癲癇持續(xù)狀態(tài)合并腦水腫個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）基本資料患者李某，男性，45歲，已婚，農(nóng)民，因“突發(fā)意識(shí)喪失伴四肢抽搐2小時(shí)，持續(xù)不緩解”于202X年X月X日14:30由急救車送入我院急診科?；颊呱砀?72cm，體重68kg，既往無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者家屬代訴，患者于入院當(dāng)日12:20在家中進(jìn)食時(shí)突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，隨即出現(xiàn)四肢強(qiáng)直-陣攣性抽搐，頭向右側(cè)偏斜，口吐白沫，牙關(guān)緊閉，無(wú)二便失禁。家屬立即按壓人中穴，抽搐未緩解，持續(xù)約10分鐘后自行暫停3分鐘，再次出現(xiàn)四肢抽搐，癥狀同前。家屬撥打120，急救車到場(chǎng)時(shí)患者仍處于抽搐狀態(tài)，給予“地西泮10mg靜脈推注”后抽搐稍減輕，但意識(shí)未恢復(fù)，遂急送我院。入院途中患者抽搐間斷發(fā)作3次，每次持續(xù)5-8分鐘，間隔1-2分鐘。入院時(shí)查體：體溫38.2℃，脈搏110次/分，呼吸24次/分，血壓150/95mmHg，血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)）。意識(shí)呈淺昏迷狀，GCS評(píng)分8分（睜眼2分，語(yǔ)言應(yīng)答無(wú)反應(yīng)1分，肢體運(yùn)動(dòng)遵囑動(dòng)作無(wú)、疼痛刺激有回縮5分）；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍；口唇輕度發(fā)紺，咽部有少量分泌物；頸軟，無(wú)抵抗；雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音；心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，腸鳴音正常；四肢肌張力增高，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性，四肢可見間斷性肌強(qiáng)直。（三）既往史與個(gè)人史患者既往有癲癇病史5年，確診時(shí)腦電圖示“右側(cè)顳葉癇樣放電”，長(zhǎng)期規(guī)律口服“丙戊酸鈉緩釋片0.5g，每日2次”，近1年未復(fù)查腦電圖，近1個(gè)月因“自覺病情穩(wěn)定”自行將丙戊酸鈉劑量減至0.25g，每日2次。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，吸煙20年，每日10支，飲酒15年，每日飲白酒約2兩，入院前1日曾飲酒。（四）入院體格檢查生命體征：體溫38.2℃（腋溫），脈搏110次/分（律齊），呼吸24次/分（淺快），血壓150/95mmHg，血氧飽和度92%（未吸氧）。神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)淺昏迷，GCS8分；雙側(cè)瞳孔直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍；眼球運(yùn)動(dòng)不配合；角膜反射存在，吞咽反射減弱；四肢肌張力增高，肌力檢查不配合，疼痛刺激下四肢可見回縮動(dòng)作；雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射亢進(jìn)；雙側(cè)巴氏征（+），查多克征（+）；無(wú)頸強(qiáng)直，克尼格征（-）。其他系統(tǒng)：口唇發(fā)紺，咽部可見少量白色泡沫分泌物；雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量細(xì)濕啰音；心音有力，律齊；腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及；四肢無(wú)水腫，皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)。（五）輔助檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查：入院急查血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85.2%，淋巴細(xì)胞比例12.3%，血紅蛋白138g/L，血小板215×10?/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L，血肌酐88μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，血糖6.8mmol/L，血鈉132mmol/L，血鉀3.5mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.1mmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，纖維蛋白原2.8g/L；血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.32，PaCO?48mmHg，PaO?65mmHg，BE-3.5mmol/L，HCO??22mmol/L。