動靜脈內(nèi)瘺感染重度個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，52歲，已婚，農(nóng)民，身高158cm，體重55kg，BMI22.0kg/m2?；颊哂?025年3月12日因“左前臂動靜脈內(nèi)瘺紅腫、疼痛伴發(fā)熱3天”入院，入院時(shí)意識清楚，精神萎靡，飲食睡眠差，大小便正常。既往無吸煙、飲酒史，無藥物過敏史，家族中無遺傳性疾病史。（二）主訴左前臂動靜脈內(nèi)瘺處紅腫、疼痛3天，伴發(fā)熱1天，最高體溫38.9℃。（三）現(xiàn)病史患者因“慢性腎衰竭尿毒癥期”于2024年10月在我院行“左前臂橈動脈-頭靜脈端側(cè)吻合動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)”，術(shù)后內(nèi)瘺功能良好，自2024年11月起規(guī)律行維持性血液透析治療，每周3次，每次4小時(shí)，透析過程順利，內(nèi)瘺無異常。2025年3月10日，患者自覺左前臂內(nèi)瘺處皮膚發(fā)紅、灼熱，觸之疼痛明顯，當(dāng)時(shí)未重視，仍按常規(guī)進(jìn)行透析（當(dāng)日透析結(jié)束時(shí)內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)無滲血、滲液）；3月11日，內(nèi)瘺處紅腫范圍擴(kuò)大至約4cm×5cm，局部皮溫較對側(cè)高2℃，無滲液，未測量體溫；3月12日清晨，患者出現(xiàn)畏寒、乏力，自測體溫38.2℃，內(nèi)瘺處紅腫進(jìn)一步擴(kuò)大至5cm×6cm，局部出現(xiàn)少量黃色膿性滲液，穿刺點(diǎn)周圍皮膚破潰約0.5cm×0.3cm，遂前往我院腎內(nèi)科門診就診。門診查體：左前臂內(nèi)瘺處紅腫、壓痛（+++），可觸及波動感，穿刺點(diǎn)有膿性滲液；血常規(guī)示白細(xì)胞15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比89.2%；門診以“左前臂動靜脈內(nèi)瘺感染（重度）、慢性腎衰竭尿毒癥期”收入院。（四）既往史患者確診“慢性腎小球腎炎”10年，長期口服“纈沙坦膠囊80mgqd”控制血壓，血壓維持在130-150/80-90mmHg；確診“2型糖尿病”8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-8.0mmol/L；2024年10月因“慢性腎衰竭尿毒癥期”開始規(guī)律血液透析治療；否認(rèn)冠心病、腦血管疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史。（五）身體評估生命體征：體溫38.7℃，脈搏98次/分，呼吸21次/分，血壓145/92mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。局部評估：左前臂動靜脈內(nèi)瘺位于橈側(cè)腕橫紋上5cm處，內(nèi)瘺吻合口周圍皮膚紅腫范圍約5cm×6cm，皮溫38.5℃（對側(cè)前臂皮溫36.2℃），紅腫區(qū)域壓痛（+++），可觸及直徑約2cm的波動感，穿刺點(diǎn)（距吻合口2cm處）皮膚破潰，有少量黃色膿性滲液，滲液黏稠，無異味；內(nèi)瘺震顫減弱（震顫強(qiáng)度1級，正常為3級），聽診內(nèi)瘺雜音模糊，呈低調(diào)“吹風(fēng)樣”（正常為高調(diào)“隆隆樣”）。全身評估：意識清楚，精神萎靡，面色蒼白，全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及；雙下肢無水腫；四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（六）輔助檢查血常規(guī)（2025年3月12日門診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)13.9×10?/L（正常參考值2-7.5×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比89.2%（正常參考值50%-70%），淋巴細(xì)胞百分比8.5%（正常參考值20%-40%），血紅蛋白82g/L（正常參考值110-150g/L），血小板計(jì)數(shù)210×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）。