病例分析題庫(kù)

病例分析.

病例摘.

患者王某，46歲，女性，對(duì)稱性多關(guān)節(jié)腫痛1年，加重3月入院?；?/p>

者1無(wú)明顯原因出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)腫痛，伴

有晨僵，每天可持續(xù)＞1小時(shí)，自行口服“雙氯滅痛片、強(qiáng)的松片”癥

狀可好轉(zhuǎn)，未規(guī)律治療。近3月，出現(xiàn)雙肘關(guān)節(jié)，雙足跖趾關(guān)節(jié)腫痛，

以上關(guān)節(jié)腫痛加重，并出現(xiàn)雙肘、枕部皮下結(jié)節(jié)。為深入診治來(lái)我院。

起病以來(lái)，伴有口干、眼干，精神食欲差，睡眠差。既往史、個(gè)人史、

月經(jīng)婚育史無(wú)特殊。家族史中其母患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎.

體格檢查：血壓130/76mmHg,心肺腹無(wú)特殊陽(yáng)性體征。雙肘、枕部皮

膚可觸及皮下結(jié)節(jié)。，質(zhì)硬，無(wú)壓痛。左手第2、3、4近端指間關(guān)節(jié)、

右手第3、5近端指間關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，左2、3、4掌指關(guān)節(jié)、右3、4、

5掌指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)腫脹，壓痛(+),雙肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，左足第二

跖趾關(guān)節(jié)腫脹，雙下肢無(wú)水腫.

輔助檢查.

血常規(guī)：白細(xì)胞5.1X109/L,血紅蛋白96g/L,血小板538義109/L；.

尿常規(guī):蛋白(?),葡萄糖(?)，尿膽原(?),紅細(xì)胞(?)，白細(xì)胞(?).

血液生化檢查：BUN6..mmol/L,C.96.3Ummol/L,U.336.7Ummol/L,

ALT38U/L,T.77..g/L,AIB37.4g/.,Glo40.2g/L.

血沉76mm/h.,CRP.0.27mg/dl.

免疫系列：RF1：1280(+),AKA(+),AN.l：80(斑點(diǎn)型)；Ads-DNA.(-).

診.

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（病情活動(dòng)期.

診斷根據(jù).

L為中年女性，病程1年.

2.對(duì)稱性多關(guān)節(jié)腫.時(shí)間＞6周.

3.累及手關(guān)節(jié)，包括雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)，時(shí)間＞6

周.

4.＞3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)，時(shí)間＞6周；.

5,晨僵＞1小時(shí)，時(shí)間＞6周.

6.類風(fēng)濕結(jié)節(jié).

7.RF及AKA陽(yáng)性.

根據(jù)RA的診斷原則，該病例符合6條，并排除其他結(jié)締組織疾病，可

以診斷為RA.

下一步需要做的檢查.

1.雙手X線片.

2?抗ENA多肽譜，以及唾液流率、眼三項(xiàng).

3.胸片.

鑒別診斷及鑒別要.

L強(qiáng)直性脊柱炎：是一種以附著點(diǎn)炎為重要病理變化的疾病，累及中軸

關(guān)節(jié)，如髓骼關(guān)節(jié)、脊柱，也可有外周關(guān)節(jié)的體現(xiàn)，外周關(guān)節(jié)的炎癥往

往不遺留關(guān)節(jié)畸形，且多如下肢大關(guān)節(jié)為重要受累關(guān)節(jié)。最初可體現(xiàn)為

髓骼關(guān)節(jié)的破壞，后出現(xiàn)脊柱的活動(dòng)受限，該病往往有家族匯集現(xiàn)象，

并與HLA-B27有關(guān)，也可有關(guān)節(jié)外的體現(xiàn)，如眼炎、心臟的體現(xiàn).

2.其他結(jié)締組織?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥均

可引起關(guān)節(jié)的腫痛，但這些疾病除關(guān)節(jié)腫痛外尚有本疾病所特有的特

性，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡可由面部紅斑、口腔潰瘍、血液及腎臟系統(tǒng)的損

害以及自身抗體的存在。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有一部分病人合并干燥綜合征，

可行抗ENA多肽譜，以及唾液流率、眼三項(xiàng)、腮腺造影、唇腺活檢等

明確.

治療措.

L一般治療.

1）活動(dòng)期應(yīng)注意休息，癥狀緩和后行關(guān)節(jié)的功能鍛煉.

2）注意建立患者長(zhǎng)期治療的觀念，定期去醫(yī)院檢查，及時(shí)治療.

2.藥物治療.

1）可使用小劑量的皮質(zhì)類固醇，如強(qiáng)的松15mg/日.

2）應(yīng)用非笛體抗炎藥，如美洛昔康、賽來(lái)昔布等.

3）應(yīng)用免疫克制劑如甲氨喋吟、羥氯喳、柳氮磺口比咤、硫嚶噂吟、環(huán)磷

酰胺等；可兩種聯(lián)合用藥以提高療效，但注意副作用.

病例分析.

病例摘.

患者楊某，26歲，女性，面部紅斑，關(guān)節(jié)痛六個(gè)月，水腫，雙下肢紫

瘢、咳嗽2月入院?；颊吡鶄€(gè)月前分娩后出現(xiàn)面部紅斑，有光過(guò)敏，同

步出現(xiàn)全身關(guān)節(jié)疼痛，并有腫脹，能自行緩和。近2月來(lái)，無(wú)明顯誘因

7.補(bǔ).C3低，ANA陽(yáng)性.

8.免疫學(xué)檢查Ads-DNA陽(yáng)性.

根據(jù)SLE的診斷原則，該病例符合7條，并排除其他結(jié)締組織疾病，感

染性疾病，血液系統(tǒng)腫瘤，可以診斷為SLE.