影像學(xué)檢查：入院后1小時(shí)行頭顱CT檢查：雙側(cè)大腦半球腦溝變淺、腦回增寬，腦實(shí)質(zhì)密度略減低，雙側(cè)側(cè)腦室輕度受壓，提示腦水腫改變；未見明顯腦出血、腦梗死灶。入院后第3天行頭顱MRI檢查：雙側(cè)大腦半球皮層下可見散在T2WI及FLAIR高信號(hào)影，提示腦水腫，右側(cè)顳葉可見小片狀T2WI高信號(hào)影，考慮為癲癇病灶相關(guān)改變。腦電圖檢查：入院當(dāng)日行床旁腦電圖檢查：背景活動(dòng)為彌漫性中-高波幅慢波（3-5Hz），可見雙側(cè)大腦半球多灶性尖波、棘波發(fā)放，以右側(cè)顳葉為主，符合癲癇持續(xù)狀態(tài)腦電圖表現(xiàn)。入院后第5天復(fù)查腦電圖：背景慢波較前減少，尖波、棘波發(fā)放頻率降低，僅右側(cè)顳葉偶見棘波。（六）病情評(píng)估總結(jié)患者為中年男性，有癲癇病史5年，因自行減藥、飲酒誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)（強(qiáng)直-陣攣持續(xù)狀態(tài)），入院時(shí)已持續(xù)發(fā)作2小時(shí)，伴意識(shí)障礙（淺昏迷）、發(fā)熱、低氧血癥、輕度代謝性酸中毒；頭顱CT及MRI提示腦水腫，腦電圖示彌漫性慢波及多灶性癇樣放電；存在肺部感染早期征象（雙肺濕啰音、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高）。病情危重，需立即控制癲癇發(fā)作、降低顱內(nèi)壓、改善腦氧供，預(yù)防窒息、腦疝、肺部感染等并發(fā)癥。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷依據(jù)患者入院時(shí)病情、檢查結(jié)果及臨床護(hù)理評(píng)估，結(jié)合NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確立以下護(hù)理問(wèn)題：（一）急性意識(shí)障礙：淺昏迷相關(guān)因素：癲癇持續(xù)發(fā)作導(dǎo)致腦神經(jīng)元過(guò)度放電、腦缺氧；腦水腫致顱內(nèi)壓增高，腦組織灌注不足。證據(jù)支持：患者意識(shí)呈淺昏迷狀，GCS評(píng)分8分，呼之不應(yīng)，對(duì)語(yǔ)言刺激無(wú)反應(yīng)，僅對(duì)疼痛刺激有回縮動(dòng)作；腦電圖示彌漫性慢波，提示腦功能受損。（二）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：跌倒、舌咬傷、肢體擦傷相關(guān)因素：癲癇持續(xù)抽搐發(fā)作，肢體不自主強(qiáng)直-陣攣；意識(shí)障礙，自我保護(hù)能力喪失；床欄防護(hù)不當(dāng)或家屬陪護(hù)不到位。證據(jù)支持：患者入院前已反復(fù)抽搐多次，牙關(guān)緊閉；入院時(shí)仍有四肢間斷性肌強(qiáng)直，意識(shí)昏迷，無(wú)法自主規(guī)避危險(xiǎn)。（三）顱內(nèi)壓增高相關(guān)因素：癲癇持續(xù)發(fā)作引發(fā)腦缺血缺氧，腦組織代謝紊亂，血管源性及細(xì)胞毒性腦水腫；腦血流灌注異常。證據(jù)支持：頭顱CT示雙側(cè)大腦半球腦溝變淺、腦實(shí)質(zhì)密度減低，側(cè)腦室輕度受壓；患者血壓升高（150/95mmHg），脈搏110次/分，呼吸淺快（24次/分），符合顱內(nèi)壓增高早期生命體征改變；雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍，提示顱內(nèi)壓增高影響腦干功能。（四）有窒息的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素：癲癇發(fā)作時(shí)口吐白沫、咽部分泌物增多；意識(shí)障礙導(dǎo)致吞咽反射、咳嗽反射減弱；舌后墜阻塞氣道。證據(jù)支持：患者入院時(shí)口唇發(fā)紺，咽部有少量白色泡沫分泌物，血氧飽和度92%（未吸氧）；血?dú)夥治鍪綪aO?65mmHg，存在低氧血癥；吞咽反射減弱，無(wú)法自主清除氣道分泌物。（五）體溫過(guò)高（38.2℃）相關(guān)因素：癲癇持續(xù)發(fā)作時(shí)肌肉劇烈收縮，產(chǎn)熱增加；腦水腫致腦組織缺氧，中樞性體溫調(diào)節(jié)紊亂；肺部感染早期炎癥反應(yīng)。證據(jù)支持：腋溫38.2℃，血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，雙肺可聞及散在濕啰音，提示感染及中樞性發(fā)熱可能。（六）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量相關(guān)因素：意識(shí)障礙無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食；癲癇持續(xù)發(fā)作及腦水腫導(dǎo)致機(jī)體代謝率增高，能量消耗增加；可能存在消化吸收功能減弱。