鼻腔淋巴瘤放化療的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，58歲，退休教師，因“右側鼻腔堵塞伴涕中帶血3月余，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)右側鼻腔堵塞，呈進行性加重，伴間斷涕中帶血，量少，色鮮紅，無頭痛、視力下降、耳鳴等不適。1周前上述癥狀加重，右側鼻腔完全堵塞，涕中帶血量較前增多，遂至我院就診。門診行鼻內鏡檢查示：右側鼻腔中鼻道可見灰白色新生物，表面不光滑，觸之易出血，鼻咽部黏膜光滑?；顧z病理提示：（右側鼻腔）非霍奇金淋巴瘤，彌漫大B細胞型。為進一步治療收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便正常，體重近3個月下降約5kg。（二）既往史與個人史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史。否認手術、外傷史，否認輸血史。否認藥物及食物過敏史。吸煙30年，每日約20支，已戒煙1個月；飲酒20年，每日約半斤白酒，已戒酒1個月。已婚，配偶及子女體健，家庭關系和睦。（三）身體評估T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，身高175-，體重62kg，BMI20.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。右側鼻腔可見少量血性分泌物，鼻內鏡下見右側鼻腔中鼻道新生物，表面不光滑，觸之易出血，左側鼻腔未見明顯異常。外耳道清潔，乳突區(qū)無壓痛，聽力正常?？诖綗o發(fā)紺，口腔黏膜光滑，牙齦無出血，伸舌居中，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.病理檢查：2025年3月5日我院門診右側鼻腔新生物活檢示：非霍奇金淋巴瘤，彌漫大B細胞型（免疫組化：CD20(+)、CD79a(+)、Ki-67約80%(+)、CD3(-)、CD5(-)、CK(-)）。2.影像學檢查：2025年3月8日鼻咽部增強MRI示：右側鼻腔、篩竇區(qū)可見不規(guī)則軟組織腫塊影，大小約3.5-×2.8-×2.5-，邊界不清，增強掃描呈不均勻強化，侵犯右側上頜竇開口，右側上頜竇內可見少許積液，雙側頸部未見明顯腫大淋巴結，顱底骨質未見明顯破壞。胸部CT示：雙肺紋理清晰，未見明顯結節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結無腫大，心影大小形態(tài)正常。腹部彩超示：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。3.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例25%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血生化：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質正常。凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，TT16秒，F(xiàn)IB2.8g/L。腫瘤標志物：CEA、CA19-9、AFP均在正常范圍。傳染病篩查：乙肝表面抗原(-)、丙肝抗體(-)、梅毒抗體(-)、HIV抗體(-)。（五）心理社會評估患者得知自己患有淋巴瘤后，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，擔心疾病預后及治療過程中的痛苦，對放化療的副作用存在恐懼心理?；颊呶幕潭容^高，能夠主動查閱相關疾病資料，但對專業(yè)的治療和護理知識了解不足。家屬對患者關心體貼，愿意積極配合治療和護理，但經(jīng)濟負擔較重，擔心治療費用。患者平時社交活動較少，住院后感到孤獨，希望得到醫(yī)護人員和家屬的更多關注和支持。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.焦慮：與擔心疾病預后、放化療副作用及治療費用有關。2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腫瘤消耗、食欲下降有關。