白塞病眼葡萄膜炎的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者李某，女，45歲，因“雙眼反復(fù)紅痛、視力下降3年，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼紅痛、畏光流淚，伴視力輕度下降，在外院診斷為“雙眼葡萄膜炎”，予糖皮質(zhì)激素滴眼液治療后癥狀緩解，但此后癥狀反復(fù)發(fā)作，平均每年發(fā)作2-3次，每次發(fā)作均需*局部或全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素控制。1周前患者再次出現(xiàn)雙眼紅痛加重，伴視物模糊明顯，右眼為甚，自行滴用“妥布霉素地塞米松滴眼液”后癥狀無改善，為求進一步診治來我院就診，門診以“白塞病性雙眼葡萄膜炎”收入院。患者自發(fā)病以來，精神尚可，食欲睡眠正常，二便通暢，體重無明顯變化。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物及食物過敏史。無煙酒嗜好，已婚，育有一子，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟狀況良好。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：雙眼反復(fù)紅痛、視力下降3年，加重1周。現(xiàn)病史：3年前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙眼紅痛、畏光、流淚，伴右眼視力0.6，左眼視力0.8，在外院行裂隙燈檢查示雙眼前房閃輝（+），浮游體（+），診斷為“雙眼前葡萄膜炎”，予0.1%地塞米松滴眼液q2h點眼，普拉洛芬滴眼液qid點眼，散瞳合劑結(jié)膜下注射1次后，癥狀逐漸緩解，視力恢復(fù)至右眼0.8，左眼1.0。此后患者上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作時視力均有不同程度下降，多次在外院及我院就診，期間行眼底熒光血管造影檢查提示“雙眼視網(wǎng)膜血管炎”，結(jié)合患者既往有反復(fù)口腔潰瘍（每年發(fā)作5-6次，每次持續(xù)1-2周自愈）及外陰潰瘍病史（2年前發(fā)作1次，予*局部用藥后愈合），診斷為“白塞病性雙眼葡萄膜炎”。曾予口服潑尼松片（最高劑量60mg/d）、甲氨蝶呤片（10mg/周）等藥物治療，癥狀可控制，但停藥或減量后易復(fù)發(fā)。1周前患者無明顯誘因再次出現(xiàn)雙眼紅痛加重，右眼視物模糊明顯，伴畏光、流淚，無頭痛、惡心嘔吐。自行滴用妥布霉素地塞米松滴眼液q1h點眼，癥狀無改善。為求系統(tǒng)治療，來我院門診就診，門診查視力：右眼0.2，左眼0.5；裂隙燈檢查：右眼結(jié)膜混合充血（++），角膜后沉著物（KP）（++），前房閃輝（+++），浮游體（++），虹膜紋理不清，瞳孔欠圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍，晶狀體前囊可見色素沉著；左眼結(jié)膜混合充血（+），KP（+），前房閃輝（++），浮游體（+），虹膜紋理尚清，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射尚可，晶狀體透明。門診以“白塞病性雙眼葡萄膜炎（活動期）”收入院。（三）既往史與個人史既往史：否認高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認重大手術(shù)、外傷史，否認輸血史。2年前曾因“外陰潰瘍”在當?shù)蒯t(yī)院就診，予*局部涂抹藥膏（具體不詳）后愈合，未再復(fù)發(fā)。否認藥物及食物過敏史。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，無粉塵、毒物接觸史，無煙酒嗜好。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，末次月經(jīng)2025年2月25日，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。婚育史：25歲結(jié)婚，配偶體健，育有一子，現(xiàn)年20歲，身體健康。家族史：父母健在，否認家族中有類似疾病史，否認遺傳性疾病史。（四）身體評估1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高160-，體重62kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，口腔黏膜可見2處直徑約0.3-0.5-的淺表潰瘍，表面覆白色假膜，周圍黏膜充血，無疼痛。