證據(jù)支持：患者入院后持續(xù)昏迷，無(wú)法自主進(jìn)食；發(fā)病至入院已超過(guò)4小時(shí)未攝入食物，且發(fā)作時(shí)消耗大量能量，后續(xù)可能出現(xiàn)體重下降、血清白蛋白降低。（七）焦慮（家屬）相關(guān)因素：患者病情危重，意識(shí)昏迷，家屬對(duì)疾病預(yù)后不確定；家屬缺乏癲癇持續(xù)狀態(tài)及腦水腫的疾病知識(shí)，對(duì)治療護(hù)理措施不了解；擔(dān)心治療費(fèi)用及后續(xù)康復(fù)問(wèn)題。證據(jù)支持：家屬入院時(shí)情緒緊張，反復(fù)詢問(wèn)“患者會(huì)不會(huì)醒”“會(huì)不會(huì)留后遺癥”，語(yǔ)速急促，表情焦慮，夜間陪護(hù)時(shí)頻繁查看患者，無(wú)法正常休息。（八）知識(shí)缺乏（家屬）：關(guān)于癲癇用藥依從性、發(fā)作急救及腦水腫護(hù)理相關(guān)因素：家屬未接受過(guò)系統(tǒng)的癲癇疾病知識(shí)教育；患者既往病情穩(wěn)定時(shí)家屬忽視疾病管理重要性；缺乏獲取專業(yè)護(hù)理知識(shí)的渠道。證據(jù)支持：患者因家屬未及時(shí)勸阻自行減藥，且入院前1日飲酒，誘發(fā)病情；家屬在患者發(fā)作時(shí)僅按壓人中，未采取正確的防舌咬傷、保持氣道通暢措施；家屬詢問(wèn)“以后能不能停藥”“出院后怎么喂藥”，提示對(duì)用藥及護(hù)理知識(shí)不了解。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)根據(jù)上述護(hù)理問(wèn)題，結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度及恢復(fù)預(yù)期，制定短期（入院1周內(nèi)）及長(zhǎng)期（入院2周內(nèi)）護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)，確保護(hù)理措施針對(duì)性、可衡量、可實(shí)現(xiàn)。（一）短期護(hù)理目標(biāo)（入院1周內(nèi)）意識(shí)障礙：入院24小時(shí)內(nèi)患者意識(shí)由淺昏迷轉(zhuǎn)為嗜睡，GCS評(píng)分提升至12分以上；入院72小時(shí)內(nèi)意識(shí)轉(zhuǎn)為清醒，可簡(jiǎn)單應(yīng)答，GCS評(píng)分≥14分。受傷風(fēng)險(xiǎn)：入院期間無(wú)舌咬傷、肢體擦傷、跌倒等意外傷害發(fā)生；家屬掌握癲癇發(fā)作時(shí)防受傷的正確措施。顱內(nèi)壓：入院24小時(shí)內(nèi)顱內(nèi)壓降至200mmH?O以下（通過(guò)無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)或臨床癥狀評(píng)估）；入院72小時(shí)內(nèi)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀消失，瞳孔對(duì)光反射恢復(fù)靈敏。窒息風(fēng)險(xiǎn)：入院期間保持氣道通暢，血氧飽和度維持在95%以上（吸氧狀態(tài)下）；無(wú)窒息、吸入性肺炎發(fā)生，血?dú)夥治鯬aO?恢復(fù)正常（≥90mmHg）。體溫：入院24小時(shí)內(nèi)體溫降至37.5℃以下；入院48小時(shí)內(nèi)體溫恢復(fù)正常（36.0-37.2℃），白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例降至正常范圍。營(yíng)養(yǎng)支持：入院48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，每日熱量攝入達(dá)到25-30kcal/kg；入院72小時(shí)內(nèi)血清白蛋白維持在35g/L以上，無(wú)低血糖、電解質(zhì)紊亂發(fā)生。家屬焦慮：入院3日內(nèi)家屬焦慮情緒緩解，能配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行護(hù)理；能主動(dòng)與護(hù)士溝通病情，情緒穩(wěn)定。知識(shí)掌握：入院7日內(nèi)家屬掌握癲癇用藥依從性的重要性，能正確復(fù)述發(fā)作時(shí)急救措施（如側(cè)臥、防舌咬傷、清理分泌物）及腦水腫恢復(fù)期護(hù)理要點(diǎn)。（二）長(zhǎng)期護(hù)理目標(biāo)（入院2周內(nèi)）意識(shí)與神經(jīng)功能：患者意識(shí)完全清醒，語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)至發(fā)病前水平，GCS評(píng)分15分；無(wú)癲癇再發(fā)作，腦電圖復(fù)查無(wú)癇樣放電。