炎癥指標(biāo)（2025年3月12日入院后）：C反應(yīng)蛋白（CRP）85mg/L（正常參考值0-10mg/L），降鈣素原（PCT）3.2ng/mL（正常參考值0-0.05ng/mL），血沉（ESR）65mm/h（正常參考值0-20mm/h）。分泌物檢查（2025年3月12日入院后）：左前臂內(nèi)瘺處膿性分泌物涂片示革蘭氏陽性球菌（+++）；分泌物培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)（3月14日回報(bào)）：金黃色葡萄球菌生長，對萬古霉素（MIC≤1μg/mL）、利奈唑胺（MIC≤2μg/mL）敏感，對青霉素（MIC≥8μg/mL）、頭孢唑林（MIC≥4μg/mL）耐藥。肝腎功能（2025年3月12日入院后）：血清肌酐890μmol/L（正常參考值44-133μmol/L），尿素氮28.5mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L），尿酸560μmol/L（正常參考值155-428μmol/L），白蛋白30g/L（正常參考值35-50g/L），總膽紅素15μmol/L（正常參考值3.4-20.5μmol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L（正常參考值5-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L（正常參考值8-40U/L）。電解質(zhì)與血糖（2025年3月12日入院后）：血鉀5.3mmol/L（正常參考值3.5-5.3mmol/L），血鈉135mmol/L（正常參考值137-147mmol/L），血氯100mmol/L（正常參考值99-110mmol/L），血鈣2.0mmol/L（正常參考值2.11-2.52mmol/L），血磷1.8mmol/L（正常參考值0.81-1.45mmol/L），空腹血糖7.8mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L）。影像學(xué)檢查（2025年3月13日）：左前臂超聲示內(nèi)瘺吻合口周圍軟組織回聲不均，可見范圍約2.5cm×1.8cm的液性暗區(qū)（考慮膿腫形成），內(nèi)瘺血管壁增厚（厚度約1.2mm，正常約0.5mm），管腔內(nèi)血流速度減慢（峰值流速25cm/s，正常約40-80cm/s），未見明確血栓形成。二、護(hù)理問題與診斷（一）體溫過高與動靜脈內(nèi)瘺感染（金黃色葡萄球菌感染）導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：患者入院時(shí)體溫38.7℃，最高達(dá)38.9℃，血常規(guī)示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高，CRP、PCT、ESR等炎癥指標(biāo)顯著異常，分泌物培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌生長。（二）組織完整性受損與內(nèi)瘺感染導(dǎo)致局部皮膚炎癥、破潰及膿腫形成有關(guān)依據(jù)：左前臂內(nèi)瘺處皮膚紅腫范圍5cm×6cm，穿刺點(diǎn)破潰（0.5cm×0.3cm），有膿性滲液，超聲提示吻合口周圍膿腫（2.5cm×1.8cm）。（三）急性疼痛與內(nèi)瘺感染引起的局部炎癥刺激及膿腫壓迫周圍組織有關(guān)依據(jù)：患者主訴內(nèi)瘺處疼痛明顯，查體示紅腫區(qū)域壓痛（+++），采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估疼痛評分為7分（0-10分，10分為最劇烈疼痛）。（四）焦慮與擔(dān)心內(nèi)瘺功能喪失、感染預(yù)后及血液透析治療中斷有關(guān)依據(jù)：患者入院后精神萎靡，頻繁詢問“內(nèi)瘺會不會廢了”“能不能繼續(xù)透析”，夜間入睡困難，家屬反映患者近2日情緒煩躁、易哭泣。