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，活動自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。2.眼部專科檢查：視力：右眼裸眼視力0.2，矯正視力0.3（-1.50DS/-0.50DC×180°）；左眼裸眼視力0.5，矯正視力0.7（-1.00DS/-0.25DC×180°）。眼壓：右眼18mmHg，左眼16mmHg（非接觸式眼壓計測量）。眼瞼：雙眼眼瞼無紅腫、下垂，眼瞼閉合良好。結(jié)膜：右眼結(jié)膜混合充血（++），左眼結(jié)膜混合充血（+），無結(jié)膜濾泡及乳頭增生。角膜：雙眼角膜透明，右眼角膜后沉著物（KP）（++），呈塵狀，位于角膜下方1/3區(qū)域；左眼KP（+），塵狀，位于角膜下方。前房：右眼前房深度正常，房水閃輝（+++），浮游體（++）；左眼前房深度正常，房水閃輝（++），浮游體（+）。虹膜：右眼虹膜紋理不清，色澤晦暗，無粘連；左眼虹膜紋理尚清，色澤正常，無粘連。瞳孔：右眼瞳孔欠圓，呈橢圓形，直徑約3mm×2.5mm，對光反射遲鈍；左眼瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。晶狀體：右眼晶狀體前囊可見少量色素沉著，皮質(zhì)透明；左眼晶狀體透明。玻璃體：右眼玻璃體輕度混濁，可見點狀浮游物；左眼玻璃體透明。眼底：右眼視盤邊界清，色澤正常，C/D=0.3，視網(wǎng)膜動脈管徑正常，靜脈輕度擴張、迂曲，視網(wǎng)膜散在點片狀出血及滲出灶，黃斑區(qū)水腫，中心凹反光消失；左眼視盤邊界清，色澤正常，C/D=0.3，視網(wǎng)膜動靜脈管徑比例正常，視網(wǎng)膜未見明顯出血及滲出，黃斑區(qū)輕度水腫，中心凹反光減弱。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血沉（ESR）：35mm/h（正常參考值0-20mm/h）。C反應(yīng)蛋白（CRP）：18mg/L（正常參考值0-10mg/L）?？购丝贵w（ANA）：陰性?？怪行粤＜毎麧{抗體（ANCA）：陰性。人類白細胞抗原B51（HLA-B51）：陽性。類風濕因子（RF）：陰性?？弓h(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）：陰性。免疫球蛋白：IgG12.5g/L（正常參考值7-16g/L），IgA2.3g/L（正常參考值0.7-3.3g/L），IgM1.5g/L（正常參考值0.5-2.2g/L），補體C30.9g/L（正常參考值0.7-1.2g/L），補體C40.2g/L（正常參考值0.1-0.4g/L）。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均未見明顯異常。2.影像學檢查：胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。腹部B超：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。眼部B超：右眼玻璃體輕度混濁，視網(wǎng)膜未見明顯脫離；左眼玻璃體透明，視網(wǎng)膜未見明顯異常。3.眼底熒光血管造影（FFA）：右眼：動脈期視盤毛細血管擴張、滲漏，視網(wǎng)膜靜脈擴張、迂曲，管壁可見散在滲漏點，視網(wǎng)膜散在點片狀無灌注區(qū)，黃斑區(qū)彌漫性滲漏；左眼：動脈期視盤毛細血管輕度擴張，視網(wǎng)膜靜脈輕度擴張，管壁可見少量滲漏點，黃斑區(qū)輕度滲漏。4.光學相干斷層掃描（OCT）：右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層增厚，厚度為450μm（正常參考值260-300μm），可見囊樣水腫；左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層輕度增厚，厚度為320μm，可見輕度水腫。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.感知覺紊亂：視力下降與雙眼葡萄膜炎導(dǎo)致的角膜后沉著物、前房炎癥反應(yīng)、視網(wǎng)膜病變及黃斑水腫有關(guān)。2.急性疼痛：眼痛與眼部炎癥刺激有關(guān)。3.焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔心視力預(yù)后有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏白塞病眼葡萄膜炎的疾病知識、治療方法及自我護理知識。5.有受傷的風險與視力下降導(dǎo)致的視物模糊有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：角膜感染、繼發(fā)性青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離等與長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、眼部炎癥控制不佳有關(guān)。（二）護理目標1.患者視力得到穩(wěn)定或改善，右眼矯正視力提高至0.5以上，左眼矯正視力提高至0.8以上。2.患者眼痛癥狀緩解，視覺模擬評分（VAS）由入院時的6分降至3分以下。3.患者焦慮情緒得到緩解，漢密爾頓焦慮x（HAMA）評分由入院時的18分降至10分以下。4.患者能夠復(fù)述白塞病眼葡萄膜炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及自我護理要點，掌握正確的滴眼方法。5.患者住院期間無意外受傷事件發(fā)生。6.患者住院期間無角膜感染、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護理措施計劃1.感知覺紊亂（視力下降）的護理措施：（1）遵醫(yī)囑準確給予糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（2）指導(dǎo)患者注意眼部休息，避免長時間用眼，減少強光刺激，外出時佩戴防護眼鏡。（3）定期監(jiān)測視力、眼壓、裂隙燈及眼底情況，記錄病情變化。（4）保持病房環(huán)境光線柔和，物品擺放整齊，避免患者碰撞受傷。2.急性疼痛（眼痛）的護理措施：（1）評估患者眼痛的程度、性質(zhì)及持續(xù)時間，采用VAS評分法記錄。（2）遵醫(yī)囑給予散瞳藥物、非甾體類抗炎藥及糖皮質(zhì)激素滴眼液，緩解眼部炎癥和疼痛。（3）指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免低頭、彎腰等動作，減少眼部充血和疼痛。（4）給予心理疏導(dǎo)，分散患者注意力，減輕疼痛感受。3.焦慮的護理措施：（1）與患者建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽患者的主訴和擔憂，給予情感支持。（2）向患者詳細講解疾病的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后情況，消除患者的認知誤區(qū)。（3）介紹成功治愈的病例，增強患者的治療信心。（4）鼓勵患者家屬給予陪伴和支持，幫助患者緩解焦慮情緒。（5）必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。4.知識缺乏的護理措施：（1）制定個性化的健康教育計劃，采用口頭講解、書面材料、圖片演示等多種方式向患者傳授疾病知識。（2）講解藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者正確用藥。（3）示范正確的滴眼方法，確保患者能夠掌握。（4）告知患者定期復(fù)查的重要性及復(fù)查項目，指導(dǎo)患者做好自我監(jiān)測。5.有受傷的風險的護理措施：（1）評估患者的視力情況，對視力嚴重下降的患者，協(xié)助其進行日常生活活動，如進食、洗漱、如廁等。（2）保持病房地面干燥、整潔，無障礙物，避免患者滑倒。（3）床頭呼叫器放在患者伸手可及的位置，方便患者呼叫。（4）指導(dǎo)患者穿防滑鞋，避免穿拖鞋行走。（5）告知患者避免獨自外出，如需外出需有家屬陪同。6.潛在并發(fā)癥的護理措施：（1）密切觀察患者眼部癥狀變化，如視力、眼壓、結(jié)膜充血、角膜情況等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。（2）遵醫(yī)囑合理使用糖皮質(zhì)激素，避免長期大量使用，定期監(jiān)測血糖、血壓及肝腎功能。（3）指導(dǎo)患者注意眼部衛(wèi)生，避免用手揉眼，防止角膜感染。（4）定期進行眼壓監(jiān)測，警惕繼發(fā)性青光眼的發(fā)生，如患者出現(xiàn)眼脹、頭痛、惡心嘔吐等癥狀，及時報告醫(yī)生。（5）觀察晶狀體情況，定期行裂隙燈檢查，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)性白內(nèi)障。