3.有感染的危險：與放化療導致白細胞減少、機體免疫力下降有關。4.皮膚黏膜完整性受損的危險：與放療導致鼻腔黏膜損傷、口腔黏膜損傷有關。5.口腔黏膜損傷：與化療藥物副作用、放療損傷有關。6.睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮情緒、鼻腔堵塞有關。7.知識缺乏：與對鼻腔淋巴瘤放化療治療方案、護理措施及自我保健知識不了解有關。（二）護理目標1.患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護理。2.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或有所增加，白蛋白水平維持在正常范圍。3.患者放化療期間無感染發(fā)生，白細胞計數(shù)維持在正常范圍。4.患者鼻腔黏膜損傷程度減輕，無明顯出血、感染等并發(fā)癥。5.患者口腔黏膜保持完整，無潰瘍或潰瘍得到及時愈合，疼痛減輕。6.患者睡眠質量得到改善，睡眠時間充足，能夠達到6-8小時/天。7.患者及家屬能夠掌握鼻腔淋巴瘤放化療的相關知識、護理措施及自我保健方法。（三）護理措施1.焦慮護理：（1）主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因和程度，給予心理支持和安慰。（2）向患者及家屬詳細介紹鼻腔淋巴瘤的治療方案、預后情況及放化療的副作用和應對措施，讓患者對疾病有正確的認識，增強治療信心。（3）鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者緩解孤獨感。（4）指導患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂、冥想等，減輕焦慮情緒。（5）必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預。2.營養(yǎng)支持護理：（1）評估患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者的口味和營養(yǎng)需求，制定個性化的飲食計劃。（2）給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。（3）少食多餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物，減輕胃腸道負擔。（4）對于食欲差的患者，遵醫(yī)囑給予胃腸動力藥或助消化藥，必要時給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、氨基酸等。（5）每周監(jiān)測患者的體重、血常規(guī)、血生化等指標，評估營養(yǎng)狀況的改善情況，及時調整飲食計劃。3.感染預防護理：（1）保持病室環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期開窗通風，每日空氣消毒2次，每次30分鐘。（2）限制探視人員，避免交叉感染，探視者需戴口罩、洗手后再接觸患者。（3）指導患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手、勤換衣物，保持皮膚清潔干燥。（4）加強口腔護理，每日早晚刷牙，飯后漱口，使用軟毛牙刷，避免口腔黏膜損傷。（5）監(jiān)測患者的體溫變化，每日測量4次體溫，如體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生，查明原因并給予處理。（6）放化療期間定期復查血常規(guī)，當白細胞計數(shù)低于3.0×10?/L時，遵醫(yī)囑給予升白細胞藥物治療，并采取保護性隔離措施。4.皮膚黏膜護理：（1）鼻腔黏膜護理：指導患者避免用手挖鼻、用力擤鼻，防止鼻腔黏膜損傷出血。遵醫(yī)囑給予鼻腔沖洗，每日2次，使用生理鹽水或專用的鼻腔沖洗液，保持鼻腔清潔濕潤。觀察鼻腔分泌物的顏色、性質和量，如出現(xiàn)鼻腔出血，及時給予止血處理，如鼻腔填塞、*局部冷敷等。（2）放療區(qū)域皮膚護理：放療前向患者說明放療區(qū)域皮膚保護的重要性，指導患者穿寬松、柔軟、透氣的棉質衣物，避免摩擦放療區(qū)域皮膚。