排泄，防止腎小管阻塞。首選0.9%氯化鈉注射液，初始補(bǔ)液速度為1000ml/h，待尿量達(dá)到200-300ml/h后，將補(bǔ)液速度調(diào)整為500ml/h。每日液體入量控制在4000-5000ml，密切觀察尿量變化，記錄24小時(shí)出入量，確保尿量維持在2000ml以上。入院后前12小時(shí)尿量約1500ml，補(bǔ)液速度調(diào)整為800ml/h后，12-24小時(shí)尿量增至2200ml，24-48小時(shí)尿量增至2800ml。2.堿化尿液：遵醫(yī)囑給予5%碳酸氫鈉注射液125ml加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日2次，使尿液pH值維持在6.5-7.0，以增加肌紅蛋白的溶解度，促進(jìn)其排泄，減少腎小管損傷。定期監(jiān)測(cè)尿液pH值，根據(jù)結(jié)果調(diào)整碳酸氫鈉用量。3.利尿劑使用：當(dāng)補(bǔ)液后尿量仍不足（＜100ml/h）時(shí)，遵醫(yī)囑給予呋塞米20-40mg靜脈推注，促進(jìn)利尿。本例患者經(jīng)大量補(bǔ)液后尿量充足，未使用利尿劑。4.肢體護(hù)理：患者四肢肌張力增高，應(yīng)保持肢體功能位，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，按摩肢體肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮及深靜脈血栓形成。按摩時(shí)動(dòng)作輕柔，避免過度用力加重肌肉損傷。（六）高鉀血癥的護(hù)理1.病情觀察：密切觀察患者有無高鉀血癥的臨床表現(xiàn)，如四肢無力、麻木、心律失常等，定期復(fù)查心電圖，觀察T波、QT間期變化。本例患者入院時(shí)心電圖示T波高尖，經(jīng)治療后12小時(shí)復(fù)查心電圖T波高尖改善，24小時(shí)后恢復(fù)正常。2.降鉀治療護(hù)理：①鈣劑：遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣注射液10ml加入50%葡萄糖注射液20ml中緩慢靜脈推注，推注時(shí)間不少于10分鐘，以對(duì)抗鉀離子對(duì)心肌的毒性作用。推注過程中密切觀察患者心率、心律變化，防止心律失常。②胰島素+葡萄糖：給予短效胰島素10U加入50%葡萄糖注射液50ml中靜脈推注，促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。推注后監(jiān)測(cè)血糖變化，防止低血糖發(fā)生，本例患者推注后血糖降至6.2mmol/L，未發(fā)生低血糖。③陽(yáng)離子交換樹脂：遵醫(yī)囑給予聚苯乙烯磺酸鈉散30g加入20%山梨醇溶液100ml中保留灌腸，每6小時(shí)一次，促進(jìn)腸道排鉀。灌腸時(shí)抬高臀部15-30cm，保留時(shí)間不少于30分鐘，觀察排便情況及有無腹脹、腹痛等不良反應(yīng)。3.飲食護(hù)理：嚴(yán)格限制高鉀食物的攝入，如香蕉、橙子、土豆、菠菜、蘑菇等，待血鉀恢復(fù)正常后逐漸放寬飲食限制。（七）急性腎損傷的護(hù)理1.腎功能監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑定期復(fù)查肌酐、尿素氮、尿酸等腎功能指標(biāo)，觀察指標(biāo)變化趨勢(shì)，評(píng)估腎功能恢復(fù)情況。記錄尿量、尿色變化，當(dāng)尿液出現(xiàn)醬油色時(shí)，提示肌紅蛋白尿，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.避免腎損傷因素：避免使用腎毒性藥物，如氨基糖苷類抗生素、非甾體類抗炎藥等。嚴(yán)格控制輸液速度，避免血容量過多或過少導(dǎo)致腎缺血或腎水腫。3.透析準(zhǔn)備：當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重急性腎損傷（肌酐持續(xù)升高＞442μmol/L，尿量＜400ml/24h，或出現(xiàn)嚴(yán)重高鉀血癥、代謝性酸中毒難以糾正）時(shí)，做好血液透析的準(zhǔn)備工作，包括血管通路建立、透析前評(píng)估等。本例患者經(jīng)治療后腎功能逐漸恢復(fù)，未行透析治療。（八）肺部感染的護(hù)理1.抗感染治療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每8小時(shí)一次，嚴(yán)格按照抗生素使用原則給藥，確保藥物在體內(nèi)的有效濃度。用藥前做好皮試，用藥過程中觀察患者有無皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)。2.體位引流與拍背：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)給予拍背，拍背時(shí)手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部，力度適中，促進(jìn)痰液排出。3.呼吸道分泌物培養(yǎng)：遵醫(yī)囑采集痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素種類，提高治療效果。入院后第2天采集痰標(biāo)本，培養(yǎng)結(jié)果為肺炎克雷伯菌，對(duì)頭孢哌酮舒巴坦鈉敏感，繼續(xù)原方案治療。（九）皮膚護(hù)理1.壓瘡預(yù)防：使用氣墊床，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锛按矄伪惶?。觀察皮膚情況，重點(diǎn)檢查骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損及時(shí)處理。2.口腔護(hù)理：每日給予口腔護(hù)理2次，使用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜、牙齒，保持口腔清潔，防止口腔感染。由于患者昏迷，口腔護(hù)理時(shí)應(yīng)抬高床頭30°，頭偏向一側(cè)，防止誤吸。（十）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：入院后評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，患者身高175cm，體重70kg，BMI22.86kg/m2，營(yíng)養(yǎng)狀況尚可，但因昏迷無法經(jīng)口進(jìn)食，需給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：入院后24小時(shí)給予留置胃管，經(jīng)胃管輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（瑞素），初始劑量為500ml/d，速度為20ml/h，逐漸增加劑量及速度，3天后增至1500ml/d，速度為50ml/h。輸注過程中密切觀察患者有無腹脹、腹瀉、嘔吐等不良反應(yīng)，定期監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)變化，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)制劑種類及劑量。3.營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充蛋白質(zhì)、脂肪等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。（十一）心理護(hù)理（家屬）1.溝通交流：主動(dòng)與家屬溝通，每日定時(shí)向家屬告知患者病情變化、治療方案及護(hù)理措施，使用通俗易懂的語(yǔ)言，避免專業(yè)術(shù)語(yǔ)過多，讓家屬充分了解患者病情。2.心理支持：耐心傾聽家屬的訴求，給予心理安慰，緩解家屬的焦慮情緒。鼓勵(lì)家屬表達(dá)內(nèi)心的感受，對(duì)家屬的疑問及時(shí)給予解答，增強(qiáng)家屬對(duì)治療的信心。3.家庭支持：指導(dǎo)家屬做好自我心理調(diào)節(jié)，保證充足的休息，以便更好地照顧患者。鼓勵(lì)家屬參與患者的護(hù)理過程，如協(xié)助翻身、拍背等，增強(qiáng)家屬的參與感。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：在患者入院后，護(hù)理人員密切監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、癲癇發(fā)作情況、生命體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了準(zhǔn)確依據(jù)。例如，通過每30分鐘評(píng)估GCS