艾滋病相關(guān)性腎癌的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，因“右側(cè)腰部持續(xù)性鈍痛3個月，加重伴體重下降5kg1個月”入院?；颊?年前因“反復(fù)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大”確診為艾滋病，長期規(guī)律服用富馬酸替諾福韋二吡呋酯片（300mgqd）+拉米夫定片（150mgbid）+依非韋倫片（600mgqn）抗病毒治療，近3年HIV病毒載量持續(xù)低于檢測下限（<20copies/mL），但CD4+T淋巴細胞計數(shù)維持在280-350×10?/L之間。既往有高血壓病史6年，血壓控制在130-145/85-95mmHg，未規(guī)律服用降壓藥物。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、輸血史，無藥物過敏史。（二）現(xiàn)病史與既往史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰部鈍痛，呈持續(xù)性，活動后加重，休息后可稍緩解，無放射痛，無肉眼血尿。自行服用“布洛芬緩釋膠囊”（0.3gbid）后疼痛可暫時緩解，未予重視。1個月前上述疼痛加重，NRS疼痛評分由3分升至6分，影響夜間睡眠，同時出現(xiàn)食欲減退，體重在1個月內(nèi)下降5kg。為求進一步診治來我院就診，門診查腹部增強CT提示：右腎中上極見一大小約5.2-×4.8-×4.5-的軟組織密度腫塊，邊界不清，增強掃描動脈期明顯強化，靜脈期及延遲期強化程度下降，考慮腎癌；右腎周脂肪間隙模糊，未見明確淋巴結(jié)腫大及遠處轉(zhuǎn)移征象。門診以“右腎癌、艾滋病”收入泌尿外科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲差，睡眠質(zhì)量差，大小便正常，體重下降明顯。艾滋病病史8年，規(guī)律抗病毒治療，近期無發(fā)熱、腹瀉、皮膚黏膜感染等癥狀。高血壓病史6年，平時血壓波動較大，未規(guī)律服藥監(jiān)測。（三）身體評估體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓142/90mmHg，身高172-，體重58kg，BMI19.7kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，左側(cè)頸部可觸及2枚直徑約0.8-×0.6-的淋巴結(jié)，質(zhì)軟，活動度可，無壓痛。眼瞼結(jié)膜略蒼白，鞏膜無黃染。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右側(cè)腰部壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，未觸及明顯包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白115g/L（正常參考值120-160g/L），紅細胞計數(shù)3.8×1012/L（正常參考值4.3-5.8×1012/L），白細胞計數(shù)4.2×10?/L（正常參考值3.5-9.5×10?/L），中性粒細胞百分比65%（正常參考值40%-75%），淋巴細胞百分比28%（正常參考值20%-50%），血小板計數(shù)185×10?/L（正常參考值125-350×10?/L）。血生化：肌酐128μmol/L（正常參考值57-97μmol/L），尿素氮7.2mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L），尿酸420μmol/L（正常參考值208-428μmol/L），白蛋白32g/L（正常參考值35-50g/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L（正常參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L（正常參考值13-35U/L），電解質(zhì)正常。凝血功能：PT12.5s（正常參考值11-13s），APTT35s（正常參考值25-37s），TT16s（正常參考值12-16s），F(xiàn)IB2.8g/L（正常參考值2-4g/L）。HIV病毒載量<20copies/mL，CD4+T淋巴細胞計數(shù)286×10?/L，CD4+/CD8+比值0.8。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）2.1ng/mL（正常參考值0-5ng/mL），甲胎蛋白（AFP）3.5ng/mL（正常參考值0-25ng/mL），細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.2ng/mL（正常參考值0-3.3ng/mL），糖類抗原125（CA125）18U/mL（正常參考值0-35U/mL）。2.影像學(xué)檢查：腹部增強CT：右腎中上極見一大小約5.2-×4.8-×4.5-的軟組織密度腫塊，邊界不清，密度不均勻，增強掃描動脈期明顯強化，CT值約85HU，靜脈期及延遲期強化程度下降，CT值分別為60HU、45HU，符合腎癌典型“快進快出”強化特點；右腎周脂肪間隙模糊，可見條索狀密度增高影；腎盂腎盞未見明顯受壓移位，雙側(cè)輸尿管無擴張，膀胱充盈良好，壁光滑；腹膜后未見明確腫大淋巴結(jié)，肝脾胰腺未見異常。胸部CT：雙肺紋理清晰，未見明確結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結(jié)無腫大，心影大小正常。骨掃描：全身骨骼未見明確骨轉(zhuǎn)移征象。