醫(yī)院感染防控指南（感染科）日期:演講人：目錄防控總則與體系建設(shè)標準預(yù)防措施執(zhí)行特殊傳播途徑防控高風險環(huán)節(jié)專項管理監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進教育培訓與應(yīng)急管理防控總則與體系建設(shè)01核心防控理念與原則全員參與，分級管理強化醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬的防控意識，實行科室-院感辦-醫(yī)院管理層三級聯(lián)動，明確各層級責任與權(quán)限。循證決策，持續(xù)改進依據(jù)最新臨床指南和科研數(shù)據(jù)制定防控策略，定期評估措施有效性并優(yōu)化流程，確保防控體系的動態(tài)適應(yīng)性。預(yù)防為主，防治結(jié)合將感染防控貫穿于診療全過程，通過環(huán)境監(jiān)測、手衛(wèi)生、無菌操作等基礎(chǔ)措施降低感染風險，同時建立快速響應(yīng)機制應(yīng)對突發(fā)感染事件。030201組織架構(gòu)與職責分工醫(yī)院感染管理委員會由院長牽頭，院感科、醫(yī)務(wù)科、護理部等多部門組成，負責制定全院性防控政策、資源配置及重大事件決策?？剖抑魅螕谓M長，配備專職感控護士，落實日常消毒隔離、培訓考核及病例上報，確保制度執(zhí)行到一線。負責全院感染監(jiān)測、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、防控措施督導及多部門協(xié)調(diào)，提供專業(yè)技術(shù)支持與應(yīng)急預(yù)案指導。科室感染控制小組院感專職人員團隊制度流程標準化建設(shè)感染監(jiān)測與報告制度規(guī)范醫(yī)院感染病例定義，建立電子化上報系統(tǒng)，實現(xiàn)實時監(jiān)測、預(yù)警及多維度數(shù)據(jù)分析，確保信息傳遞的準確性與時效性。02040301抗菌藥物管理流程實施分級處方權(quán)限制度，強化微生物送檢率監(jiān)測，通過多學科會診優(yōu)化用藥方案，減少耐藥菌株產(chǎn)生風險。消毒滅菌與隔離技術(shù)規(guī)范細化器械清洗、滅菌操作流程，明確不同風險區(qū)域的隔離標準（如負壓病房使用指征），定期開展效果評價與人員培訓。職業(yè)暴露處置預(yù)案制定針刺傷、體液暴露等緊急處理流程，配備標準化防護用品與暴露后預(yù)防藥物，完善追蹤隨訪及心理干預(yù)機制。標準預(yù)防措施執(zhí)行02手衛(wèi)生規(guī)范與依從性管理正確洗手技術(shù)采用七步洗手法，使用流動水和抗菌洗手液，確保掌心、手背、指縫、指尖、拇指、手腕等部位徹底清潔，持續(xù)至少15秒。手消毒劑使用標準在無明顯污物污染時，優(yōu)先選用含酒精的速干手消毒劑，需覆蓋雙手所有表面并揉搓至完全干燥，確保消毒效果達標。依從性監(jiān)測與改進通過電子監(jiān)測系統(tǒng)或直接觀察法定期評估醫(yī)護人員手衛(wèi)生執(zhí)行率，針對依從性低的人群開展專項培訓與反饋?；颊呒凹覍傩掏ㄟ^宣傳海報、視頻演示等方式普及手衛(wèi)生知識，鼓勵患者及家屬在接觸傷口、進食前后等關(guān)鍵環(huán)節(jié)主動洗手。根據(jù)暴露風險選擇防護級別，低風險場景使用一次性醫(yī)用口罩和手套，高風險操作需配備N95口罩、護目鏡、防護服等。遵循“由潔到污”原則穿戴防護用品，脫卸時避免接觸污染面，使用后立即按感染性廢物處理并執(zhí)行手衛(wèi)生。定期進行N95口罩密合性檢測，確保不同臉型人員佩戴時無泄漏，必要時提供個性化防護方案。建立防護用品庫存預(yù)警機制，確保隔離病房、發(fā)熱門診等重點區(qū)域物資儲備量滿足7天以上需求。個人防護用品選擇與應(yīng)用分級防護原則穿戴與脫卸流程防護用品適配性測試應(yīng)急物資儲備管理高頻接觸表面消毒對門把手、床欄、呼叫按鈕等每日至少2次使用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭，耐藥菌感染區(qū)域濃度提升至1000mg/L。