保持放療區(qū)域皮膚清潔干燥，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔劑，避免暴曬、冷熱刺激。如皮膚出現(xiàn)紅斑、瘙癢，避免搔抓，遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂；如出現(xiàn)皮膚破損、滲液，遵醫(yī)囑給予換藥處理，防止感染。5.口腔黏膜護理：（1）評估患者口腔黏膜狀況，每日檢查口腔黏膜有無紅腫、潰瘍、出血等情況。（2）指導患者保持口腔清潔，每日使用口腔護理液漱口4-6次，如復方氯己定含漱液、碳酸氫鈉溶液等。（3）對于出現(xiàn)口腔潰瘍的患者，遵醫(yī)囑給予口腔潰瘍貼膜、西瓜霜噴劑等藥物治療，減輕疼痛，促進潰瘍愈合。（4）鼓勵患者多飲水，保持口腔濕潤，避免口腔干燥。（5）飲食上避免食用過冷、過熱、過硬、辛辣刺激性食物，減少口腔黏膜的刺激。6.睡眠護理：（1）創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病室安靜、光線柔和、溫度適宜，避免噪音干擾。（2）指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，規(guī)律作息，睡前避免飲濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免劇烈運動和過度興奮。（3）對于鼻腔堵塞影響睡眠的患者，遵醫(yī)囑給予鼻腔減充血劑滴鼻，如麻黃堿滴鼻液，但使用時間不宜過長，避免引起藥物性鼻炎。（4）評估患者的焦慮情緒，及時給予心理疏導，緩解焦慮對睡眠的影響。（5）必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，幫助患者改善睡眠質量。7.知識宣教：（1）采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、觀看視頻等多種方式，向患者及家屬介紹鼻腔淋巴瘤的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預后情況。（2）詳細講解放化療的具體流程、治療時間、可能出現(xiàn)的副作用及應對措施，如惡心嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等。（3）指導患者及家屬掌握自我護理方法，如鼻腔沖洗、口腔護理、皮膚護理、飲食護理等。（4）告知患者定期復查的重要性，復查項目包括血常規(guī)、血生化、影像學檢查等，復查時間根據(jù)治療方案而定。（5）解答患者及家屬提出的疑問，確保患者及家屬能夠理解和掌握相關知識。三、護理過程與干預措施（一）化療期間護理（2025年3月12日-2025年5月20日）患者于2025年3月12日開始行R-CHOP方案化療，具體為：利妥昔單抗600mgd1，環(huán)磷酰胺750mg/m2d2，表柔比星50mg/m2d2，長春新堿1.4mg/m2d2，潑尼松100mgd2-d6，每21天為1周期，共行6周期化療。1.化療前護理：（1）向患者及家屬詳細介紹R-CHOP方案化療的目的、方法、藥物的作用及可能出現(xiàn)的副作用，簽署化療知情同意書。（2）完善化療前相關檢查，如血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖等，確?；颊呱眢w狀況符合化療條件。（3）做好靜脈通路的選擇和護理，因利妥昔單抗等藥物對血管刺激性較大，選擇右側貴要靜脈行PICC置管術，置管過程順利，術后X線胸片示導管尖端位于上腔靜脈下段，無并發(fā)癥發(fā)生。（4）指導患者化療前進食清淡易消化的食物，避免空腹化療，減少惡心嘔吐的發(fā)生。2.化療中護理：（1）嚴格按照醫(yī)囑配置化療藥物，注意藥物的劑量、濃度和配伍禁忌，配置過程中做好自我防護，戴手套、口罩、護目鏡等。（2）調節(jié)化療藥物的輸注速度，利妥昔單抗首次輸注速度為50mg/h，如無不良反應，每30分鐘增加50mg/h，最大速度不超過400mg/h。輸注過程中密切觀察患者的生命體征變化，每15-30分鐘測量一次T、P、R、BP，觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難等過敏反應。