（五）知識缺乏與對動靜脈內(nèi)瘺感染的早期識別、自我護(hù)理及透析間期保護(hù)知識掌握不足有關(guān)依據(jù)：患者感染初期（3月10日）未重視內(nèi)瘺紅腫、疼痛癥狀，未及時(shí)就醫(yī)；入院后詢問“怎么知道內(nèi)瘺又感染了”“透析后穿刺點(diǎn)怎么護(hù)理”，表示此前未接受過系統(tǒng)的內(nèi)瘺感染預(yù)防宣教。（六）潛在并發(fā)癥：敗血癥、內(nèi)瘺血栓形成、電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥、低鈣血癥）敗血癥：患者存在重度內(nèi)瘺感染，炎癥指標(biāo)顯著升高，若感染擴(kuò)散可引發(fā)敗血癥，表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、血壓下降等。內(nèi)瘺血栓形成：感染導(dǎo)致內(nèi)瘺血管壁增厚、血流速度減慢（超聲示峰值流速25cm/s），易誘發(fā)血栓形成，導(dǎo)致內(nèi)瘺功能喪失。電解質(zhì)紊亂：患者為尿毒癥期，腎功能嚴(yán)重受損，已出現(xiàn)血鉀臨界高值（5.3mmol/L）、血鈣降低（2.0mmol/L），感染應(yīng)激可能加重電解質(zhì)異常。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期護(hù)理目標(biāo)（入院后7天內(nèi)）患者體溫恢復(fù)正常（≤37.3℃），炎癥指標(biāo)（CRP、PCT、白細(xì)胞）較入院時(shí)下降50%以上。內(nèi)瘺處紅腫范圍縮小至≤2cm×2cm，膿性滲液消失，皮膚破潰處愈合，膿腫吸收（超聲示液性暗區(qū)消失）?；颊咛弁丛u分降至≤3分，無明顯疼痛主訴?；颊呓箲]情緒緩解，能主動與護(hù)士溝通病情，夜間入睡時(shí)間≥6小時(shí)/晚?；颊吣軠?zhǔn)確說出內(nèi)瘺感染的3項(xiàng)早期表現(xiàn)（紅腫、疼痛、皮溫升高）及2項(xiàng)自我護(hù)理措施（保持局部清潔、避免受壓）。無敗血癥、內(nèi)瘺血栓形成、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥發(fā)生，血鉀維持在3.5-5.3mmol/L，血鈣維持在2.0-2.52mmol/L。（二）長期護(hù)理目標(biāo)（入院后14天內(nèi)，出院時(shí)）患者內(nèi)瘺感染完全控制，局部皮膚恢復(fù)正常，內(nèi)瘺震顫、雜音恢復(fù)至正常水平（震顫3級，高調(diào)“隆隆樣”雜音），超聲示內(nèi)瘺血管壁厚度、血流速度正常?；颊哒莆談屿o脈內(nèi)瘺自我護(hù)理的完整知識，包括透析間期保護(hù)、感染預(yù)防、異常情況識別及應(yīng)急處理方法，能獨(dú)立完成穿刺點(diǎn)護(hù)理?；颊呓箲]情緒消失，對疾病預(yù)后及內(nèi)瘺功能恢復(fù)有信心，能配合規(guī)律血液透析治療。出院后1個(gè)月內(nèi)無內(nèi)瘺感染復(fù)發(fā)，內(nèi)瘺功能穩(wěn)定，順利完成維持性血液透析。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）體溫管理：控制感染性發(fā)熱，預(yù)防虛脫體溫監(jiān)測：每4小時(shí)測量1次體溫（口溫），記錄體溫變化趨勢；若體溫≥38.5℃，增加測量頻率至每1小時(shí)1次，同時(shí)監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓，觀察有無寒戰(zhàn)、大汗等癥狀。物理降溫：當(dāng)體溫38.0-38.5℃時(shí)，采用溫水擦浴降溫，擦浴部位為額頭、頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管豐富處，避免擦浴內(nèi)瘺側(cè)肢體；擦浴時(shí)間15-20分鐘，水溫控制在32-34℃，擦浴后及時(shí)擦干皮膚，更換干燥衣物，防止受涼。藥物降溫：若體溫≥38.5℃且物理降溫?zé)o效，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液0.2g口服（患者無藥物過敏史），用藥后30分鐘、1小時(shí)復(fù)測體溫，觀察降溫效果；若患者口服藥物困難（如惡心），遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨林巴比妥注射液2mL肌內(nèi)注射。