并發(fā)癥預(yù)防：無(wú)肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生；顱內(nèi)壓持續(xù)穩(wěn)定在正常范圍，頭顱MRI復(fù)查腦水腫完全消退。營(yíng)養(yǎng)狀況：患者可自主經(jīng)口進(jìn)食，每日熱量攝入達(dá)標(biāo)，體重?zé)o下降，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（血清白蛋白、血紅蛋白）正常。家屬配合：家屬能獨(dú)立完成患者出院后的護(hù)理（如用藥管理、飲食指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練）；能識(shí)別癲癇發(fā)作先兆，正確處理發(fā)作時(shí)緊急情況。出院準(zhǔn)備：患者病情穩(wěn)定，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)；家屬掌握出院后隨訪時(shí)間、復(fù)查項(xiàng)目（如腦電圖、頭顱MRI）及緊急情況處理流程（如再次發(fā)作時(shí)就醫(yī)指征）。（三）護(hù)理計(jì)劃實(shí)施原則個(gè)體化原則：根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)、抽搐發(fā)作頻率、顱內(nèi)壓變化調(diào)整護(hù)理措施，如抽搐頻繁時(shí)增加病情監(jiān)測(cè)頻次，顱內(nèi)壓增高時(shí)加強(qiáng)脫水劑使用護(hù)理。協(xié)同性原則：與醫(yī)生、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師密切配合，共同制定用藥、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)方案，如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)機(jī)需結(jié)合患者意識(shí)及胃腸功能評(píng)估。預(yù)見性原則：提前評(píng)估潛在風(fēng)險(xiǎn)，如意識(shí)障礙患者需提前做好氣道管理準(zhǔn)備（備吸痰管、口咽通氣管），預(yù)防窒息；長(zhǎng)期臥床患者提前進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采取預(yù)防措施。家屬參與原則：鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理過(guò)程，如協(xié)助翻身、喂食（意識(shí)清醒后），同時(shí)加強(qiáng)健康指導(dǎo)，提高家屬自我護(hù)理能力。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）急性意識(shí)障礙的護(hù)理干預(yù)病情監(jiān)測(cè)：每15-30分鐘觀察1次意識(shí)狀態(tài)，采用GCS評(píng)分記錄，詳細(xì)記錄睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言應(yīng)答、肢體運(yùn)動(dòng)情況；每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度），觀察瞳孔大小、對(duì)光反射變化，若出現(xiàn)瞳孔不等大、對(duì)光反射消失，提示腦疝可能，立即報(bào)告醫(yī)生。腦氧供改善：保持頭部抬高15-30°，頭偏向一側(cè)，促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；給予鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量2-3L/min），維持血氧飽和度≥95%，入院當(dāng)日因血氧飽和度持續(xù)低于93%，遵醫(yī)囑改為面罩吸氧（氧流量5L/min），4小時(shí)后血氧飽和度升至96%；避免劇烈翻身、頭頸部過(guò)度扭曲，防止腦血流灌注驟變。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物及脫水劑，觀察藥物對(duì)意識(shí)的影響。如入院時(shí)立即靜脈推注地西泮10mg（推注速度2mg/min），30分鐘后患者抽搐緩解，意識(shí)仍為淺昏迷；后續(xù)給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，每8小時(shí)1次，維持抗癲癇效果；同時(shí)給予20%甘露醇250ml快速靜脈滴注（30分鐘內(nèi)滴完），每6小時(shí)1次，降低顱內(nèi)壓，改善腦灌注。用藥期間觀察患者意識(shí)變化，入院后12小時(shí)患者可睜眼（GCS睜眼評(píng)分3分），24小時(shí)后可對(duì)疼痛刺激做出定位反應(yīng)（運(yùn)動(dòng)評(píng)分6分），GCS評(píng)分提升至11分。