醫(yī)療承擔(dān)協(xié)議書范本甲方（承擔(dān)方）：姓名：性別：身份證號碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（醫(yī)療方）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就醫(yī)療費用承擔(dān)事宜達成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標的物描述乙方為甲方提供[具體醫(yī)療服務(wù)項目，如疾病診斷、治療方案制定、手術(shù)操作、藥物治療、康復(fù)護理等詳細內(nèi)容]的醫(yī)療服務(wù)。服務(wù)范圍涵蓋從甲方就診至乙方提供的各項醫(yī)療服務(wù)結(jié)束的全過程，包括但不限于門診診斷、住院治療、輔助檢查（如X光、CT、B超等）、檢驗檢測、手術(shù)治療、術(shù)后護理、康復(fù)指導(dǎo)等具體醫(yī)療行為。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照國家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)。對乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、治療方案、用藥情況等有知情權(quán)，有權(quán)要求乙方進行解釋說明。在乙方違反法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范或本協(xié)議約定時，有權(quán)拒絕支付不合理的醫(yī)療費用，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)如實向乙方告知自身病史、過敏史、家族病史等與醫(yī)療相關(guān)的重要信息，積極配合乙方進行各項檢查、診斷和治療。按照乙方的要求按時支付醫(yī)療費用，不得無故拖欠。在醫(yī)療服務(wù)過程中，遵守乙方的規(guī)章制度，尊重醫(yī)護人員，不得干擾醫(yī)療秩序。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定及國家規(guī)定收取醫(yī)療費用。根據(jù)甲方的病情和身體狀況，制定合理的治療方案，并要求甲方配合實施。在甲方不配合治療或違反乙方規(guī)章制度影響醫(yī)療秩序時，有權(quán)采取相應(yīng)措施，直至終止醫(yī)療服務(wù)。2.義務(wù)嚴格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，為甲方提供安全、有效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。對甲方的病情進行全面、準確的診斷，制定科學(xué)合理的治療方案，并向甲方詳細說明治療方案的內(nèi)容、風(fēng)險及預(yù)期效果。妥善保管甲方的病歷、檢查報告、治療記錄等醫(yī)療資料，保證資料的真實性、完整性和保密性。按照物價部門核定的標準收取醫(yī)療費用，并向甲方提供詳細的費用清單，不得擅自提高收費標準或增加不必要的收費項目。三、醫(yī)療費用及支付方式（一）醫(yī)療費用明細1.掛號費：[X]元2.檢查費：包括[各項檢查項目名稱及費用，如X光檢查[X]元、CT檢查[X]元等]共計[X]元3.治療費：涵蓋[具體治療項目及費用，如手術(shù)費[X]元、藥物治療費[X]元等]總計[X]元4.護理費：[X]元5.床位費：[X]元/天，住院[X]天，共計[X]元6.其他費用：[如有其他雜項費用，詳細列出名稱及金額]共計[X]元以上各項費用總計：人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[X]元）（二）支付方式甲方應(yīng)在以下階段向乙方支付醫(yī)療費用：1.門診就診時，在每次就診結(jié)束后[X]個工作日內(nèi)支付當次門診費用。2.住院治療時，在辦理住院手續(xù)時預(yù)付住院費用的[X]%，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[X]元）；在住院期間，根據(jù)實際發(fā)生的費用情況，乙方定期向甲方提供費用清單，甲方應(yīng)在收到費用清單后[X]個工作日內(nèi)確認并支付相應(yīng)費用；出院結(jié)算時，甲方應(yīng)結(jié)清剩余醫(yī)療費用。甲方可選擇以下支付方式：1.現(xiàn)金支付：甲方直接以現(xiàn)金形式向乙方支付醫(yī)療費用。2.銀行轉(zhuǎn)賬：甲方將醫(yī)療費用轉(zhuǎn)賬至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：銀行賬號：戶名：四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停對甲方的醫(yī)療服務(wù)，直至甲方支付全部費用及違約金。2.如甲方故意隱瞞或虛報病情、病史導(dǎo)致乙方誤診或誤治，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于乙方因此支付的額外醫(yī)療費用、誤工費、差旅費等。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方違反國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生管理規(guī)范或本協(xié)議約定，未為甲方提供合格的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲方人身損害或其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、死亡賠償金等。2.如乙方擅自提高收費標準、增加不必要的收費項目或未向甲方提供真實、完整的費用清單，甲方有權(quán)拒絕支付不合理部分的費用，并要求乙方退還已收取的不合理費用。同時，乙方應(yīng)按照不合理費用金額向甲方支付[X]倍的違約金。3.乙方若泄露甲方的醫(yī)療資料，導(dǎo)致甲方隱私受到侵犯，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。五、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次醫(yī)療服務(wù)結(jié)束且雙方費用結(jié)清之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具