（6）告知患者如出現(xiàn)視力突然下降、眼前黑影遮擋、閃光感等癥狀，提示可能發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，需立即就醫(yī)。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護理（入院第1-3天）患者入院后，責任護士首先向其介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士及醫(yī)院的各項規(guī)章制度，幫助患者盡快熟悉環(huán)境，消除陌生感。為患者進行全面的護理評估，包括一般情況、眼部癥狀、心理狀態(tài)等，建立護理病歷。遵醫(yī)囑為患者完善各項檢查，如血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能、眼底熒光血管造影、OCT等，協(xié)助患者完成檢查過程，告知患者檢查的目的和注意事項。針對患者視力下降和眼痛癥狀，遵醫(yī)囑給予藥物治療：右眼予0.1%地塞米松滴眼液q1h點眼，左眼予0.1%地塞米松滴眼液q2h點眼；雙眼予普拉洛芬滴眼液qid點眼；右眼予1%阿托品眼膏qd涂眼散瞳，左眼予復(fù)方托吡ka胺滴眼液tid點眼散瞳。責任護士向患者示范正確的滴眼方法：滴眼時取坐位或仰臥位，頭向后仰，眼睛向上看，用手指拉開下眼瞼，將藥液滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，每次1滴，滴藥后閉眼5-10分鐘，并用手指壓迫淚囊區(qū)，避免藥液經(jīng)鼻淚管吸收引起全身不良反應(yīng)。同時告知患者散瞳后可能出現(xiàn)視物模糊、畏光等癥狀，屬于正?，F(xiàn)象，避免患者緊張。患者入院時焦慮情緒明顯，HAMA評分為18分。責任護士主動與患者溝通，了解到患者擔心疾病反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致視力永久性下降，影響正常生活和工作。護士向患者詳細講解了白塞病眼葡萄膜炎的病因、發(fā)病機制、治療方法及預(yù)后，告知患者只要積極配合治療，按時服藥、滴藥，定期復(fù)查，大多數(shù)患者的病情可以得到有效控制，視力能夠保持穩(wěn)定或改善。同時介紹了本院治療成功的病例，增強患者的治療信心。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，患者的焦慮情緒逐漸緩解。由于患者視力下降，存在受傷的風險，責任護士協(xié)助患者整理病房物品，將常用物品放在患者伸手可及的位置，保持病房地面干燥、整潔，無障礙物。床頭呼叫器放在患者枕邊，告知患者如需幫助及時呼叫。協(xié)助患者進食、洗漱等日常生活活動，確?；颊甙踩＃ǘ┳≡褐衅谧o理（入院第4-10天）經(jīng)過3天的治療和護理，患者雙眼紅痛癥狀有所緩解，右眼VAS評分由6分降至4分，左眼VAS評分由4分降至2分。視力檢查：右眼矯正視力0.3，左眼矯正視力0.6。裂隙燈檢查：右眼結(jié)膜混合充血（+），KP（+），前房閃輝（++），浮游體（+）；左眼結(jié)膜混合充血（±），KP（±），前房閃輝（+），浮游體（±）。遵醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量：右眼0.1%地塞米松滴眼液改為q2h點眼，左眼0.1%地塞米松滴眼液改為q3h點眼；右眼1%阿托品眼膏改為qod涂眼。患者全身用藥方面，遵醫(yī)囑予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注qd，甲氨蝶呤片10mg口服qw。責任護士密切觀察患者用藥后的不良反應(yīng)，如有無胃腸道不適、血糖升高、血壓升高、肝腎功能異常等。每日監(jiān)測患者體溫、血壓、血糖，每周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能?；颊哂盟幤陂g未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。繼續(xù)加強健康教育，向患者詳細講解糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的作用及不良反應(yīng)，告知患者不可自行停藥或減量，需嚴格遵醫(yī)囑用藥。指導(dǎo)患者注意口腔衛(wèi)生，飯后漱口，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染?；颊呖谇粷冚^前好轉(zhuǎn)，責任護士每日觀察口腔黏膜情況，鼓勵患者多進食富含維生素的食物，促進潰瘍愈合?