1982年ARA診斷原則.

1.面部蝶形紅.

2.盤(pán)狀紅斑.

3,日光過(guò).

4.口腔或鼻咽部無(wú)痛性潰瘍.

5.非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，有2個(gè)或2個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫脹或積.

6.漿膜炎，心包或腦膜出現(xiàn)摩擦音或滲液.

7.腎臟病變，蛋白尿＞0.5g/天，細(xì)胞管.

8.神經(jīng)系統(tǒng)異常，有神經(jīng)精神癥狀或癲癇..

9.血液系統(tǒng)異常，溶血性貧血、白細(xì)胞減少（〈4X109/L）,淋巴細(xì)胞減

少（＜l.5X109/L）,血小板減少（＜100X109/L.

10.免疫學(xué)異常，LE細(xì)胞陽(yáng)性，或抗dsDNA陽(yáng)性，或抗Sm抗體陽(yáng)性或

抗梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性至少持續(xù)6個(gè).

1L抗核抗體陽(yáng).

下一步需要做的檢查.

1.24小時(shí)尿蛋白定量.

2.補(bǔ)體：C3、C4.

3.胸片.

鑒別診斷及鑒別要.

L類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：RA的關(guān)節(jié)疼痛以小關(guān)節(jié)如近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié),

腕關(guān)節(jié)為主，同步伴有關(guān)節(jié)腫脹，晨僵，晚期可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、僵直,

經(jīng)典的為鵝頸樣變化。一般無(wú)腎臟損害，Ad-DNA多為陰性，補(bǔ)體一般

正常，活動(dòng)期血小板往往升高。而SLE患者的關(guān)節(jié)疼痛多無(wú)畸形，無(wú)關(guān)

節(jié)破壞.

2.腎臟疾?。夯颊?4小時(shí)尿蛋白5.9g,有低白蛋白血癥，高脂血癥，

水腫，符合腎病綜合征的診斷，結(jié)合患者多系統(tǒng)損害，考慮為SLE,狼

瘡性腎炎所致的繼發(fā)性腎病綜合征。應(yīng)當(dāng)與原發(fā)性腎病綜合征，紫瘢性

腎炎等疾病相鑒別.

3.血液系統(tǒng)疾病：患者全血細(xì)胞減少，應(yīng)于溶血性貧血、特發(fā)性血小板

減少性紫瘢等血液系統(tǒng)疾病鑒別。SLE患者發(fā)生慢性貧血，少部分為溶

血性貧血，粒細(xì)胞減少發(fā)生率為40%。有20%的體現(xiàn)為血小板減少，與

血漿中存在抗血小板抗體有關(guān)。并與狼瘡活動(dòng)有關(guān)。而溶血性貧血、特

發(fā)性血小板減少性紫瘢不會(huì)出現(xiàn)系統(tǒng)的損害，且自身抗體往往為陰性.

治療措.

1.一般治.

1）活動(dòng)期應(yīng)臥床休息.

2）平時(shí)注意防止日光紫外線照射，夏天穿長(zhǎng)袖衣服，外出打傘.

3）育齡婦女采用工具避孕，防止口服避孕藥.

4）病情變化應(yīng)去醫(yī)院檢查，及時(shí)治療.

2.藥物治.

使用大劑量的皮質(zhì)類固醇，如甲基強(qiáng)的松龍120mg/日，持續(xù)使用3-5

天后改為lmg/kg/日；由于有腎臟損害，加用免疫克制劑如環(huán)磷酰胺，

l.Og/月，持續(xù)6?8月。由于有明顯的血小板減少，還可以使用雄激素、

長(zhǎng)春新堿。如血小板明顯減少，可以考慮靜注大劑量的丙種球蛋白，或

者考慮血漿置換。

病例分析.

病例摘要.

患者，女性.52歲。乏力、多尿伴體重減輕2年余。2年前開(kāi)始，無(wú)明

顯誘因出現(xiàn)全身無(wú)力，排尿增多（排尿量約~3000ml/24h）,無(wú)明顯心悸、

多汗癥狀。發(fā)病以來(lái)，食欲佳，睡眠尚可，體重減輕5公斤。既往無(wú)服

用特殊藥物史。查體.T36.8.，P76次/分,R16次/分,BP135/85mmHg,

身高160cm,體重70kg。神志清，營(yíng)養(yǎng)中等，淺表淋巴結(jié)未觸及。

甲狀腺不大，未聞及血管雜音。心肺檢查未見(jiàn)異常。腹平軟，無(wú)壓痛及

反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴.4次/分，雙下肢不腫。試驗(yàn)室檢查：

空腹血.9.lmmol/L.餐后2小時(shí)血糖13.8mmol/..

診.

2型糖尿病.

診斷根.

1.中年，女性，慢性病程。.

2.經(jīng)典的臨床體現(xiàn)：乏力、多尿伴體重減輕。.

3.試驗(yàn)室檢查提醒空腹及餐后血糖分別超過(guò)7.0mmol/L,ll.lmmol/Lo.

深入檢.

L尿糖和酮體.

2.C肽釋放試驗(yàn)、GAD、IAA,糖化血紅蛋白.

3.血FT.、FT4、TSHo.

4.眼底檢查。.

5.尿微量蛋白及血脂檢測(cè).

鑒別診斷疾病及鑒別要.

1.?型糖尿病：多見(jiàn)于小朋友青少年，起病急，三多一少癥狀明顯，有自

發(fā)酮癥傾向，自身抗體陽(yáng)性，胰島素分泌絕對(duì)缺乏。.

2.甲狀腺功能亢進(jìn)癥：有心悸、多汗、煩躁、多食消瘦等甲狀腺毒癥體

現(xiàn)、眼征、甲狀腺腫大.?化?T3、T4增高，TSH,甲狀腺攝碘增多。.

