醫(yī)學影像診斷報告模板匯編醫(yī)學影像診斷報告是連接影像檢查與臨床診療的核心載體，其規(guī)范性、準確性直接影響疾病診斷效率、治療決策及醫(yī)療質(zhì)量追溯。一份結(jié)構(gòu)清晰、描述精準的報告，需兼顧影像征象的客觀呈現(xiàn)與臨床意義的合理推導。本文基于臨床實踐需求，系統(tǒng)匯編X線、CT、MRI、超聲及核醫(yī)學等主流影像模態(tài)的診斷報告模板，涵蓋常見檢查部位與典型病變場景，旨在為影像醫(yī)師、臨床醫(yī)師及規(guī)培學員提供實用化的參考范式。一、X線攝影診斷報告模板X線攝影以其便捷、經(jīng)濟的特點，廣泛應用于胸部、骨關節(jié)、急腹癥等初步篩查。報告需重點描述解剖結(jié)構(gòu)的形態(tài)、密度及毗鄰關系，結(jié)合生理與病理征象的鑒別。1.1胸部正側(cè)位X線報告模板檢查方法：胸部正位（后前位）、側(cè)位DR/CR攝影，患者取站立位，深吸氣后屏氣成像。影像表現(xiàn)：胸廓：雙側(cè)胸廓對稱，肋骨走行自然，骨質(zhì)未見明確破壞/骨折征象；胸壁軟組織層次清晰，未見異常增厚或腫塊。肺野：雙肺野透亮度均勻，肺紋理走行自然、分布規(guī)則；（若有病變）右肺上葉可見一類圓形高密度影，直徑約××cm，邊界（清晰/模糊），密度（均勻/不均），周圍可見（衛(wèi)星灶/毛刺征/胸膜牽拉等）；雙肺門大小、形態(tài)、密度未見異常?？v隔：縱隔居中，寬度正常，氣管、主支氣管通暢，未見移位或狹窄。心臟：心影形態(tài)、大小在正常范圍內(nèi)（心胸比約××），心緣各弓段清晰，心包未見積液征象。膈面：雙側(cè)膈面光整，肋膈角銳利；膈下未見游離氣體。影像診斷：1.右肺上葉××（病變性質(zhì)，如“結(jié)節(jié)影，建議胸部CT增強進一步評估”“炎性滲出，結(jié)合臨床抗感染后復查”“考慮陳舊性結(jié)核，建議結(jié)合病史”等）；2.心肺膈未見明確器質(zhì)性病變（若為正常報告）。備注：建議結(jié)合血常規(guī)、腫瘤標志物等實驗室檢查；必要時行胸部CT平掃+增強檢查。1.2腹部立臥位X線報告模板檢查方法：腹部立位（仰臥位+站立位）X線攝影，患者空腹（或遵醫(yī)囑），分別于仰臥位、站立位拍攝全腹平片。影像表現(xiàn)：腸管：腹部腸管未見明顯擴張，腸腔內(nèi)可見少量氣體分布，未見氣液平面；（若有腸梗阻）中上腹可見多個階梯狀氣液平面，腸管管徑增寬，最大徑約××cm，提示（機械性/動力性）腸梗阻可能。實質(zhì)臟器：肝、脾、腎輪廓顯示欠清（因腸氣干擾），未見明確高密度結(jié)石影；膽囊區(qū)未見陽性結(jié)石。腹膜腔：腹腔內(nèi)未見游離氣體（若立位膈下無游離氣體）；雙側(cè)腰大肌影清晰，未見模糊或增寬。影像診斷：1.考慮（低位/高位）腸梗阻，建議結(jié)合臨床癥狀及腹部CT檢查；2.全腹平片未見明顯異常（若為正常報告）。備注：急腹癥患者需密切結(jié)合腹痛、嘔吐等臨床癥狀，必要時急診CT檢查排除臟器穿孔、扭轉(zhuǎn)等急癥。1.3骨關節(jié)X線報告模板（以膝關節(jié)為例）檢查方法：膝關節(jié)正側(cè)位X線攝影，患者取站立/仰臥位，下肢伸直，中心線對準髕骨下緣。影像表現(xiàn)：骨質(zhì)：雙側(cè)股骨下端、脛骨上端及髕骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，骨皮質(zhì)連續(xù)，骨小梁清晰；（若有病變）左膝關節(jié)脛骨內(nèi)側(cè)髁可見斑片狀高密度影，邊界（清晰/模糊），周圍軟組織（腫脹/正常）。關節(jié)間隙：雙側(cè)膝關節(jié)間隙對稱，寬度正常，未見狹窄或增寬；關節(jié)面光整，未見骨質(zhì)增生或破壞。軟組織：膝關節(jié)周圍軟組織層次清晰，未見異常腫塊或鈣化影。影像診斷：1.