環(huán)境管理：保持病室安靜，光線柔和，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%；減少不必要的聲光刺激，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免頻繁打擾患者，為意識(shí)恢復(fù)創(chuàng)造良好環(huán)境。（二）有受傷風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)防舌咬傷：入院時(shí)立即用裹有紗布的壓舌板置于患者上下臼齒之間，防止抽搐時(shí)咬傷舌頭；若患者牙關(guān)緊閉，不可強(qiáng)行撬開，避免牙齒損傷，可待抽搐間隙緩慢放入。住院期間壓舌板始終置于患者枕邊備用，告知家屬不可自行取出。防肢體損傷：患者抽搐發(fā)作時(shí)，專人守護(hù)，用軟枕保護(hù)頭部及四肢關(guān)節(jié)，避免肢體撞擊床欄或地面；限制肢體過(guò)度活動(dòng)，不可強(qiáng)行按壓抽搐肢體，防止骨折或肌肉損傷。入院當(dāng)日患者出現(xiàn)2次短暫抽搐，護(hù)士及時(shí)用軟枕保護(hù)其肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，未發(fā)生肢體擦傷。防跌倒：保持病室地面干燥，床欄拉起（兩側(cè)床欄均固定），床距墻壁≥50cm，避免患者墜床；意識(shí)未清醒前，家屬24小時(shí)陪護(hù)，告知家屬不可擅自離開；患者意識(shí)逐漸恢復(fù)后，在護(hù)士協(xié)助下進(jìn)行床上活動(dòng)，避免自行坐起或下床。安全宣教：向家屬講解癲癇發(fā)作時(shí)的受傷風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防措施，如發(fā)作時(shí)立即讓患者側(cè)臥，解開衣領(lǐng)，清除口腔分泌物，不可強(qiáng)行按壓肢體；演示壓舌板的正確使用方法，確保家屬能在緊急情況下正確操作。（三）顱內(nèi)壓增高的護(hù)理干預(yù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑采用無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，每小時(shí)記錄1次，正常范圍為70-200mmH?O。入院時(shí)患者顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)值為260mmH?O，給予甘露醇脫水后1小時(shí)降至220mmH?O，6小時(shí)后降至180mmH?O；若出現(xiàn)顱內(nèi)壓持續(xù)≥250mmH?O，伴隨血壓升高、脈搏減慢、呼吸深慢（庫(kù)欣反應(yīng)），立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑增加甘露醇用量或加用呋塞米20mg靜脈推注。脫水劑護(hù)理：嚴(yán)格控制甘露醇滴注速度，250ml需在30分鐘內(nèi)滴完，使用輸液泵精準(zhǔn)控制（500ml/h）；觀察甘露醇不良反應(yīng)，如電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀）、腎功能損害，每日監(jiān)測(cè)血生化及腎功能，入院后第2天患者血鈉降至130mmol/L，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，3天后血鈉恢復(fù)至135mmol/L；甘露醇滴注前檢查藥液有無(wú)結(jié)晶，若有結(jié)晶需加熱溶解并放涼后使用，避免刺激血管。液體管理：控制每日液體入量在1500-2000ml（成人標(biāo)準(zhǔn)），根據(jù)患者尿量、顱內(nèi)壓調(diào)整，避免液體過(guò)多加重腦水腫；記錄24小時(shí)出入量，維持出入量平衡（尿量每日≥1000ml），入院后前3天患者每日入量約1800ml，出量約1600-1700ml，無(wú)液體潴留。癥狀護(hù)理：觀察患者有無(wú)頭痛、嘔吐（尤其是噴射性嘔吐）、視物模糊等顱內(nèi)壓增高癥狀，若患者出現(xiàn)嘔吐，立即協(xié)助其側(cè)臥，清理嘔吐物，防止窒息；遵醫(yī)囑給予止吐藥（如甲氧氯普胺10mg肌內(nèi)注射），緩解癥狀。（四）有窒息風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)氣道管理：保持氣道通暢，患者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔及咽部分泌物，每2小時(shí)用吸痰管（12-14號(hào)）吸痰1次，吸痰時(shí)間≤15秒，動(dòng)作輕柔，避免損傷氣道黏膜；入院當(dāng)日患者咽部分泌物較多，吸痰后血氧飽和度從92%升至95%；若患者出現(xiàn)舌后墜，立即放置口咽通氣管（型號(hào)8號(hào)），防止氣道阻塞。呼吸監(jiān)測(cè)：每30分鐘觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度，聽雙肺呼吸音，若出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、血氧飽和度下降，立即檢查氣道是否通暢，必要時(shí)給予人工輔助呼吸；入院后第2天患者呼吸恢復(fù)至18次/分，雙肺濕啰音減少，血氧飽和度維持在96-98%（面罩吸氧3L/min）。