3.病理檢查：超聲引導(dǎo)下右腎腫瘤穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果提示：腎透明細胞癌，WHO分級Ⅱ級，腫瘤細胞呈輕度到中度異型性，細胞大小不一，形狀不規(guī)則，核大，染色深，核分裂象偶見，小梁或小管結(jié)構(gòu)部分缺如，可見較多血管間質(zhì)。免疫組化：CK（+），Vimentin（+），CD10（+），PAX-8（+），Ki-67x約15%。（五）心理-社會評估患者得知自己同時患有艾滋病和腎癌后，出現(xiàn)明顯的焦慮、恐懼情緒，表現(xiàn)為夜間失眠、食欲減退、情緒低落，對治療缺乏信心。擔(dān)心疾病預(yù)后差，害怕手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后疼痛，同時因艾滋病病史擔(dān)心被醫(yī)護人員及其他患者歧視，不愿主動與他人交流?；颊吲渑技白优畬ζ洳∏榱私?，愿意提供情感及經(jīng)濟支持，但對疾病的護理知識缺乏，不知如何幫助患者應(yīng)對疾病?；颊呒彝ソ?jīng)濟狀況中等，能夠承擔(dān)手術(shù)及后續(xù)治療費用。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.疼痛：與腎腫瘤壓迫周圍組織及腫瘤生長有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤消耗、食欲減退有關(guān)。3.焦慮：與疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險及艾滋病歧視有關(guān)。4.有感染的危險：與艾滋病導(dǎo)致免疫功能低下、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。5.知識缺乏：與對艾滋病相關(guān)性腎癌的疾病知識、治療方案及術(shù)后護理知識不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：出血、尿漏、腎衰竭、深靜脈血栓形成等。（二）護理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，NRS疼痛評分維持在≤3分，睡眠質(zhì)量改善。2.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重在住院期間維持穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平升至35g/L以上。3.患者焦慮情緒得到緩解，能夠主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療。4.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫維持在正常范圍，血常規(guī)及炎癥指標(biāo)正常。5.患者及家屬能夠掌握艾滋病相關(guān)性腎癌的疾病知識、治療方案及術(shù)后護理要點。6.患者術(shù)后未發(fā)生明顯并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：遵醫(yī)囑給予階梯式止痛治療，評估疼痛性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，記錄疼痛評分變化；指導(dǎo)患者采用放松療法、音樂療法等非藥物止痛措施；觀察止痛藥物的療效及不良反應(yīng)。2.營養(yǎng)支持護理：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化營養(yǎng)計劃；給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食；必要時遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持；監(jiān)測體重、白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)變化。3.心理護理：與患者建立良好的護患關(guān)系，尊重患者隱私，避免歧視；向患者講解疾病相關(guān)知識及成功案例，增強治療信心；鼓勵患者表達內(nèi)心感受，給予情感支持；指導(dǎo)家屬多陪伴、關(guān)心患者，提供心理支持。4.感染防控護理：嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)；保持病室環(huán)境清潔，定期通風(fēng)消毒；監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)及炎癥指標(biāo)；指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，加強口腔、皮膚護理；遵醫(yī)囑合理使用抗生素及免疫調(diào)節(jié)劑。5.健康教育：采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式向患者及家屬進行健康教育；內(nèi)容包括疾病知識、治療方案、手術(shù)前后注意事項、抗病毒藥物的正確服用方法及不良反應(yīng)觀察、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練等；定期評估患者及家屬的知識掌握情況。6.并發(fā)癥預(yù)防與護理：密切監(jiān)測患者生命體征、尿量、引流液顏色及量；觀察傷口有無滲血、滲液；指導(dǎo)患者術(shù)后早期床上活動，預(yù)防深靜脈血栓；監(jiān)測腎功能指標(biāo)，預(yù)防腎衰竭。