左膝關節(jié)脛骨內(nèi)側(cè)髁××（如“骨島形成”“陳舊性骨挫傷后遺改變”“考慮骨軟骨炎，建議MRI進一步評估”等）；2.雙膝關節(jié)未見明顯骨質(zhì)病變（若為正常報告）。備注：對于隱匿性骨損傷（如應力性骨折、骨髓水腫），建議結(jié)合MRI檢查以明確診斷。二、CT診斷報告模板CT以高分辨率、多層面成像優(yōu)勢，成為胸腹部、顱腦、血管等疾病的核心診斷工具。報告需結(jié)合平掃、增強（動脈期、靜脈期、延遲期）的密度變化，精準描述病變的位置、形態(tài)、血供及與周圍結(jié)構(gòu)的關系。2.1胸部CT（平掃+增強）報告模板檢查方法：胸部CT平掃（層厚××mm，層距××mm）+增強掃描（經(jīng)肘靜脈團注碘對比劑××ml，流速××ml/s，行動脈期、靜脈期、延遲期掃描），掃描范圍自胸廓入口至膈下。影像表現(xiàn)：肺窗：雙肺野透亮度均勻，左肺下葉外基底段可見一不規(guī)則形軟組織密度影，大小約××cm××cm，邊界（清晰/分葉狀/毛刺狀），密度（均勻/內(nèi)見空泡征/鈣化灶）；病變與胸膜（緊貼/牽拉/無關聯(lián)），周圍肺野可見（磨玻璃密度影/索條影）?？v隔窗：縱隔內(nèi)（氣管旁、隆突下、肺門）未見明確腫大淋巴結(jié)；心臟各房室大小正常，冠狀動脈未見鈣化（或“左前降支可見鈣化斑塊，管腔狹窄約××%”）；雙側(cè)胸腔未見積液，胸膜未見增厚。增強后：左肺下葉病變動脈期強化值約××HU，靜脈期強化值約××HU，呈（“漸進性強化”“環(huán)形強化”“無明顯強化”），提示（“富血供病變”“膿腫可能”“肺癌待排”等）。影像診斷：1.左肺下葉占位性病變，考慮（“肺癌伴阻塞性炎癥，建議穿刺活檢”“炎性假瘤，建議抗感染治療后復查”“結(jié)核球，結(jié)合PPD試驗”等）；2.縱隔內(nèi)未見明確腫大淋巴結(jié)；3.雙側(cè)胸腔未見積液。備注：建議胸外科/腫瘤科會診，必要時行PET-CT評估全身代謝情況。2.2腹部CT（平掃+增強）報告模板（以肝臟為例）檢查方法：上腹部CT平掃（層厚××mm）+增強掃描（動脈期、門脈期、延遲期），掃描范圍自膈頂至髂嵴上緣。影像表現(xiàn)：平掃：肝臟形態(tài)、大小正常，肝右葉可見一類圓形低密度影，直徑約××cm，邊界（清晰/欠清），CT值約××HU，內(nèi)（無/可見）脂肪密度影（提示血管瘤/脂肪瘤可能）。增強動脈期：病變邊緣可見結(jié)節(jié)狀強化，強化程度與同層主動脈近似；門脈期：強化范圍向中心擴展；延遲期：病變基本充填，強化程度略高于肝實質(zhì)（典型血管瘤表現(xiàn)）。其他臟器：膽囊大小正常，壁不厚，腔內(nèi)未見結(jié)石；胰腺形態(tài)、密度正常；脾臟大小正常，未見低密度灶；雙腎未見積水或結(jié)石。影像診斷：1.肝右葉占位性病變，符合肝血管瘤表現(xiàn)，建議定期（6-12個月）復查上腹部CT；2.膽囊、胰腺、脾臟、雙腎未見明顯異常。備注：若病變強化方式不典型，建議結(jié)合MRI肝膽特異性對比劑（如釓塞酸二鈉）檢查以鑒別良惡性。2.3顱腦CT（平掃）報告模板檢查方法：顱腦CT平掃，層厚××mm，掃描范圍自顱底至顱頂。影像表現(xiàn)：腦實質(zhì)：雙側(cè)大腦半球、小腦、腦干未見明確高密度（出血）或低密度（梗死、水腫）灶；腦溝、腦回形態(tài)正常，未見增寬或變淺。腦室系統(tǒng)：雙側(cè)側(cè)腦室、第三腦室、第四腦室形態(tài)、大小正常，未見擴張；腦室內(nèi)未見出血或占位。中線結(jié)構(gòu)：中線結(jié)構(gòu)居中，無移位；顱骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，未見骨折或破壞。影像診斷：1.顱腦CT平掃未見明顯異常；（若有病變）1.右側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影，大小約××cm××cm，邊界清晰，考慮急性腦出血；2.