治療原.

1.一般治療：合適的生活指導(dǎo)和積極防止并發(fā)癥。.

2.飲食治療.

3.體育鍛煉。.

4.降糖藥物治療，首選雙胭類.

5.病情的自我監(jiān)測(cè)。

病例分析.

病例摘要.

患者，女，15歲，160cm,48kgo近二月來(lái)乏力明顯，體重減輕5kg,

伴有多尿，多飲，多食癥狀，二天來(lái)無(wú)明顯誘因上腹疼、惡心、嘔吐,

一天來(lái)癥狀加重，神志異常，2小時(shí)前出現(xiàn)神志不清，被送急診。體檢：

T36℃,B.80顏mmHg,.104次/分，.30次/分,淺昏迷狀,潮氏呼吸，

有爛萍果味，無(wú)紫結(jié)，皮膚不花，不蒼白，心率104次/分，律齊，雙

肺呼吸音正常，未聞羅音。腹平坦、軟，上腹部壓痛反應(yīng)（土），腸鳴低

下，四肢軟，皮膚冷。試驗(yàn)室檢查：即刻血糖21.3mmol/L,

N.145mmol/L,.5.0mmol/L,BU.22.6mmol/L,cr202.2mol/L,血PH7.15,

CO2C.12.5mmol/Lo常規(guī)導(dǎo)尿查：尿糖（++++）,尿酮（+++）.

診.

1.1型糖尿病.

2.糖尿病酮癥、酸中毒、昏迷、高滲狀?.

3.（不除外）腎前性急性腎功能衰.（急性腎功能不全）

診斷根.ww

1.1型糖尿病：青少年女性，起病急，發(fā)展迅速，三多一少癥狀明顯.

隨機(jī)血糖不小于ll.lmmol/L,尿糖（++++）.

2.酮癥酸中毒、昏迷：尿酮（++++..P71.,CO2C.12.5mol/L,神志不.…

3.高滲狀態(tài)：滲透壓=2（145+5）+213+22.6=343..毫滲量.

4.腎功能不全：BU.22.6mmol/L、C.202.2mol/Lo.

急診治.

第一步：（將血糖降至13.9mmol/L）.

1.補(bǔ).09NS.

2.RI.4.8U/小時(shí)。.

3.補(bǔ)鉀。.

第二步：（當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)）.

（1）補(bǔ)液改5Glucose或5%GlucoseNS。.

（2）RI,按液體中的糖給，糖：Rl=3-4g：l.o.

（3）補(bǔ)?.

急癥急救成功后，深入檢查.

1.血糖（即刻）、尿糖、尿酮.

2.電解質(zhì)、CO2CPo.

3.BUN.Cro.

4.C肽釋放曲線+0GT.（饅頭餐）。.

5.GAD抗?.

鑒別診斷疾病及鑒別要.

2型糖尿?。憾嘁?jiàn)于中老年、肥胖體型，起病隱襲，可無(wú)明顯三多一少

癥狀，不易發(fā)生酮癥，自身抗體陰性，胰島素分泌相對(duì)局限性，隨病情

發(fā)展?jié)u出現(xiàn)胰島功能衰竭.

病例分析五

病例摘.

患者，女，28歲，近6月出現(xiàn)心悸、怕熱多汗，食欲亢進(jìn)，消瘦無(wú)力,

體重減輕，來(lái)院就診。體格檢查：T37.,P104次/分，R20次/分，

BP13&75mmHg,皮膚溫暖潮濕，眼球突出，瞼裂增寬，雙側(cè)甲狀腺H

度腫大、無(wú)結(jié)節(jié)、壓痛。心率104次/分，律齊。肺腹無(wú)陽(yáng)性體征。雙

手平舉細(xì)震顫陽(yáng)性。輔助檢查：T3、T4水平升高，TSH低.

診.

Graves.

診斷根.

L癥狀：心悸、怕熱多汗、食欲亢進(jìn)，消瘦無(wú)力，體重減輕等甲狀腺毒

癥體現(xiàn).

2.甲狀腺?gòu)浡詫?duì)稱性腫大.

3.突眼.

4.T3和T4升高、TSH低.

鑒別診斷疾病及鑒別要.

1.橋本甲狀腺炎：多見(jiàn)于中年女性，頸前部甲狀腺區(qū)無(wú)痛性腫大為重要

體現(xiàn)。部分病人初期有局部疼痛及甲狀腺毒癥體現(xiàn)，最終可發(fā)展為甲狀

腺功能減低。甲狀腺攝碘功能減低，TMA、TGA、TPO增高.

2.單純性甲狀腺腫：可見(jiàn)于缺碘地區(qū)、亦可散發(fā)，除頸前部甲狀腺區(qū)無(wú)

痛性腫大外，無(wú)其他體現(xiàn)。T3、T4、TSH均正常.

深入檢.

1.甲狀腺攝1311率.

2.TMA、TGA、TPO.

3.血常規(guī)、肝功.

4.心電圖.

治療原.

1.一般治療：忌碘飲食，注意休息.

2.抗甲狀腺藥物治療.

初治期：甲筑咪嗖/丙基硫氧喀咤30-45mg/300-450mg,分3次口服.

減量期：復(fù)查正常后每次減量5?10mg60?100mg,共2-3月.

維持期：減至5?10mg/S0?100mg維持L5?2年.

3.也可考慮行放射性碘治療。

病例分析.

病例摘.