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理干預(yù)1.疼痛管理：患者入院時NRS疼痛評分6分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次。服藥后30分鐘評估疼痛評分降至4分，2小時后降至3分。第2天患者訴疼痛略有反復(fù)，NRS評分4分，遵醫(yī)囑調(diào)整為氨酚曲馬多片（含對乙酰氨基酚325mg和曲馬多37.5mg）1片口服，每6小時一次。同時指導(dǎo)患者采用深呼吸放松法，取舒適臥位，聽舒緩音樂。用藥后疼痛評分穩(wěn)定在2-3分，夜間睡眠質(zhì)量明顯改善，每晚可連續(xù)睡眠6-7小時。2.營養(yǎng)支持：評估患者營養(yǎng)狀況，BMI19.7kg/m2，白蛋白32g/L，存在輕度營養(yǎng)不良。與營養(yǎng)科會診后，制定營養(yǎng)計劃：每日給予熱量25kcal/kg，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg。指導(dǎo)患者進食瘦肉、魚類、雞蛋、牛奶、豆制品等高蛋白食物，多吃新鮮蔬菜和水果補充維生素。每日加餐2次，分別為上午10點和下午3點，給予酸奶、蛋白粉或水果?；颊呤秤^差，護士耐心鼓勵患者少量多餐，每餐進食量逐漸增加。入院第5天復(fù)查白蛋白升至33.5g/L，體重?zé)o明顯下降，維持在58kg。3.心理干預(yù)：主動與患者溝通，告知其艾滋病相關(guān)性腎癌雖然病情復(fù)雜，但通過積極治療仍有較好的預(yù)后，介紹我院類似成功病例，增強患者治療信心。尊重患者隱私，在診療過程中注意保護患者信息，避免在公共場合討論患者病情。鼓勵患者表達內(nèi)心的焦慮和恐懼，對其感受表示理解和共情。指導(dǎo)家屬多陪伴患者，給予情感支持，與患者共同參與治療決策。通過心理干預(yù)，患者焦慮情緒明顯緩解，入院第3天能夠主動向護士咨詢手術(shù)相關(guān)問題，愿意配合各項檢查和治療。4.感染防控：病室每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，用含氯消毒劑擦拭床頭柜、床欄等物體表面，每日1次。監(jiān)測患者體溫，每日4次，體溫均維持在36.5-37.0℃。指導(dǎo)患者加強口腔護理，每日早晚刷牙，飯后漱口；保持皮膚清潔干燥，勤換內(nèi)衣褲?；颊逤D4+T淋巴細胞計數(shù)286×10?/L，免疫功能較低，遵醫(yī)囑術(shù)前3天給予胸腺肽α11.6mg皮下注射，每日1次，增強免疫功能。5.術(shù)前準(zhǔn)備與健康教育：完善各項術(shù)前檢查，如心電圖、肺功能等，評估患者手術(shù)耐受能力。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食12小時，禁飲6小時。向患者及家屬講解腹腔鏡下右腎部分切除術(shù)的手術(shù)過程、手術(shù)時間、麻醉方式及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適。指導(dǎo)患者進行術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練，如深呼吸、有效咳嗽咳痰，預(yù)防術(shù)后肺部感染。告知患者術(shù)后引流管的目的和注意事項，指導(dǎo)患者床上翻身、活動的方法。（二）術(shù)后護理干預(yù)1.生命體征監(jiān)測：患者于入院第7天在全麻下行腹腔鏡下右腎部分切除術(shù)，手術(shù)歷時2.5小時，術(shù)中出血約150mL，未輸血。術(shù)后返回病房，給予心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度。術(shù)后2小時內(nèi)每15分鐘監(jiān)測一次，平穩(wěn)后改為每30分鐘一次，4小時后改為每1小時一次，24小時后改為每4小時一次。術(shù)后患者血壓波動在130-140/80-85mmHg，心率75-85次/分，呼吸18-20次/分，血氧飽和度98%-100%，體溫36.8-37.2℃，生命體征平穩(wěn)。2.傷口及引流管護理：術(shù)后患者右側(cè)腰部有一長約3-的手術(shù)切口，敷料干燥，無滲血滲液。留置右側(cè)腎周引流管一根，接負壓引流袋，引流液呈淡紅色，術(shù)后24小時引流量約80mL。留置導(dǎo)尿管一根，尿液呈淡黃色，清亮，術(shù)后24小時尿量約1500mL。護理過程中，妥善固定引流管，避免扭曲、受壓、脫落；觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，做好記錄；每日更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌操作。術(shù)后第3天，腎周引流液顏色變淡，量約20mL，遵醫(yī)囑拔除腎周引流管。術(shù)后第5天，患者自行排尿通暢，遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管。3.疼痛管理：術(shù)后患者訴手術(shù)切口疼痛，NRS疼痛評分4分，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多注射液100mg肌肉注射，30分鐘后疼痛評分降至2分。術(shù)后第2天，改為口服氨酚曲馬多片1片，每6小時一次，疼痛評分維持在2分左右。術(shù)后第3天，患者疼痛明顯減輕，改為布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次，NRS疼痛評分1-2分。4.