補(bǔ)液護(hù)理：發(fā)熱患者易出現(xiàn)脫水，結(jié)合患者尿毒癥需限制液體入量的特點(diǎn)，遵醫(yī)囑計(jì)算每日補(bǔ)液量（前1日尿量+500mL-發(fā)熱失水量），分4-6次少量口服，避免短時(shí)間內(nèi)大量補(bǔ)液加重心臟負(fù)擔(dān)；透析期間通過透析器適當(dāng)增加脫水量，維持體液平衡，預(yù)防虛脫。（二）感染控制護(hù)理：局部清創(chuàng)與全身抗感染結(jié)合局部護(hù)理：清創(chuàng)換藥：每日在無菌操作下進(jìn)行內(nèi)瘺處清創(chuàng)換藥2次（上午9點(diǎn)、下午4點(diǎn)）。先用0.9%氯化鈉溶液徹底沖洗破潰處及膿性滲液，去除壞死組織；再用聚維酮碘溶液（濃度1%）以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消毒，消毒范圍直徑≥10cm；最后用無菌紗布覆蓋，若滲液較多（＞5mL/日），采用無菌吸收性敷料（如藻酸鹽敷料），促進(jìn)滲液吸收及創(chuàng)面愈合。換藥過程中觀察滲液量、顏色、性狀及創(chuàng)面愈合情況，做好記錄。膿腫處理：3月13日遵醫(yī)囑在超聲引導(dǎo)下行內(nèi)瘺周圍膿腫穿刺抽膿術(shù)，抽出黃色黏稠膿液約5mL，術(shù)后用無菌紗布壓迫穿刺點(diǎn)30分鐘，觀察有無出血；術(shù)后每日換藥時(shí)觀察穿刺點(diǎn)有無滲液，超聲監(jiān)測膿腫大小變化（3月15日復(fù)查超聲示膿腫縮小至1.0cm×0.8cm）。內(nèi)瘺保護(hù)：告知患者避免壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體（如不穿緊袖口衣物、不枕內(nèi)瘺側(cè)手臂入睡），禁止在內(nèi)瘺側(cè)肢體測量血壓、抽血、靜脈輸液；透析時(shí)調(diào)整穿刺方案，由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士采用“遠(yuǎn)離感染區(qū)域”穿刺法（穿刺點(diǎn)距紅腫區(qū)域≥3cm），避免加重感染。全身抗感染：抗生素使用：根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，遵醫(yī)囑給予注射用萬古霉素1.0g靜脈滴注（溶于0.9%氯化鈉溶液250mL），每周3次（透析日給藥，透析后30分鐘開始），滴注時(shí)間≥1小時(shí)（預(yù)防紅人綜合征）。用藥期間每日監(jiān)測腎功能（血清肌酐、尿素氮）及血常規(guī)，觀察有無腎功能損害、白細(xì)胞降低等不良反應(yīng)；每周監(jiān)測萬古霉素血藥濃度（目標(biāo)谷濃度10-20μg/mL），根據(jù)濃度調(diào)整劑量。標(biāo)本采集：分別于入院時(shí)、抗生素使用72小時(shí)后、感染控制后采集血常規(guī)、CRP、PCT，評估抗感染效果；3月15日再次采集內(nèi)瘺處分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，確認(rèn)細(xì)菌是否清除（3月17日回報(bào)無細(xì)菌生長）。（三）疼痛護(hù)理：緩解局部疼痛，提高舒適度疼痛評估：采用NRS評分法每日評估疼痛3次（早8點(diǎn)、午12點(diǎn)、晚8點(diǎn)），若患者出現(xiàn)疼痛加重，隨時(shí)評估，記錄疼痛評分、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素。非藥物干預(yù)：體位護(hù)理：協(xié)助患者取舒適體位，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓，可將內(nèi)瘺側(cè)前臂抬高15-30°，促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕腫脹及疼痛。