患者，女，38歲，主因“產(chǎn)后閉經(jīng)無(wú)乳7年、間斷嘔吐3年、意識(shí)不

清1天“入院。7年前有產(chǎn)后大出血史，之后閉經(jīng)無(wú)乳、未再懷孕。平

素怕冷乏力、體質(zhì)虛弱，3年來(lái)間斷惡心、嘔吐。勞累受寒后于入院前

1天出現(xiàn)意識(shí)不清。查體：T35.3.,P76次/分，R16次/分，BP90龍OmmHg。

呈淺昏迷狀，眉毛稀疏、腋毛陰毛脫落，甲狀腺不大，皮膚色白、乳暈

色淡。心肺檢查未見(jiàn)異常。腹平軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢不腫c試

驗(yàn)室檢查：即亥！J血.3.lmmol/L,血.120.3mmol/L,.3.0mmol/L.

診.

1.席恩綜合.

2.垂體危.

3.電解質(zhì)紊.

診斷根.

1.席恩綜合征：有產(chǎn)后大出血史；有無(wú)乳的性激素、催乳素缺乏體現(xiàn)；

有閉經(jīng)、喪失生育能力、毛發(fā)脫落的性激素缺乏體現(xiàn)；有怕冷乏力、體

質(zhì)虛弱、間斷惡心嘔吐、皮膚色素變淺的甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能減退

的體現(xiàn).

2.垂體危象：有勞累受寒誘發(fā)，病情加重，意識(shí)不清.

3.電解質(zhì)紊亂：血.、鉀均低.

鑒別診斷疾病及鑒別要.

多發(fā)性內(nèi)分泌腺功能減退癥：有多種腺體功能減退體現(xiàn)，靶腺激素水平

低，但促激素水平高。.

深入檢.

1.促激素測(cè)定：FSH、LH、TSH、ACTH、PRL、GH

2.靶腺功能測(cè).

（1）性腺功能測(cè)定：雌激素、孕激素.

（2）腎上腺皮質(zhì)功能測(cè)定：尿17.羥、17.酮、皮質(zhì)醇.

（3）甲狀腺功能測(cè)定：T3、T4.

治療原.

1.靜推50%GS40ml.

2.靜脈滴注糖皮質(zhì)激素：氫化考時(shí)松.

3.鼻飼甲狀腺激素.

4.保暖.

5.禁用或慎用麻醉劑、鎮(zhèn)靜藥，催眠藥或降血糖藥等.

病例分析.

病例摘.

男，58歲。因主訴“發(fā)現(xiàn)血壓高，間斷下肢水腫6年，再發(fā)加重六個(gè)

月”就診?；颊咔鞍l(fā)現(xiàn)血壓增高，不正規(guī)服用降壓藥，6年前發(fā)現(xiàn)雙下

肢水腫，在某縣醫(yī)院查尿常規(guī)示尿蛋白+,按“慢性腎炎”治療無(wú)效。

2年前患“腦梗塞”在某縣醫(yī)院住院治療1個(gè)月，偏癱、不全失語(yǔ)恢復(fù)

正常，仍按慢性腎炎給與“腎炎四味片”、小劑量激素（強(qiáng)的松30mg/d）

及雷公藤等治療。六個(gè)月前水腫加重，尿蛋白++。體格檢查：T:36.8℃,

P：82次/分，R：22次/分，BP：160/100mmHg,心率：82次/分，律

齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢輕度可凹性水腫。尿常規(guī):

尿蛋白2+,24小時(shí)尿蛋白定量1.65g,紅細(xì)胞1一歹HP,血常規(guī)：

Hbll0g/L,RBC3.6X101?/L,WBC8,1X109/L,.0.69,.0.29,.0.02,血

BUN8.8mmol/L.

診.

高血壓性腎損.

診斷根.

1.有原發(fā)性高血壓病史，病程＞5年，程度＞150/100mmHg.

2.有持續(xù)性蛋白尿.

3.有視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變.

4.腎活檢符合良性小動(dòng)脈硬化，其硬化程度與小球、小管、間質(zhì)的缺血

纖維化病變程度一致.

5.除外原發(fā)腎小球疾病和其他繼發(fā)腎臟疾.

下一步需作檢.

1.眼底檢查.

2.有條件者可行腎穿刺活檢.

重要鑒別診.

慢性腎小球腎炎：慢性腎炎繼發(fā)高血壓尿異常在先，高血壓在后，尿蛋

白較多(+++-++++),腦血管意外少見(jiàn)，腎性貧血相對(duì)重，病

程進(jìn)展較快，與本例不符.

治療措.

1.有效控制系統(tǒng)性高血.

①清除誘因：戒煙酒、防止精神緊張和情緒激動(dòng)、控制鈉鹽攝入，糾正

異常脂質(zhì)血癥.

②合理應(yīng)用降壓藥物：選擇既能降壓又不損害腎臟的抗高血壓藥物，如

鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑(ACEI)、血管緊張素n(A

II)受體拮抗劑和受體阻滯劑，或幾類藥物聯(lián)合應(yīng)用，使血壓控制到

靶目的值(125?130/80-85mmHg).

2.克制腎組織纖維化硬化，延緩腎功能不全進(jìn).

①ACEI：可減輕腎小球內(nèi)高壓、高灌和高濾“三高”現(xiàn)象，保護(hù)殘存腎

單位。常用藥物：福辛普利和苯那普利等.

②AT1RA：作用類似ACEI,常用藥物：氯沙坦等.

病例分析.

病例摘.