并發(fā)癥預(yù)防與護理：（1）出血：密切觀察患者傷口敷料有無滲血，引流液顏色及量，尿液顏色，以及有無頭暈、心慌、血壓下降等出血征象。術(shù)后患者未出現(xiàn)明顯出血表現(xiàn)。（2）尿漏：觀察患者有無腰腹部脹痛、發(fā)熱，腎周引流液是否突然增多且顏色呈淡黃色，監(jiān)測尿常規(guī)及腎功能。術(shù)后患者未發(fā)生尿漏。（3）腎衰竭：監(jiān)測患者尿量、腎功能指標(biāo)，術(shù)后每日復(fù)查血肌酐、尿素氮。術(shù)后第1天血肌酐135μmol/L，術(shù)后第3天降至120μmol/L，術(shù)后第5天降至110μmol/L，腎功能逐漸恢復(fù)。（4）深靜脈血栓形成：指導(dǎo)患者術(shù)后早期床上活動，如踝關(guān)節(jié)屈伸、下肢肌肉收縮鍛煉，每2小時一次，每次10-15分鐘。術(shù)后第2天協(xié)助患者床上坐起，術(shù)后第3天協(xié)助患者下床活動。患者術(shù)后未發(fā)生深靜脈血栓。5.感染防控：術(shù)后遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次，預(yù)防感染。保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，如有滲濕及時更換。指導(dǎo)患者加強口腔護理，每日用氯己定含漱液漱口3次。監(jiān)測患者體溫及血常規(guī)，術(shù)后患者體溫維持在36.5-37.3℃，血常規(guī)白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比正常。術(shù)后第5天遵醫(yī)囑停用抗生素。6.營養(yǎng)支持與飲食指導(dǎo)：術(shù)后6小時給予少量溫開水，無不適后逐漸過渡到流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等。術(shù)后第2天改為半流質(zhì)飲食，術(shù)后第3天改為普通飲食。指導(dǎo)患者繼續(xù)進食高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，避免辛辣刺激性食物。術(shù)后第7天復(fù)查白蛋白升至35.2g/L，體重58.5kg，營養(yǎng)狀況明顯改善。7.抗病毒藥物護理：患者術(shù)后恢復(fù)進食后，及時指導(dǎo)患者繼續(xù)規(guī)律服用富馬酸替諾福韋二吡呋酯片+拉米夫定片+依非韋倫片抗病毒治療，告知患者不可自行停藥或調(diào)整劑量，以免影響治療效果導(dǎo)致病毒反彈。觀察患者服藥后有無頭暈、惡心、皮疹等不良反應(yīng)，患者術(shù)后服藥過程中未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。術(shù)后1周復(fù)查HIV病毒載量仍低于檢測下限，CD4+T淋巴細胞計數(shù)290×10?/L。（三）出院前護理干預(yù)1.健康教育：向患者及家屬詳細講解出院后的注意事項：（1）休息與活動：術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運動及重體力勞動，逐漸增加活動量；術(shù)后3個月內(nèi)避免腰部受到撞擊或擠壓。（2）飲食指導(dǎo)：繼續(xù)保持高熱量、高蛋白、高維生素飲食，多飲水，每日飲水量2000-2500mL，避免憋尿；戒煙戒酒，避免辛辣刺激性食物。（3）用藥指導(dǎo)：嚴格遵醫(yī)囑服用抗病毒藥物，定期復(fù)查肝腎功能及血常規(guī)；如有高血壓，遵醫(yī)囑服用降壓藥物，監(jiān)測血壓變化。（4）傷口護理：保持手術(shù)切口清潔干燥，術(shù)后7-10天可拆線，拆線后1周內(nèi)避免洗澡。（5）復(fù)查指導(dǎo)：術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月復(fù)查腹部CT、腎功能、HIV病毒載量及CD4+T淋巴細胞計數(shù)；如出現(xiàn)腰痛、血尿、發(fā)熱等不適癥狀，及時就診。2.心理支持：出院前再次與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，患者對疾病預(yù)后充滿信心，表示會積極配合后續(xù)治療和復(fù)查。鼓勵患者回歸社會，告知其艾滋病患者享有平等的醫(yī)療和社會權(quán)利，消除其對歧視的擔(dān)憂。提供艾滋病患者支持組織的聯(lián)系x，鼓勵患者加入支持團體，獲得更多的心理支持。3.隨訪計劃：建立患者隨訪當(dāng)案，記錄患者基本信息、聯(lián)系x、出院診斷、治療方案及復(fù)查時間。出院后1周內(nèi)進行電hua隨訪，了解患者傷口愈合情況、飲食睡眠情況及有無不適癥狀；術(shù)后1個月提醒患者按時復(fù)查。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.多學(xué)科協(xié)作護理：本例患者為艾滋病相關(guān)性腎癌，病情復(fù)雜，涉及泌尿外科、感染科、營養(yǎng)科等多個科室。通過多學(xué)科會診，制定了個性化的治療和護理方案，如與營養(yǎng)科共同制定營養(yǎng)計劃，與感染科共同制定感染防控及抗病毒治療方案，提高了護理質(zhì)量。2.疼痛管理的個體化：根據(jù)患者疼痛評分變化，及時調(diào)整止痛藥物的種類和劑量，采用藥物與非藥物相結(jié)合的止痛措施，有效控制了患者的疼痛，改善了睡眠質(zhì)量。3.心理護理的針對性：針對患者因艾滋病歧視及疾病預(yù)后產(chǎn)生的焦慮情緒，采取了保護隱私、提供成功案例、鼓勵情感表達等針對性的心理干預(yù)措施，緩解了患者的焦