傷病治療協(xié)議書(shū)模板甲方（患者或其家屬）：姓名：性別：年齡：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系電話：乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方因傷病需要接受治療，乙方具備相應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)和治療能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方傷病治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、治療傷病情況描述甲方所患傷病為[傷病具體名稱及詳細(xì)病情描述]，經(jīng)乙方初步診斷，需要進(jìn)行以下治療措施：[詳細(xì)列舉治療手段、預(yù)計(jì)療程、使用藥物等]。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的醫(yī)療技術(shù)水平、設(shè)備狀況、治療方案及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等信息。有權(quán)要求乙方按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范為其提供治療服務(wù)。在治療過(guò)程中，如對(duì)治療方案、用藥等有疑問(wèn)，有權(quán)向乙方醫(yī)護(hù)人員咨詢并要求解釋。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自己的病史、過(guò)敏史、家族病史等與治療相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照乙方的要求，配合進(jìn)行各項(xiàng)檢查、診斷及治療工作，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付治療費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，對(duì)甲方進(jìn)行診斷、治療，并收取相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。有權(quán)根據(jù)甲方的病情變化，調(diào)整治療方案，但應(yīng)及時(shí)告知甲方及其家屬。2.義務(wù)配備專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的治療服務(wù)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程。向甲方及其家屬詳細(xì)說(shuō)明治療方案、預(yù)后情況及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并取得甲方書(shū)面同意。妥善保管甲方的病歷、檢查報(bào)告等醫(yī)療資料，不得泄露甲方隱私。三、治療費(fèi)用及支付方式（一）治療費(fèi)用經(jīng)雙方協(xié)商，本次傷病治療預(yù)計(jì)總費(fèi)用為人民幣[X]元。該費(fèi)用包括但不限于檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、床位費(fèi)等。治療過(guò)程中如因病情變化需要增加治療項(xiàng)目或延長(zhǎng)療程，費(fèi)用相應(yīng)增加，乙方應(yīng)提前告知甲方及其家屬。（二）支付方式甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議后[X]日內(nèi)向乙方支付預(yù)付款人民幣[X]元。在治療過(guò)程中，根據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，甲方應(yīng)按照乙方要求及時(shí)支付后續(xù)款項(xiàng)。治療結(jié)束后，雙方進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，多退少補(bǔ)。四、治療效果及預(yù)后（一）治療效果預(yù)期乙方將盡最大努力為甲方治療傷病，爭(zhēng)取達(dá)到以下治療效果：[詳細(xì)描述預(yù)期的治療效果，如癥狀緩解程度、功能恢復(fù)情況等]。但由于傷病的復(fù)雜性及個(gè)體差異，實(shí)際治療效果可能與預(yù)期存在一定差異，乙方將及時(shí)向甲方及其家屬說(shuō)明情況。（二）預(yù)后注意事項(xiàng)乙方應(yīng)向甲方及其家屬詳細(xì)告知傷病治療后的預(yù)后注意事項(xiàng)，包括飲食、休息、康復(fù)鍛煉、定期復(fù)查等方面的要求。甲方應(yīng)嚴(yán)格按照乙方的指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)，如因甲方未遵守預(yù)后注意事項(xiàng)導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)或加重，乙方不承擔(dān)責(zé)任。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)暫停治療，由此造成的一切后果由甲方自行承擔(dān)。2.若甲方違反乙方的規(guī)章制度或不配合治療工作，影響治療進(jìn)程或?qū)е箩t(yī)療事故的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任及賠償責(zé)任。3.若甲方故意隱瞞或虛報(bào)病史等重要信息，導(dǎo)致乙方誤診或誤治，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范為甲方提供治療服務(wù)，或因醫(yī)護(hù)人員過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致甲方人身?yè)p害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并按照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。2.若乙方泄露甲方隱私，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。3.若乙方未按照本協(xié)議約定的治療方案進(jìn)行治療，擅自更改治療手段或用藥等，導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及意外情況處理（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知乙方已向甲方詳細(xì)告知了本次治療可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)、感染風(fēng)險(xiǎn)等。甲方及其家屬已充分理解并愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。（二）意外情況處理在治療過(guò)程中，如發(fā)生醫(yī)療意外或不可抗力事件，導(dǎo)致甲方人身?yè)p害或治療延誤，乙方應(yīng)及時(shí)采取合理的救治措施，并通知甲方及其家屬。雙方應(yīng)按照公平合理的原則分擔(dān)責(zé)任，協(xié)商解決善后事宜。七、爭(zhēng)議解決本協(xié)議履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份