患者，女，47歲。主因面色蒼白、無(wú)力、間斷惡心、嘔吐1年余，加

重1月入院?；颊?年前開(kāi)始感覺(jué)全身乏累、面黃，隨即出現(xiàn)惡心、嘔

吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次就診并行胃鏡檢查診斷為“慢性淺表性胃炎、食管

炎”而予以一般對(duì)癥治療，并給與“慶大霉素”8萬(wàn)U,口服。3次/天,

治療10天后癥狀有所好轉(zhuǎn)，但隨即惡心、嘔吐癥狀愈加頻繁.當(dāng)?shù)蒯t(yī)院

檢查曾發(fā)現(xiàn)患者貧血（血色素95g/L）、血尿素氮增高，但未引起醫(yī)生重

視?；颊呋加小白訉m肌瘤”并有“慢性陰道出血”，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療,

但效果不佳，此后一直未進(jìn)行治療，但乏力、惡心、嘔吐效果不佳而長(zhǎng)

期病休在家。1月前患者因食用“山野菜”中毒致舌體、頭皮發(fā)麻，血

壓驟降至60aommHg,經(jīng)急救脫險(xiǎn)后，血壓可維持平穩(wěn)，但惡心、嘔

吐癥狀卻不能緩和，既給與“慶大霉素”24萬(wàn)U,靜脈注射15天，但

病情仍逐漸加重，并出現(xiàn)煩躁不安，神志模糊等體現(xiàn)，深入檢查發(fā)現(xiàn)患

者血尿素氮16mmol/L,尿常規(guī)檢查示尿蛋白（++）,診斷為“食物中毒、

急性腎衰竭”而急診轉(zhuǎn)入我院。入院檢查發(fā)現(xiàn)患者明顯貧血貌，生命體

征正常，心肺檢查無(wú)明顯異常，全身未見(jiàn)明顯浮腫。試驗(yàn)室檢查：血常

規(guī)：Hb56g/L,WBC8.2X109/L,>BUN14.0mmol/L,Scr475Ummol/L,

CO2CP7.8mmol/L,B超檢查發(fā)現(xiàn)雙腎體積均明顯縮小.

診.

慢性腎衰竭（腎衰竭期.

診斷根.

L臨床上有惡心、嘔吐、納差及水電解質(zhì)平衡紊亂.

2.出現(xiàn)原因不明的貧血或具有進(jìn)展性的出血傾向者.

3.有原因不明的頭暈、嗜睡、神情淡漠伴有尿檢異常.

4.雙腎體積縮小.

下一步需作檢.

凝血系列、輸血系列、電解質(zhì).

重要鑒別診.

急性腎衰竭：患者均有也許引起急性腎功能衰竭的腎缺血和/或腎中毒

病史。短期內(nèi)代謝產(chǎn)物進(jìn)行性積聚，血中尿素氮及肌酊值明顯升高；臨

床出現(xiàn)少尿或無(wú)尿；代謝產(chǎn)物積聚、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，臨床出現(xiàn)

尿毒癥癥狀；形態(tài)學(xué)檢查雙腎體積增大，構(gòu)造基本正常.

治療措.

1.防止對(duì)殘存腎功能的不良影響（例如嘔吐、腹瀉、過(guò)量使用利尿劑引

起的脫水；出血、敗血癥休克、嚴(yán)重高血壓、低血壓導(dǎo)致的心血管不穩(wěn)

定性；泌尿系感染、全身感染；尿路結(jié)石、前列腺肥大導(dǎo)致的梗阻性腎

??；高尿酸血癥、高鈣血癥等代謝異常，鎮(zhèn)痛劑、造影劑的腎毒性藥物

的使用）.

2.延緩慢性腎功能不全的進(jìn)展（1）嚴(yán)格控制血壓，對(duì)于高血壓患者聯(lián)

合用藥，緩慢降壓，盡量選擇長(zhǎng)期有效制劑。（2）限制食物蛋白的攝入

（3）限制磷及脂肪的攝入.

3.防止出現(xiàn)多器官損害（1）糾正酸中毒（2）補(bǔ)充鈣劑（3）增長(zhǎng)飲食

中纖維成分的攝入.

4.減輕尿毒癥癥狀（1）糾正貧血，可使用促紅細(xì)胞生成素治療，同步

注意補(bǔ)充鐵及葉酸（2）糾正水及電解質(zhì)紊亂，重要注意糾正低鈉血癥、

高鉀血癥及酸中毒（3）糾正惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，重要是進(jìn)行充

足透析（4）及時(shí)控制感染，重視心理治療，提高患者生活質(zhì)量.

5.如保守治療無(wú)效盡早考慮進(jìn)行透析及腎移植等替代治療。

病例分析.

病例摘.

患者，女性，17歲，主因“皮膚膿皰疹3周，浮腫，肉眼血尿1周”

入院。患者3周前與患膿皰疹的姐姐共寢后，右肘部出現(xiàn)單個(gè)水泡，抓

破后出現(xiàn)周圍群集性水泡，自用“外用藥”后，膿皰漸干燥、結(jié)痂。1

周前，患者出現(xiàn)顏面浮腫，肉眼血尿，無(wú)尿少、發(fā)熱、惡心、腹痛、黑

便等癥。體格檢查：BP:140/90mmHg,余生命體征無(wú)異常，顏面浮腫，

心、肺、腹無(wú)異常.

試驗(yàn)室檢查：血WBC10.4X109/L,Hbl30g/L血補(bǔ)體C30.49,尿常規(guī)：

RBC2+,尿蛋白+.

診.

急性腎小球腎.

診斷根.

1.起病前1?3周有鏈球菌（或其他細(xì)菌）感染的病史.

2.體現(xiàn)為急性腎炎綜合癥.

3.血清C3下降.

下一步需作檢.

腎功能、ASO、ANA、抗dsDNA、雙腎B超.

重要鑒別診.

病情于1?2月不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)作腎活檢除外下列疾病.

1.系膜增生性腎炎：有急性腎炎綜合癥體現(xiàn)，血清C3正常，感染后數(shù)

小時(shí)至三天內(nèi)出現(xiàn)血尿，部分病例血清IgA升高.

2.新月體腎炎：急性腎炎綜合癥臨床體現(xiàn)，短期內(nèi)出現(xiàn)少尿、無(wú)尿，腎

功能急劇惡化.