分散注意力：通過與患者聊天、播放輕音樂、觀看電視劇等方式分散注意力，每次15-20分鐘，每日3-4次，緩解疼痛感受。藥物干預(yù)：當(dāng)NRS評分≥4分時(shí)，遵醫(yī)囑給予止痛藥物?；颊呷朐汉蟮?-2天NRS評分7-6分，遵醫(yī)囑給予鹽酸布桂嗪注射液100mg肌內(nèi)注射，每日2次（間隔12小時(shí)）；第3-4天NRS評分降至5-4分，改為口服氨酚雙氫可待因片1片（含對乙酰氨基酚500mg、雙氫可待因10mg），每6小時(shí)1次；第5天后NRS評分≤3分，停用止痛藥物。用藥期間觀察患者有無頭暈、惡心、便秘等不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（四）心理護(hù)理：緩解焦慮，增強(qiáng)治療信心心理評估：入院當(dāng)日采用焦慮自評量表（SAS）評估患者焦慮程度，患者SAS評分65分（標(biāo)準(zhǔn)分，50分以下為正常，50-59分為輕度焦慮，60-69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮），提示中度焦慮；每日與患者溝通15-20分鐘，了解其心理狀態(tài)變化。信息支持：用通俗易懂的語言向患者解釋病情（如“目前感染是可以控制的，只要按時(shí)用藥、做好護(hù)理，內(nèi)瘺功能能恢復(fù)”），介紹治療方案（抗生素使用、換藥流程）及成功案例（如“上個(gè)月有個(gè)類似的患者，治療2周后內(nèi)瘺就恢復(fù)正常了”），減少患者對未知的恐懼；定期告知檢查結(jié)果（如“今天復(fù)查CRP已經(jīng)從85降到40了，感染在好轉(zhuǎn)”），讓患者直觀感受治療效果。家庭參與：與患者家屬溝通，告知其家屬的支持對患者心理狀態(tài)的影響，鼓勵家屬多陪伴患者，傾聽患者訴求，共同給予心理安慰；指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行內(nèi)瘺保護(hù)（如提醒患者避免壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體），讓患者感受到家庭支持。睡眠護(hù)理：為患者創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境，夜間關(guān)閉病房大燈，使用地?zé)簦蝗艋颊呷胨щy，遵醫(yī)囑給予艾司唑侖片1mg口服（每晚1次），用藥期間觀察睡眠質(zhì)量，記錄入睡時(shí)間及夜間覺醒次數(shù)（入院后第5天患者夜間入睡時(shí)間達(dá)7小時(shí)，無覺醒）。（五）健康知識宣教：提升自我護(hù)理能力宣教內(nèi)容：內(nèi)瘺感染早期識別：告知患者內(nèi)瘺感染的典型表現(xiàn)（紅腫、疼痛、皮溫升高、滲液、發(fā)熱），強(qiáng)調(diào)“出現(xiàn)任何一項(xiàng)異常都要及時(shí)就醫(yī)”，避免延誤治療。內(nèi)瘺自我護(hù)理：講解透析后穿刺點(diǎn)護(hù)理（按壓15-20分鐘，24小時(shí)內(nèi)保持干燥）、透析間期保護(hù)（避免提重物＞5kg、避免摩擦內(nèi)瘺處皮膚、每日用溫水清洗內(nèi)瘺側(cè)肢體）、內(nèi)瘺功能監(jiān)測（每日觸摸震顫、傾聽雜音，若震顫/雜音減弱或消失，立即就醫(yī)）。用藥指導(dǎo)：告知患者抗生素的使用時(shí)間、劑量及不良反應(yīng)（如萬古霉素可能引起惡心，若出現(xiàn)及時(shí)告知護(hù)士），強(qiáng)調(diào)“不能自行停藥或調(diào)整劑量，需按醫(yī)囑用完療程”；講解降糖、降壓藥物的服用方法（如二甲雙胍需隨餐服用），避免漏服。飲食與休息：根據(jù)患者尿毒癥、糖尿病情況，指導(dǎo)其低鹽（＜3g/日）、低脂、低磷（＜800mg/日）、低鉀（＜2g/日）飲食，適量攝入優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、牛奶，每日0.8g/kg體重）；指導(dǎo)患者保證充足休息，避免勞累（如每日午睡1小時(shí)，避免劇烈活動），促進(jìn)身體恢復(fù)。