；颊呓箲]情緒進一步緩解，HAMA評分為12分。護士鼓勵患者適當進行一些輕松的活動，如聽音樂、看雜志等，分散注意力，保持心情舒暢。同時鼓勵患者與其他患者交流，分享治療經(jīng)驗，增強治療信心。定期監(jiān)測眼壓，患者眼壓維持在正常范圍（右眼16-18mmHg，左眼15-17mmHg）。眼底檢查：右眼視網(wǎng)膜出血及滲出灶較前減少，黃斑區(qū)水腫有所減輕；左眼黃斑區(qū)水腫輕度緩解。OCT檢查：右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度降至400μm，左眼降至300μm。（三）住院后期護理（入院第11-14天）患者雙眼紅痛癥狀明顯緩解，右眼VAS評分降至2分，左眼VAS評分降至1分。視力檢查：右眼矯正視力0.5，左眼矯正視力0.8，達到護理目標。裂隙燈檢查：右眼結(jié)膜混合充血（±），KP（±），前房閃輝（+），浮游體（±）；左眼結(jié)膜無充血，KP（-），前房閃輝（±），浮游體（-）。遵醫(yī)囑繼續(xù)調(diào)整藥物劑量：右眼0.1%地塞米松滴眼液改為q4h點眼，左眼0.1%地塞米松滴眼液改為q6h點眼；右眼1%阿托品眼膏改為qd涂眼，左眼復(fù)方托吡ka胺滴眼液改為bid點眼。甲潑尼龍琥珀酸鈉逐漸減量至20mg靜脈滴注qd，計劃出院后改為口服潑尼松片30mg/d，逐漸減量?；颊呖谇粷兓居?，無明顯疼痛。責任護士再次向患者強調(diào)出院后的注意事項：（1）嚴格遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減藥量或停藥。（2）注意眼部衛(wèi)生，避免用手揉眼，防止眼部感染。（3）避免強光刺激，外出時佩戴防護眼鏡。（4）注意休息，避免過度勞累，保持規(guī)律作息。（5）飲食清淡，避免辛辣刺激性食物，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。（6）定期復(fù)查，出院后1周、2周、1個月、3個月各復(fù)查一次，復(fù)查項目包括視力、眼壓、裂隙燈、眼底、OCT等，如有眼部不適及時就診。（7）注意觀察全身情況，如出現(xiàn)口腔潰瘍、外陰潰瘍、皮疹、關(guān)節(jié)痛等癥狀，及時就醫(yī)?；颊咭涯軌蚴炀氄莆照_的滴眼方法，能夠復(fù)述疾病的相關(guān)知識、治療方法及自我護理要點。焦慮情緒基本緩解，HAMA評分為8分，達到護理目標。住院期間無意外受傷事件發(fā)生，無角膜感染、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥發(fā)生。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理計劃的制定：針對患者的具體病情、心理狀態(tài)及知識水平，制定了個性化的護理計劃，護理措施具有針對性和有效性。例如，根據(jù)患者視力下降的程度，采取了不同的安全防護措施；根據(jù)患者的焦慮程度，給予了相應(yīng)的心理疏導(dǎo)和情感支持。2.全程化的健康教育：從患者入院到出院，貫穿全程進行健康教育，采用多種方式向患者傳授疾病知識和自我護理技能，提高了患者的依從性和自我管理能力?；颊吣軌蚴炀氄莆照_的滴眼方法，了解疾病的注意事項，為出院后的延續(xù)護理奠定了基礎(chǔ)。3.密切的病情觀察：責任護士密切觀察患者眼部癥狀和全身情況的變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生調(diào)整治療方案，確保患者得到及時有效的治療。例如，通過定期監(jiān)測視力、眼壓、裂隙燈及眼底情況，及時發(fā)現(xiàn)患者病情的好轉(zhuǎn)和變化，為藥物調(diào)整提供了依據(jù)。4.多學科協(xié)作：在患者治療過程中，與醫(yī)生、藥師、營養(yǎng)師等多學科人員密切協(xié)作，共同為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務(wù)。例如，與藥師共同關(guān)注患者用藥后的不良反應(yīng)，與營養(yǎng)師共同為患者制定合理的飲食計劃。（二）護理不足1.對患者心理狀態(tài)的評估不夠全面：雖然患者入院時進行了焦慮x的評估，但在住院過程中，對患者心理狀態(tài)的動態(tài)評估不夠及時和全面，未能充分了解患者在不同治療階段的心理變化。例如，在患者病情好轉(zhuǎn)時，未及時評估患者的心理狀態(tài)，了解其是否仍存在擔憂或其他心理問題。2.出院后的延續(xù)護理計劃不夠完善：雖然向