3.系膜毛細(xì)血管增生性腎炎：臨床出體現(xiàn)為腎炎綜合癥外，常伴腎病綜

合癥；病情持續(xù)進(jìn)展無(wú)自愈傾向；血清C3持續(xù)減少，8周內(nèi)不能恢復(fù).

4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎：可以有前驅(qū)感染，潛伏期不定；病情持續(xù)進(jìn)展,

病變合計(jì)全身多系統(tǒng)；抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體和抗Sm抗體陽(yáng)性.

5.過(guò)敏性紫瘢腎炎：可以有前驅(qū)感染，潛伏期不定；可反復(fù)發(fā)作，可有

自限性；腎外病變可累及皮膚、胃腸、關(guān)節(jié)；無(wú)低補(bǔ)體血癥.

治療措.

L休息：急性起病時(shí)必須基本臥床休息.

2.飲食：富含維生素的低鹽飲食，腎功能異常時(shí)限制蛋白質(zhì)攝入，并予

以優(yōu)質(zhì)蛋白.

3.對(duì)癥治療：（1）利尿（2）降壓：利尿后血壓仍控制不理想者可選用

降壓藥.

4.感染灶治療：有感染史者，或者病灶細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)積極使用青

霉素.

5.透析治療指征：（1）少尿性急性腎功能衰竭（2）高學(xué)鉀（3）嚴(yán)重水

鈉潴留，引起急性左心衰竭者.

病例分析.

病例摘.

男性，52歲。主因腹瀉3天，嗜睡1天入院。3天前患者因進(jìn)食肉食后

出現(xiàn)腹瀉，呈黃色水樣便，每日6?8次，無(wú)膿血便及腹痛、發(fā)熱，2

天后出現(xiàn)意識(shí)淡漠、嗜睡，喚醒后很快又入睡。癥狀持續(xù)加重。發(fā)病以

來(lái)未曾服藥物治療。既往3年前在我院診為肝炎后肝硬化（肝功能失代

償期），腹水形成，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。3年間病情較穩(wěn).

體格檢查.T36.7℃,P75次/分，R14次/分，BP120/70mmHgo嗜睡狀，

喚醒時(shí)尚可應(yīng)答問(wèn)諸。面色灰暗，鞏膜輕度黃染，皮膚黏膜無(wú)出血點(diǎn)，

淺表淋巴結(jié)不大。腹輕度膨隆，無(wú)腹壁靜脈曲張，全腹無(wú)腹壓痛及反跳

痛，腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音可疑，腸鳴音活躍。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查：肌張力略增長(zhǎng)，四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)有抵御，錐體束征陽(yáng)性，

撲翼樣震顫不經(jīng)典.

輔助檢查：一種月前門診B超示肝硬化，腹水少許.

診.

肝炎后肝硬化（肝功能失代償期.

肝性腦?。ɑ杷冢?

診斷根.

1.中老年男性.

2.進(jìn)肉食后出現(xiàn)腹瀉3天，嗜睡.

3.體檢嗜睡狀，喚醒時(shí)尚可應(yīng)答問(wèn)話。面色灰暗，鞏膜輕度黃染，腹輕

度膨隆，無(wú)腹壁靜脈曲張，移動(dòng)性濁音可疑，腸鳴音活躍。肌張力略增

長(zhǎng)，四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)有抵御，錐體束征陽(yáng)性，撲翼樣震顫不經(jīng)典.

4.一種月前門診B超示肝硬化，腹水少許.

5.肝硬化病史3年。.

下一步需做的檢.

血常規(guī)、肝功、血氨、血電解質(zhì)、便常規(guī)及潛血、便培養(yǎng).

重要鑒別診斷疾病及鑒別要.

以精神癥狀為唯一突出體現(xiàn)的肝性腦病，需與器質(zhì)性精神病相鑒別。肝

性昏迷應(yīng)與可引起昏迷的其他疾病如糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管

意外、腦部感染和鎮(zhèn)靜劑過(guò)量等相鑒別。深入追問(wèn)肝病病史、檢查肝脾

大小、肝功能、血氨、腦電圖等，有助于診斷和鑒別診斷.

治療措.

L祛除誘因：糾正水電失衡，視化驗(yàn)狀況明確有無(wú)腸道感染，酌情使用

抗生素.

2.飲食治療：無(wú)蛋白、高熱量和高維生素飲食，病情恢復(fù)后，慢慢恢復(fù)

蛋白供應(yīng)量，防止負(fù)氮平衡.

3.藥物治療.

（1）防止腸氨的產(chǎn)生：抗菌素.

（2）變化腸內(nèi)酸堿環(huán)境：弱酸灌腸.

（3）糾正腸內(nèi)菌群失調(diào).

（4）清除已經(jīng)吸取入血的血氨：谷氨酸鹽和精氨酸鹽.

（5）糾正氨基酸代謝失衡；補(bǔ)充支鏈氨基酸.

病例分析十.

病例摘.

男性，32歲，主因間斷上腹隱痛，納差8年，黑便伴頭暈6小時(shí)入院。

患者8年前出現(xiàn)間斷上腹部不適，進(jìn)食不妥則隱痛，曾在當(dāng)?shù)匾浴拔秆住?/p>

治療，時(shí)輕時(shí)重，有時(shí)見(jiàn)下肢輕度浮腫，休息后好轉(zhuǎn)。入院前6小時(shí)胃

部不適、惡心，排暗紅色血便約500g,便后頭暈、乏力入院。既往無(wú)

明確肝病史，無(wú)酗酒、服藥史.