中線結(jié)構(gòu)居中；3.腦室系統(tǒng)未見擴張。備注：急性腦血管病患者需結(jié)合發(fā)病時間、臨床癥狀（如偏癱、失語），必要時急診MRI+DWI明確梗死/出血分期。三、MRI診斷報告模板MRI以多參數(shù)、多序列成像優(yōu)勢，在神經(jīng)系統(tǒng)、骨關節(jié)、軟組織病變中具有獨特診斷價值。報告需重點描述病變的T1WI、T2WI、壓脂序列信號特征，增強后強化方式，以及與周圍神經(jīng)、血管的關系。3.1膝關節(jié)MRI（平掃+增強）報告模板檢查方法：膝關節(jié)MRI平掃（矢狀位、冠狀位、軸位T1WI、T2WI、壓脂序列）+增強掃描（經(jīng)肘靜脈團注釓對比劑××ml，行壓脂T1WI增強掃描）。影像表現(xiàn)：骨質(zhì)：股骨外側(cè)髁、脛骨平臺骨質(zhì)信號未見異常，T1WI呈等信號，T2WI壓脂呈等信號；（若有病變）髕骨下極可見片狀T2WI壓脂高信號，邊界模糊，提示骨髓水腫。半月板：內(nèi)側(cè)半月板后角可見線狀T2WI壓脂高信號，延伸至關節(jié)面（提示Ⅲ級損傷）；外側(cè)半月板形態(tài)、信號正常。韌帶：前交叉韌帶連續(xù)，信號正常；后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶未見撕裂征象。關節(jié)腔：關節(jié)腔內(nèi)可見少量T2WI高信號積液，滑膜未見明顯增厚；增強后，髕骨下極骨髓水腫區(qū)未見強化，滑膜（無/輕度）強化。影像診斷：1.髕骨下極骨髓水腫，考慮創(chuàng)傷后改變；2.內(nèi)側(cè)半月板后角Ⅲ級損傷；3.膝關節(jié)少量積液；4.交叉韌帶、側(cè)副韌帶未見明顯損傷。備注：建議骨科會診，結(jié)合體格檢查（如麥氏征）制定治療方案，必要時關節(jié)鏡檢查。3.2顱腦MRI（平掃+增強）報告模板檢查方法：顱腦MRI平掃（T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、ADC）+增強掃描（矢狀位、冠狀位、軸位壓脂T1WI增強）。影像表現(xiàn)：腦實質(zhì)：右側(cè)顳葉可見一類圓形異常信號灶，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，F(xiàn)LAIR呈高信號，DWI（擴散受限/無受限），ADC圖（低信號/等信號）；病變邊界（清晰/模糊），周圍可見片狀T2WI高信號水腫帶，占位效應（輕/中/重），中線結(jié)構(gòu)（無/輕度）移位。增強后：病變呈（“環(huán)形強化”“結(jié)節(jié)狀強化”“無強化”），壁（薄厚均勻/不規(guī)則），提示（“腦膿腫”“高級別膠質(zhì)瘤”“轉(zhuǎn)移瘤”等）。影像診斷：1.右側(cè)顳葉占位性病變，結(jié)合信號特征及強化方式，考慮（“高級別膠質(zhì)瘤，建議活檢”“腦膿腫，建議結(jié)合膿液培養(yǎng)”“轉(zhuǎn)移瘤，建議排查原發(fā)灶”等）；2.病變周圍中度水腫，中線結(jié)構(gòu)輕度移位；備注：建議神經(jīng)外科會診，必要時立體定向活檢明確病理。四、超聲診斷報告模板超聲以實時、動態(tài)、無輻射優(yōu)勢，廣泛應用于腹部臟器、心血管、小器官及婦產(chǎn)科檢查。報告需描述病變的位置、大小、形態(tài)、邊界、回聲類型（高/等/低/無回聲）、血流信號（CDFI）及與周圍結(jié)構(gòu)的關系。4.1肝臟超聲報告模板檢查方法：肝膽胰脾超聲檢查，患者空腹8小時以上，取仰臥位、左側(cè)臥位，多切面掃查。