終末消毒流程患者轉(zhuǎn)科或出院后，對病室執(zhí)行“從上到下、從里到外”的徹底消毒，包括窗簾、設(shè)備帶、地面及空氣噴霧消毒。消毒劑選擇與驗證根據(jù)病原體特性選擇消毒劑，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）污染區(qū)域需選用季銨鹽類復合消毒劑并檢測殘留微生物。清潔工具分區(qū)管理嚴格區(qū)分不同風險區(qū)域的抹布、地巾，采用顏色編碼系統(tǒng)，使用后集中清洗消毒并干燥保存以防交叉污染。環(huán)境清潔消毒標準特殊傳播途徑防控03接觸傳播隔離技術(shù)要點嚴格實施手衛(wèi)生規(guī)范，接觸患者前后必須使用速干手消毒劑或流動水洗手，穿戴一次性手套、隔離衣等防護裝備，避免直接接觸患者體液或污染環(huán)境表面。標準預(yù)防措施執(zhí)行環(huán)境清潔與消毒管理患者安置與活動限制高頻接觸物體表面（如床欄、門把手、監(jiān)護儀等）需每日使用含氯消毒劑擦拭至少2次，患者出院或轉(zhuǎn)科后終末消毒需覆蓋所有潛在污染區(qū)域。確診或疑似接觸傳播感染患者應(yīng)單間隔離，若條件有限需同病原體患者集中安置，限制患者非必要外出活動，減少與其他患者及醫(yī)護人員的交叉接觸風險。飛沫傳播防控關(guān)鍵措施呼吸道衛(wèi)生與咳嗽禮儀指導患者佩戴外科口罩或使用紙巾遮掩口鼻，咳嗽或打噴嚏后立即執(zhí)行手衛(wèi)生，廢棄紙巾需投入專用醫(yī)療廢物容器。醫(yī)護人員在1米內(nèi)接觸患者時需佩戴醫(yī)用防護口罩、護目鏡或面屏，進行氣管插管、吸痰等操作時升級為N95口罩及全面型防護面罩。病區(qū)需保持自然通風或機械通風，空氣流向應(yīng)從清潔區(qū)向污染區(qū)，每小時換氣次數(shù)不低于6次，避免使用中央空調(diào)導致飛沫擴散。防護裝備分級使用通風系統(tǒng)優(yōu)化空氣傳播風險管理策略負壓病房配置與監(jiān)測收治空氣傳播疾病患者的病房需維持恒定負壓（-2.5Pa以上），安裝高效空氣過濾器（HEPA），定期檢測壓差及氣流方向確保有效性?；颊咿D(zhuǎn)運與消殺流程患者轉(zhuǎn)運需提前通知接收科室，轉(zhuǎn)運途中佩戴醫(yī)用防護口罩，轉(zhuǎn)運后對電梯、走廊等途徑區(qū)域進行氣溶膠沉降消毒，使用紫外線循環(huán)風消毒機處理病房空氣。個人防護裝備強化醫(yī)護人員進入病區(qū)前需佩戴N95及以上級別口罩，進行氣溶膠生成操作時加戴動力送風過濾式呼吸器（PAPR），穿戴一次性防水隔離衣及雙層手套。高風險環(huán)節(jié)專項管理04侵入性操作感染防控010203嚴格無菌操作規(guī)范所有侵入性操作（如導管插入、手術(shù)切口等）必須遵循無菌技術(shù)原則，包括手衛(wèi)生、穿戴無菌手套及使用消毒器械，以降低病原體直接侵入風險。操作環(huán)境消毒管理確保操作區(qū)域空氣凈化達標，高頻接觸表面使用含氯消毒劑或過氧化氫噴霧進行終末消毒，減少環(huán)境微生物負荷?；颊咝g(shù)前評估與準備對患者進行皮膚定植菌篩查（如MRSA），術(shù)區(qū)采用氯己定酒精溶液消毒，必要時預(yù)防性使用抗生素覆蓋高風險菌群。03抗菌藥物合理使用監(jiān)管02對萬古霉素、氨基糖苷類等治療窗窄的藥物開展血藥濃度監(jiān)測，動態(tài)調(diào)整劑量以避免毒性或治療失敗。由臨床藥師、微生物室和感染科組成專家組，定期審核抗菌藥物使用指征、療程及療效，對抗菌方案進行動態(tài)優(yōu)化。01分級分類管理策略依據(jù)抗菌譜、耐藥性數(shù)據(jù)將藥物分為限制級、特殊級，實施處方權(quán)限分級管控，碳青霉烯類等廣譜抗生素需經(jīng)感染科會診審批。治療藥物監(jiān)測（TDM）多學科協(xié)作用藥評估多重耐藥菌主動篩查與管控高危人群靶向篩查對ICU患者、既往攜帶耐藥菌者實施入院時直腸拭子、鼻前庭采樣，采用PCR或選擇性培養(yǎng)基快速檢出CRE、VRE等耐藥菌。