患者在輸注利妥昔單抗30分鐘后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.2℃，無寒戰(zhàn)、皮疹等其他不適，立即減慢輸注速度至30mg/h，給予物理降溫，半小時后體溫降至37.5℃，繼續(xù)觀察無異常后逐漸恢復輸注速度。（3）輸注環(huán)磷酰胺、表柔比星等藥物時，密切觀察靜脈通路有無滲漏，如出現(xiàn)滲漏，立即停止輸注，給予*局部封閉、冷敷等處理，防止皮膚組織壞死。（4）化療過程中鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，促進化療藥物的排泄，減少腎臟損傷。3.化療后護理：（1）惡心嘔吐護理：患者在化療后第1-2天出現(xiàn)輕度惡心嘔吐，給予胃復安10mg口服，每日3次，同時指導患者少食多餐，進食清淡易消化的食物，避免油膩、刺激性食物。3天后惡心嘔吐癥狀緩解。（2）骨髓抑制護理：化療后第7天復查血常規(guī)示：白細胞計數(shù)2.8×10?/L，中性粒細胞比例55%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。遵醫(yī)囑給予重組人粒細胞集落刺激因子75μg皮下注射，每日1次，連續(xù)使用3天?；熀蟮?0天復查血常規(guī)示：白細胞計數(shù)5.6×10?/L，中性粒細胞比例62%，恢復正常。期間指導患者注意休息，避免勞累，保持個人衛(wèi)生，防止感染。（3）脫發(fā)護理：化療后第2周患者出現(xiàn)脫發(fā)，向患者解釋脫發(fā)是化療藥物的常見副作用，停藥后頭發(fā)會逐漸長出，指導患者佩戴假發(fā)或帽子，保持頭部清潔，避免使用刺激性洗發(fā)水。（4）口腔黏膜護理：化療期間每日使用復方氯己定含漱液漱口4-6次，患者未出現(xiàn)口腔潰瘍。（5）營養(yǎng)支持：患者化療期間食欲稍差，給予高熱量、高蛋白、易消化的飲食，如魚湯、雞湯、雞蛋羹等，每周監(jiān)測體重，體重維持在61-62kg之間，白蛋白水平維持在37-38g/L。（二）放療期間護理（2025年6月1日-2025年7月15日）患者完成6周期化療后，于2025年6月1日開始行放療，放療部位為右側鼻腔、篩竇區(qū)及頸部淋巴結引流區(qū)，采用調強放療技術，總劑量為50Gy/25次，每周5次，共5周。1.放療前護理：（1）向患者及家屬介紹放療的目的、方法、放療設備及可能出現(xiàn)的副作用，簽署放療知情同意書。（2）協(xié)助患者完成放療前定位CT檢查，確保放療定位準確。（3）指導患者放療前去除放療區(qū)域的金屬物品，如項鏈、耳環(huán)等，穿寬松、柔軟的棉質衣物。（4）評估患者的皮膚狀況，記錄放療區(qū)域皮膚的基線情況。2.放療中護理：（1）協(xié)助患者擺好放療體位，確保體位固定準確，告知患者放療過程中保持體位不動，如有不適及時示意。（2）密切觀察患者在放療過程中的生命體征變化和不良反應，如有無頭暈、惡心、乏力等，患者放療過程中未出現(xiàn)明顯不適。3.放療后護理：（1）皮膚黏膜護理：放療第10次后，患者右側鼻腔黏膜出現(xiàn)充血、水腫，鼻腔分泌物增多，伴輕微鼻塞，遵醫(yī)囑給予生理鹽水鼻腔沖洗，每日2次，沖洗后給予薄荷油滴鼻液滴鼻，保持鼻腔濕潤。放療第15次后，患者右側面頰部皮膚出現(xiàn)紅斑，伴輕微瘙癢，指導患者避免搔抓，保持皮膚清潔干燥，避免使用刺激性清潔劑，遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂，每日2次，瘙癢癥狀緩解。放療第20次后，右側面頰部皮膚紅斑加重，出現(xiàn)少量脫屑，繼續(xù)給予爐甘石洗劑外涂，避免摩擦，皮膚未出現(xiàn)破損。（2）口腔黏膜護理：放療期間每日使用碳酸氫鈉溶液和復方氯己定含漱液交替漱口，放療第12次后患者出現(xiàn)口腔黏膜輕微充血，無潰瘍，指導患者多飲水，避免食用辛辣刺激性食物，繼續(xù)加強口腔護理，口腔黏膜充血癥狀逐漸緩解。（3）疲勞護理：放療期間患者出現(xiàn)明顯疲勞感，指導患者合理安排休息時間，保證充足的睡眠，適當進行輕度活動，如散步，避免過度勞累。給予營養(yǎng)支持，增加富含維生素和礦物質的食物攝入，如新鮮蔬菜、水果等，疲勞感逐漸減輕。