體格檢查：T36.8℃,P82次/分，R16次/分，BP110/50mmHgo神清,

面色晦暗，皮膚鞏膜輕度黃染，胸前見(jiàn)數(shù)枚蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)不大。

腹輕度膨隆，輕度腹壁靜脈曲張，全腹無(wú)壓痛，肝肋下未觸及，脾大肋

下5cm,質(zhì)地硬，移動(dòng)性濁音(+),腸鳴音3-4次/分。雙下肢輕度浮

腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常.

輔助檢查:WBC3.2*109/L,血紅蛋白95g/L,血小板68*109/L,ALT110U/L,

AST98U/L,總膽紅素92.5Umol/L,直接膽紅素54.3UA/G=2的4,

AFP(-),HBSAg(+),HbeAg(-),抗HBC(+),抗HCV(?)。B超：

肝輪廓欠規(guī)整，表面不平，右肝輕度縮小，回聲粗糙，PV1.4cm,脾厚

5.4cm,肋.cm,腹部無(wú)回聲區(qū)6cm.

診.

肝硬化(肝功能失代償期.

上消化道出.

診斷根.

1.青中年男性，32歲.

2.間斷上腹隱痛，納差8年，黑便伴頭暈6小時(shí).

3.體格檢查：面色晦暗，皮膚鞏膜輕度黃染，蜘蛛痣。輕度腹壁靜脈曲

張，脾大肋下5cm,移動(dòng)性濁音(+),雙下肢輕度浮腫.

4.輔助檢查：試驗(yàn)室及B超檢查符合肝硬化門脈高壓.

下一步需做時(shí)檢.

胃鏡或腸鏡檢查明確消化道出血原因.

重要鑒別診斷疾病及鑒別要.

黑便為上消化道出血特點(diǎn)，應(yīng)考慮.

L食管靜脈曲張破裂：有黃疸，蜘蛛痣，脾大，門脈高壓，腹水，很也

許存在食管靜脈曲張.

2.消化性潰瘍：有上腹不適，偶有上腹痛8年，也許存在消化性潰瘍，應(yīng)

做胃鏡明確出血部位.

3.急性胃黏膜病變：急性胃黏膜損傷導(dǎo)致出血性胃炎，可見(jiàn)黑便.

治療措.

1.一般治療：飲食治療，藥物可包括維生素類及消化酶藥等，必要時(shí)輸

液、輸血、血漿、人血白蛋白等.

2.腹水治療：一般療法，中醫(yī)治療，利尿劑的合理應(yīng)用，自體腹水濃縮

回輸，放腹水等.

3.并發(fā)癥治療：參閱專章.

4.外科治療：重要針對(duì)門脈高壓.

病例分析十.

病例摘.

男性，57歲，因腹痛、納差一月余，嘔血5小時(shí)入院?；颊呷朐呵耙?/p>

月余開(kāi)始出現(xiàn)胸骨下端及劍突下疼痛，并由進(jìn)食后發(fā)生逐漸轉(zhuǎn)為持續(xù)隱

痛，伴腹脹、納差，體重一種月內(nèi)下降3mg,未曾診治。入院5小時(shí)前

突感惡心，既吐出暗紅色及鮮紅色液體3次，每次約200mL伴頭暈、

心慌，遂來(lái)就診。既往3年前因柏油樣便在我院診斷急性糜爛性胃炎.

體格檢查：T36.6℃,P92次/分，R18次/分，BP130龍OmmHg。神情清,

皮膚黏膜無(wú)出血點(diǎn)或黃疸，淺表淋巴結(jié)不大。腹平坦，上腹壓痛(+),

無(wú)反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音(-),腸鳴

音活躍.

輔助檢查：胃鏡示胃角葡萄珠樣黏膜變化，病理：低分化腺癌.

診.

胃.

診斷根.

1.老年男性.

2.嘔血600ml.

3.上腹疼痛、納差，伴體重下降.

4.胃鏡檢查提醒胃角葡萄珠樣黏膜變化.

5.病理：低分化腺癌.

下一步需做的檢.

l.CT＞腹部B超檢查尋找有無(wú)轉(zhuǎn)移灶.

2.常規(guī)試驗(yàn)室檢查，除外其他疾病.

重要鑒別診斷疾病及鑒別要.

消化性潰瘍：為上消化道出血常見(jiàn)病因。呈慢性腹痛史，伴腹脹、納差、

曖氣、早飽等消化不良癥狀，可見(jiàn)嘔血或黑便，但無(wú)明顯消瘦。胃鏡見(jiàn)

圓形或橢圓形潰瘍面，周圍規(guī)整、充血水腫，上覆白苔，活檢示慢性炎

癥變化.

治療措.

胃切除術(shù).

病例分析十.

病例摘.

患者男女性，45歲。主因上腹痛、嘔吐2小時(shí)入院?；颊咂狡匠Ｓ猩?/p>

腹部不適、食欲欠佳，入院前2小時(shí)出現(xiàn)上腹部疼痛，惡心，嘔吐胃內(nèi)

容物夾雜咖啡色液體。未服藥治療，癥狀持續(xù)加重。不伴發(fā)熱、嘔血、

腹瀉或黑便。既往患關(guān)節(jié)炎間斷服消炎痛等4年.

體格檢查：T36.2℃,P80次/分，R15次/分,BP140/90mmHgo神清，

皮膚黏膜無(wú)出血點(diǎn)或黃疸，淺表淋巴結(jié)不大。腹平坦，上腹壓痛(+),

無(wú)反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音(-),腸鳴

音活躍.

輔助檢查：胃鏡示胃體及胃竇散在片狀糜爛灶，上覆血痂，周圍充血，

黏液湖渾濁、咖啡色.

診.

急性糜爛出血性胃.

診斷根.

L女性，45歲.

2.上腹痛、嘔吐2小時(shí).

3.既往患關(guān)節(jié)炎間斷服消炎痛等4年.

4.體格檢查：上腹壓痛(+),無(wú)反跳痛.