宣教方式：采用“口頭講解+圖文手冊+視頻演示”結(jié)合的方式，考慮到患者為初中文化，手冊內(nèi)容以圖片為主、文字為輔；每日宣教1個(gè)重點(diǎn)內(nèi)容，避免信息過載；宣教后采用“提問反饋”的方式評估效果（如“你說說透析后穿刺點(diǎn)怎么護(hù)理？”），若患者回答不準(zhǔn)確，及時(shí)補(bǔ)充講解。（六）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：早識別、早干預(yù)敗血癥預(yù)防：密切監(jiān)測生命體征（每4小時(shí)1次），觀察有無高熱（＞39℃）、寒戰(zhàn)、血壓下降（＜90/60mmHg）、意識改變等敗血癥表現(xiàn)；每日監(jiān)測血常規(guī)、CRP、PCT，若出現(xiàn)白細(xì)胞持續(xù)升高、PCT＞5ng/mL，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作（如換藥、靜脈穿刺），避免交叉感染。內(nèi)瘺血栓形成預(yù)防：每日觸摸內(nèi)瘺震顫、傾聽雜音3次（早、中、晚），記錄震顫強(qiáng)度及雜音變化；超聲監(jiān)測內(nèi)瘺血流速度（3月15日、3月18日各復(fù)查1次，血流速度從25cm/s升至50cm/s）；遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射（每日1次），預(yù)防血栓形成，注射時(shí)選擇腹部皮下，避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體注射；透析時(shí)調(diào)整抗凝方案（采用低分子肝素抗凝，根據(jù)患者體重調(diào)整劑量），避免抗凝不足導(dǎo)致血栓。電解質(zhì)紊亂預(yù)防：每日監(jiān)測血鉀、血鈣（入院后前3天每日1次，病情穩(wěn)定后每3天1次）；指導(dǎo)患者嚴(yán)格控制高鉀食物攝入（如香蕉、橙子、土豆），適量攝入高鈣食物（如牛奶、豆腐）；遵醫(yī)囑給予碳酸鈣D3片1.2g口服（每日3次，隨餐服用），糾正低鈣血癥；若血鉀＞5.3mmol/L，遵醫(yī)囑給予聚苯乙烯磺酸鈉散15g口服（每日1次），促進(jìn)鉀離子排出。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者入院后經(jīng)過14天的系統(tǒng)護(hù)理，達(dá)到預(yù)期護(hù)理目標(biāo)：感染控制：入院后第7天體溫恢復(fù)正常（36.8℃），CRP降至20mg/L，PCT降至0.3ng/mL，白細(xì)胞降至8.2×10?/L；第14天內(nèi)瘺處紅腫完全消失，皮膚破潰愈合，超聲示膿腫消失，內(nèi)瘺震顫恢復(fù)至3級，雜音呈高調(diào)“隆隆樣”，血流速度達(dá)65cm/s；分泌物培養(yǎng)（3月17日、3月20日）均無細(xì)菌生長。癥狀緩解：入院后第5天疼痛評分降至2分，無疼痛主訴；第7天焦慮評分（SAS）降至45分，無焦慮情緒，夜間入睡時(shí)間達(dá)7-8小時(shí)；第10天能獨(dú)立完成內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)護(hù)理，準(zhǔn)確說出內(nèi)瘺感染早期表現(xiàn)及自我護(hù)理措施。并發(fā)癥預(yù)防：住院期間無敗血癥、內(nèi)瘺血栓形成、電解質(zhì)紊亂發(fā)生，血鉀維持在4.2-5.3mmol/L，血鈣維持在2.1-2.3mmol/L；出院時(shí)內(nèi)瘺功能良好，順利恢復(fù)規(guī)律血液透析（每周3次，每次4小時(shí)）。（二）護(hù)理過程不足初期宣教針對性不足：入院初期（第1-2天）宣教內(nèi)容較為籠統(tǒng)，未結(jié)合患者糖尿病、尿毒癥的基礎(chǔ)疾病特點(diǎn)調(diào)整飲食宣教深度（如未具體舉例“哪些食物屬于高鉀食物”），導(dǎo)致患者初期仍食用少量香蕉（高鉀），雖未引起血鉀升高，但增加了電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)。疼痛評估不夠及時(shí)：入院后第2天患者出現(xiàn)疼痛加重（NRS評分從7升至8分），但因護(hù)士當(dāng)時(shí)忙于其他護(hù)理工作，未及時(shí)評估，延誤了止痛藥物調(diào)整（2