（4）營養(yǎng)支持：患者放療期間食欲尚可，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，每周監(jiān)測體重，體重維持在62-63kg之間，白蛋白水平維持在38-39g/L。（5）血常規(guī)監(jiān)測：放療期間每周復查血常規(guī)，白細胞計數(shù)維持在4.5-6.0×10?/L之間，無骨髓抑制發(fā)生。（三）出院前護理（2025年7月14日-2025年7月15日）患者完成全部放化療治療后，一般情況良好，精神狀態(tài)佳，食欲正常，睡眠良好，大小便正常，體重63kg。鼻腔堵塞癥狀明顯緩解，無涕中帶血，右側鼻腔黏膜輕度充血，右側面頰部皮膚紅斑基本消退，無脫屑。復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.8×10?/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)240×10?/L。血生化：谷丙轉氨酶32U/L，谷草轉氨酶28U/L，白蛋白39g/L，肌酐72μmol/L。鼻咽部MRI示：右側鼻腔、篩竇區(qū)腫塊較前明顯縮小，大小約1.0-×0.8-×0.5-，增強掃描強化不明顯，右側上頜竇積液消失。出院前給予患者及家屬詳細的出院指導：（1）休息與活動：保證充足的休息，避免勞累，適當進行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強體質，逐漸恢復正常生活和工作。（2）飲食指導：繼續(xù)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，避免辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。（3）皮膚護理：放療區(qū)域皮膚避免暴曬、冷熱刺激，避免摩擦，保持皮膚清潔干燥，如出現(xiàn)皮膚瘙癢、破損，及時就醫(yī)。（4）鼻腔護理：繼續(xù)每日用生理鹽水鼻腔沖洗1-2次，保持鼻腔清潔濕潤，避免用力擤鼻、挖鼻，如有鼻腔出血、堵塞加重等情況，及時就醫(yī)。（5）口腔護理：保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口，避免口腔感染。（6）復查指導：出院后第1個月、第3個月、第6個月、第1年各復查一次，復查項目包括血常規(guī)、血生化、鼻咽部MRI、胸部CT等，如有不適及時就診。（7）心理指導：保持樂觀的心態(tài)，避免焦慮、抑郁等不良情緒，積極面對生活。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.心理護理到位：在患者整個治療過程中，始終關注患者的心理狀態(tài)，通過溝通交流、心理支持、放松技巧指導等多種方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合治療和護理?；颊邚娜朐簳r的焦慮不安到出院時的樂觀自信，心理狀態(tài)得到了明顯改善。2.營養(yǎng)支持及時有效：根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)需求，制定了個性化的飲食計劃，在化療期間患者出現(xiàn)食欲差時，及時給予胃腸動力藥和靜脈營養(yǎng)支持，放療期間加強營養(yǎng)指導，確?；颊郀I養(yǎng)攝入充足，體重穩(wěn)定，白蛋白水平維持在正常范圍，為放化療的順利進行提供了有力保障。3.皮膚黏膜護理細致：在放療期間，密切觀察患者放療區(qū)域皮膚和鼻腔、口腔黏膜的變化，及時采取有效的護理措施，如鼻腔沖洗、皮膚保護、口腔護理等，減輕了放化療對皮膚黏膜的損傷，患者未出現(xiàn)嚴重的皮膚黏膜并發(fā)癥，如皮膚破損感染、嚴重口腔潰瘍等。4.健康教育全面系統(tǒng)：采用多種方式向患者及家屬進行健康教育，內容涵蓋疾病知識、治療方案、護理措施、自我保健等方面，患者及家屬能夠較好地掌握相關知識，提高了自我護理能力，為出院后的康復奠定了基礎。（二）護理不足1.化療期間惡心嘔吐護理有待加強：雖然患者化療后出現(xiàn)的惡心嘔吐癥狀較輕，但在護理過程中，對患者惡心嘔吐的評估不夠及時全面，未能根據(jù)患者的具體情況及時調整止吐藥