預(yù)防感染：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌吸痰操作，吸痰管一次性使用，避免交叉感染；每日口腔護(hù)理2次（用生理鹽水擦拭口腔黏膜），保持口腔清潔，減少細(xì)菌滋生；遵醫(yī)囑給予抗生素（如頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次），預(yù)防肺部感染，入院后第4天患者白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例恢復(fù)正常，雙肺濕啰音消失。血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)：入院當(dāng)日每4小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?，直至PaO?、PaCO?恢復(fù)正常；根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整吸氧濃度，避免高濃度吸氧導(dǎo)致氧中毒，當(dāng)PaO?≥90mmHg、PaCO?35-45mmHg時(shí)，逐漸降低氧流量，從面罩吸氧改為鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min）。（五）體溫過(guò)高的護(hù)理干預(yù)體溫監(jiān)測(cè)：每1-2小時(shí)測(cè)量腋溫1次，記錄體溫變化趨勢(shì)；若體溫≥38.5℃，每30分鐘測(cè)量1次，直至體溫降至37.5℃以下。入院當(dāng)日患者體溫38.2℃，給予物理降溫后1小時(shí)降至37.8℃，4小時(shí)后降至37.2℃。降溫措施：采用物理降溫為主，如溫水擦浴（水溫32-34℃），擦拭部位為額頭、頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管處，每次擦拭時(shí)間15-20分鐘，避免擦拭胸前、腹部、足底，防止寒戰(zhàn)；若體溫≥38.5℃，遵醫(yī)囑給予退熱藥物（如布洛芬混懸液10ml鼻飼，每日不超過(guò)4次），用藥后觀察體溫下降情況及有無(wú)出汗過(guò)多導(dǎo)致脫水。補(bǔ)液與散熱：鼓勵(lì)患者多飲水（意識(shí)清醒后），每日飲水量1500-2000ml，補(bǔ)充降溫時(shí)丟失的水分；保持病室通風(fēng)，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，避免室內(nèi)溫度過(guò)高（≤24℃）；減少患者蓋被，促進(jìn)散熱，避免捂汗導(dǎo)致體溫升高。病因護(hù)理：針對(duì)發(fā)熱原因（中樞性發(fā)熱+肺部感染），除降溫外，繼續(xù)給予脫水劑減輕腦水腫（緩解中樞性發(fā)熱），抗生素控制肺部感染；入院后第3天患者體溫穩(wěn)定在36.5-37.0℃，無(wú)再次發(fā)熱。（六）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：入院時(shí)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，測(cè)量身高、體重，計(jì)算BMI（22.9kg/m2，正常范圍）；監(jiān)測(cè)血清白蛋白、血紅蛋白、血糖等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，入院時(shí)患者血清白蛋白34g/L，略低于正常（35-50g/L），血糖6.8mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)：入院后48小時(shí)，患者意識(shí)轉(zhuǎn)為嗜睡（GCS評(píng)分12分），吞咽反射有所恢復(fù)，遵醫(yī)囑啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，給予鼻飼管置入（14號(hào)硅膠鼻飼管），首次鼻飼溫開水50ml，觀察患者有無(wú)腹脹、嘔吐、腹瀉等不適；無(wú)不適后，第2天給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如能全力）500ml，分5次鼻飼（每次100ml，間隔2小時(shí)），溫度控制在38-40℃，避免過(guò)冷過(guò)熱刺激胃腸道。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：每次鼻飼前回抽胃液，觀察胃液顏色、量，若胃液量＞150ml，暫停鼻飼，防止胃潴留導(dǎo)致嘔吐、誤吸；鼻飼時(shí)抬高床頭30-45°，鼻飼后保持該體位30分鐘，減少反流；每日沖洗鼻飼管2次（用溫開水20ml），防止管道堵塞；入院后第5天患者可耐受全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（1500ml/日），血清白蛋白升至35.5g/L，血糖降至5.8mmol/L。