環(huán)境去定植干預(yù)對耐藥菌污染區(qū)域使用紫外線循環(huán)風消毒機處理，床單元采用微酸性電解水擦拭，必要時對患者開展氯己定全身擦浴去定植。確診或疑似耐藥菌感染者立即單間隔離，配備專用聽診器、血壓計，醫(yī)護人員執(zhí)行接觸隔離防護（穿隔離衣+手套）。接觸隔離措施強化監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進05感染病例主動監(jiān)測機制多維度病例篩查體系通過電子病歷系統(tǒng)、實驗室數(shù)據(jù)、抗菌藥物使用記錄等多渠道建立自動化預(yù)警模型，對手術(shù)部位感染、導管相關(guān)血流感染等重點部位實施靶向監(jiān)測。對檢出耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等特殊病原體的病例實施閉環(huán)管理，包括隔離措施核查和接觸者篩查。由專職感控人員每日巡查高危病區(qū)，結(jié)合微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床指征開展實時病例確認，建立感染病例動態(tài)登記數(shù)據(jù)庫。前瞻性流行病學調(diào)查多重耐藥菌專項追蹤閾值觸發(fā)響應(yīng)機制根據(jù)傳播風險等級實施差異化干預(yù)，包括病區(qū)封閉、人員分組管理、強化消毒方案等，同時對密切接觸者開展主動監(jiān)測和預(yù)防性用藥評估。分級管控措施跨部門協(xié)同作戰(zhàn)建立感染科、微生物實驗室、后勤保障部門的聯(lián)合處置流程，確保從病例識別到環(huán)境終末消毒的全鏈條響應(yīng)時效性。設(shè)定不同感染類型的基線發(fā)病率閾值，當某病區(qū)感染率超過警戒線時自動啟動暴發(fā)調(diào)查程序，由快速響應(yīng)小組進行環(huán)境采樣和流行病學分析。暴發(fā)預(yù)警與應(yīng)急處置流程可視化監(jiān)測報告系統(tǒng)按月生成各科室感染率、手衛(wèi)生依從率、抗菌藥物使用強度等核心指標的動態(tài)趨勢圖，通過紅黃綠燈標識突出風險領(lǐng)域。根因分析工作坊組織臨床科室對反復出現(xiàn)的感染問題開展魚骨圖分析，從操作規(guī)范、設(shè)備維護、人員培訓等維度制定針對性改進計劃。PDCA循環(huán)驗證將改進措施納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，通過計劃-實施-檢查-處理的循環(huán)模式驗證干預(yù)效果，持續(xù)優(yōu)化感控策略并形成標準化操作規(guī)范。數(shù)據(jù)反饋與質(zhì)量改進循環(huán)教育培訓與應(yīng)急管理06全員分級培訓體系設(shè)計分層培訓內(nèi)容定制根據(jù)醫(yī)護人員的崗位職責和風險等級，設(shè)計差異化的培訓課程，如基礎(chǔ)感控知識、高風險操作規(guī)范、職業(yè)暴露防護等，確保培訓內(nèi)容與實際工作需求高度匹配。01多模態(tài)培訓方法采用線上學習平臺、線下模擬操作、案例研討等多種形式，結(jié)合考核反饋機制，提升培訓效果。針對關(guān)鍵崗位人員增加高頻次專項培訓，強化技能熟練度。02培訓效果追蹤與改進建立培訓檔案管理系統(tǒng)，定期評估參訓人員的知識掌握程度和操作規(guī)范性，通過數(shù)據(jù)分析優(yōu)化培訓方案，形成閉環(huán)管理。03入院感控宣教標準化針對特殊感染患者（如多重耐藥菌攜帶者），采用一對一指導、視頻演示等方式，重點強調(diào)隔離措施和家庭防護要點，減少交叉感染風險。個性化教育策略反饋機制與持續(xù)優(yōu)化設(shè)置健康教育效果評價表，收集患者及家屬的疑問和建議，定期更新宣教材料，提升教育覆蓋率和接受度。制定圖文并茂的宣教手冊，涵蓋手衛(wèi)生、呼吸道衛(wèi)生、探視制度等內(nèi)容，在患者入院時由專人講解并簽署知情同意書，確保信息傳遞準確?；颊呒凹覍俳】到逃鄨鼍澳M演練設(shè)計包括疑似傳染病暴發(fā)