影像表現(xiàn)：肝臟：肝臟形態(tài)規(guī)則，包膜光整，右肝最大斜徑約××cm，左肝上下徑約××cm；肝內(nèi)回聲（均勻/不均），肝右葉可見一高回聲結(jié)節(jié)，大小約××cm××cm，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)回聲均勻，后方（無/伴）聲影，CDFI示結(jié)節(jié)內(nèi)（無/可見少量）血流信號。膽囊：膽囊大小約××cm××cm，壁（薄/厚約××mm），（光滑/毛糙），腔內(nèi)（無/可見一強回聲團，大小約××cm，后方伴聲影，隨體位移動）。胰腺：胰腺形態(tài)、大小正常，回聲均勻，胰管未見擴張。脾臟：脾臟厚約××cm，回聲均勻，脾門靜脈內(nèi)徑約××cm。影像診斷：1.肝右葉高回聲結(jié)節(jié)，考慮肝血管瘤（建議超聲造影或增強CT進一步明確）；2.膽囊（結(jié)石/息肉/慢性炎）；3.胰腺、脾臟未見明顯異常。備注：肝內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)需警惕惡性可能，建議超聲造影或穿刺活檢；膽囊病變需結(jié)合臨床癥狀（如腹痛、黃疸）。4.2乳腺超聲報告模板（BI-RADS分類）檢查方法：乳腺超聲檢查，患者取仰臥位，充分暴露雙側(cè)乳腺及腋窩，多切面掃查（橫切、縱切、放射狀切面）。影像表現(xiàn)：乳腺：右側(cè)乳腺外上象限可見一低回聲結(jié)節(jié)，大小約××cm××cm，形態(tài)（規(guī)則/不規(guī)則），邊界（清晰/毛刺狀），縱橫比（<1/≥1），內(nèi)回聲（均勻/不均），（無/可見）微鈣化，CDFI示結(jié)節(jié)內(nèi)（可見豐富/少量/無）血流信號，RI約××。腋窩：雙側(cè)腋窩未見明確腫大淋巴結(jié)（或“右側(cè)腋窩可見一低回聲結(jié)節(jié)，大小約××cm××cm，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，考慮反應性增生”）。影像診斷：右側(cè)乳腺外上象限低回聲結(jié)節(jié)，BI-RADS分類（4A類：建議穿刺活檢；4B類：高度懷疑惡性，建議活檢；5類：典型惡性，建議手術(shù)）；雙側(cè)腋窩未見明確惡性征象（或“右側(cè)腋窩淋巴結(jié)反應性增生”）。備注：BI-RADS4類及以上病變需結(jié)合鉬靶、MRI或穿刺活檢明確病理；3類及以下建議短期（3-6個月）復查超聲。五、核醫(yī)學影像報告模板（以SPECT骨掃描為例）核醫(yī)學影像通過功能代謝信息輔助疾病診斷，報告需描述放射性核素的攝取分布、濃聚程度及與解剖結(jié)構(gòu)的對應關系。5.1全身骨SPECT/CT報告模板檢查方法：靜脈注射99mTc-MDP顯像劑××mCi，3-4小時后行全身骨SPECT（前位、后位）及局部CT融合成像。影像表現(xiàn)：全身骨：顱骨、脊柱、骨盆、四肢骨放射性分布（均勻/不均）；（若有病變）第×腰椎椎體可見局灶性放射性濃聚，SPECT/CT融合圖像示該椎體骨質(zhì)密度增高，骨皮質(zhì)連續(xù)，未見明確骨折線，考慮（“骨轉(zhuǎn)移瘤，建議結(jié)合原發(fā)灶檢查”“椎體壓縮性骨折（陳舊性）”“骨質(zhì)疏松性改變”等）。其他部位：雙側(cè)肩關節(jié)、膝關節(jié)可見對稱性輕度放射性攝取增高，考慮（“退行性變”“創(chuàng)傷后修復”）。影像診斷：1.第×腰椎椎體局灶性放射性濃聚，結(jié)合CT考慮××；2.雙側(cè)肩、膝關節(jié)輕度放射性攝取增高，考慮退行性變；3.其余骨骼未見明顯異常放射性分布。備注：骨轉(zhuǎn)移瘤需結(jié)合腫瘤病史及腫瘤標志物檢查；骨質(zhì)疏松需結(jié)合骨密度測定（DXA）。六、報告書寫規(guī)范與注意事項1.客觀性與規(guī)范性：影像表現(xiàn)需基于圖像客觀描述，避免主觀推斷（如“考慮肺癌”應放在診斷部分，表現(xiàn)部分僅描述“結(jié)節(jié)、毛刺、強化”等征象）。