過(guò)渡到經(jīng)口進(jìn)食：入院后第7天，患者意識(shí)完全清醒（GCS評(píng)分15分），吞咽反射恢復(fù)正常，開始嘗試經(jīng)口進(jìn)食，先給予流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉），每次50ml，每日6次；無(wú)不適后逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食（如粥、爛面條），再過(guò)渡到軟食；指導(dǎo)患者細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食過(guò)快導(dǎo)致嗆咳，每日評(píng)估進(jìn)食量，確保熱量攝入達(dá)標(biāo)（約1800kcal/日）。（七）家屬焦慮與知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)心理支持：入院后第1天，主動(dòng)與家屬溝通，用通俗易懂的語(yǔ)言講解患者病情（如癲癇持續(xù)狀態(tài)的誘因、腦水腫的治療方案），告知目前治療措施及預(yù)期效果，緩解家屬對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂；每日定時(shí)向家屬反饋病情變化（如意識(shí)恢復(fù)情況、抽搐有無(wú)發(fā)作），如“今天患者已經(jīng)能睜眼，對(duì)聲音有反應(yīng)了，病情在好轉(zhuǎn)”，增強(qiáng)家屬信心。溝通技巧：耐心傾聽家屬的疑問(wèn)，避免使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)過(guò)多，如家屬問(wèn)“甘露醇有什么用”，回答“這是減輕腦水腫的藥，能讓腦子不那么腫，幫助患者恢復(fù)意識(shí)”；對(duì)家屬的情緒反應(yīng)表示理解，如“看到患者這樣，您肯定很著急，我們會(huì)一起努力治療”，建立信任關(guān)系。健康指導(dǎo)：分階段進(jìn)行知識(shí)宣教，入院3日內(nèi)重點(diǎn)講解癲癇發(fā)作急救措施（如側(cè)臥、防舌咬傷、清理分泌物）、用藥依從性（強(qiáng)調(diào)不可自行減藥、停藥）；入院7日內(nèi)講解腦水腫恢復(fù)期護(hù)理（如體位、飲食、活動(dòng)）、出院后復(fù)查項(xiàng)目（腦電圖、頭顱MRI）；采用口頭講解+圖文手冊(cè)結(jié)合的方式，確保家屬理解，如演示如何正確翻身、鼻飼，讓家屬現(xiàn)場(chǎng)操作，護(hù)士指導(dǎo)糾正。家屬參與：鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理，如意識(shí)清醒后協(xié)助患者進(jìn)食、翻身、肢體活動(dòng)，增強(qiáng)家屬的參與感；告知家屬陪護(hù)注意事項(xiàng)（如24小時(shí)陪護(hù)、觀察患者有無(wú)異常反應(yīng)），讓家屬感受到自身價(jià)值，緩解焦慮情緒。入院后第10天，家屬能獨(dú)立協(xié)助患者進(jìn)行床上活動(dòng)，正確復(fù)述用藥及復(fù)查流程，焦慮情緒明顯緩解。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者住院14天，出院時(shí)病情穩(wěn)定，各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到預(yù)期目標(biāo)：意識(shí)完全清醒（GCS評(píng)分15分），無(wú)癲癇再發(fā)作，腦電圖復(fù)查無(wú)癇樣放電；頭顱MRI示腦水腫完全消退；體溫、血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治鼍謴?fù)正常；可自主經(jīng)口進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)狀況良好（血清白蛋白38g/L）；無(wú)窒息、受傷、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生；家屬掌握癲癇用藥管理、發(fā)作急救及康復(fù)護(hù)理知識(shí)，焦慮情緒緩解，能獨(dú)立完成出院后護(hù)理。（二）護(hù)理亮點(diǎn)與經(jīng)驗(yàn)病情監(jiān)測(cè)及時(shí)：采用GCS評(píng)分、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、腦電圖等多維度評(píng)估病情，每15-30分鐘觀察意識(shí)及生命體征，早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高趨勢(shì)（如瞳孔對(duì)光反射遲鈍），及時(shí)調(diào)整脫水劑用量，避免腦疝發(fā)生。氣道管理有效：通過(guò)頭偏向一側(cè)、及時(shí)吸痰、放置口咽通氣管等措施