5.輔助檢查：胃鏡見(jiàn)急性糜爛出血性胃炎變化.

下一步需做的檢.

住院常規(guī)檢查，除外其他系統(tǒng)疾病.

重要鑒別診斷疾病及鑒別要.

消化性潰瘍：臨床體現(xiàn)以上腹痛或/和上消化道出血為主，病史、誘因

及癥狀與本病相似，胃鏡見(jiàn)圓形或橢圓形潰瘍面，深達(dá)黏膜下層如下，

病程長(zhǎng)、病情反復(fù)是其特點(diǎn).

胃癌：中老年，上腹痛，嘔咖啡色物應(yīng)考慮本病也許?；颊咭话銧顩r較

差，消瘦，或見(jiàn)貧血。胃鏡下病檢確診.

治療措.

L針對(duì)原發(fā)病及病因，停用NSAID類藥.

2.常規(guī)抑酸+黏膜保護(hù)，以PPI為主.

3.出血者常規(guī)靜脈用藥.

病例分析十.

病例摘.

男性，58歲，上腹痛一周，嘔吐3天入院?；颊呷朐呵耙恢苓M(jìn)食餃子

后出現(xiàn)上腹痛，因就醫(yī)不便未能及時(shí)診治。次日自服樂(lè)得胃，疼痛有所

緩和，但腹脹不能進(jìn)食。3天后勉強(qiáng)吃少許食物,，食后1小時(shí)即惡心、

嘔吐，吐出為所進(jìn)食物。此后美進(jìn)食即吐，有時(shí)嘔出咖啡樣物。入院前

一天腹痛加重，并出現(xiàn)口渴、尿少而住院。既往前患“急性胰腺炎”，

已治愈.

體格檢查：T36.5℃,P85次/分，R14次/分,BP130/90mmHgo神清，

皮膚黏膜無(wú)出血點(diǎn)或黃疸，淺表淋巴結(jié)不大。腹平坦，上腹壓痛(+),

無(wú)反跳痛，振水音(+),全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁

音(-),腸鳴音活躍.

輔助檢查：胃鏡示胃角潰瘍，活檢未見(jiàn)惡性細(xì)胞；血、尿便常規(guī)正常，

便0B(+).

診.

胃角潰.

診斷根.

1.老年男性.

2.發(fā)病較急進(jìn)食后出現(xiàn)上腹桶、嘔吐咖啡樣物.

3.體檢上腹有壓痛，振水音(+).

4.胃鏡示胃角潰瘍，活檢未見(jiàn)惡性細(xì)胞.

下一步需做的檢.

常規(guī)試驗(yàn)室檢查、血、尿淀粉酶；B超、心電圖、腹部X線檢查.

重要鑒別診斷疾病及鑒別要.

急性胰腺炎：進(jìn)食后發(fā)病，疼痛、嘔吐較重。發(fā)病一周后癥狀仍無(wú)緩和,

腹部體征及全身狀況會(huì)更差，血、尿淀粉酶、腹部B超有陽(yáng)性提醒.

急性心?；虿唤?jīng)典心絞痛：患者年齡較大，需考慮到本病也許。故做心

電圖除外.

急性膽囊炎：也可有類似胃痙攣的劇烈上腹痛、嘔吐，發(fā)熱及白細(xì)胞升

高，B超有有關(guān)提醒，但胃鏡無(wú)明顯器質(zhì)性變化.

治療措.

1.禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、糾正水電紊亂，減輕梗阻癥狀.

2.以PPI為主的抑酸治療，療程8周.

3.病情緩和后合適加用黏膜保護(hù)劑.

4,定期復(fù)查.

病例分析十.

病例摘.

男性，56歲，心慌、乏力兩個(gè)月。兩個(gè)月前開(kāi)始逐漸心慌、乏力，上

樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如此前紅潤(rùn)，病后進(jìn)食正常，但有時(shí)上腹不適。

不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見(jiàn)消瘦，既往無(wú)胃病史.

查體：T36.5℃,P96次/分，R18次/分，Bpl30/70mmHg,貧血貌，皮

膚無(wú)出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，心界不大，心率

96次/分，律齊，心尖部II龍級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺無(wú)異常，腹平軟,

無(wú)壓痛，肝脾未及，下肢不腫.

化驗(yàn)：Hb75g/L,RBC3.08X1012/L,MCV76fl,MCH24pg,MCHC26%,

網(wǎng)織紅細(xì)胞1.2%.WBC8.OX1O9/L,分類中性分葉69%,嗜酸3%,淋巴

25%,單核3%。pit：136X109/L,大便隱血(+),尿常規(guī)(-),血清鐵

蛋白6ug/L,血清鐵50"g/dL總鐵結(jié)合力450ug/dl

診斷.

L缺鐵性貧.

2.消化道腫瘤也許.

診斷根.

1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細(xì)胞低色素性貧血；大便隱血（+）;有關(guān)

鐵的化驗(yàn)支持診.

2.病因考慮消化道腫瘤：根據(jù)：中年以上男性，有時(shí)胃部不適，但無(wú)胃

病史；逐漸發(fā)生貧血，體重略有減.

深入檢.

1.骨髓檢查和鐵染.

2.胃鏡及全消化道造影、領(lǐng)灌腸或纖維腸.

3.血清癌胚抗原CEA.

4.腹部B超或CT

鑒別診.

1.消化性潰瘍或其他胃.

2.慢性病性貧.

3.海洋性貧.

4.鐵粒幼細(xì)胞性貧.

治療原.

1.清除病因，若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù).

2.補(bǔ)充鐵劑.

3.若手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細(xì)胞.

病例分析十.

病例摘.

男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向六個(gè)月，加重1周。六個(gè)月前無(wú)

誘因出現(xiàn)頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點(diǎn)，刷牙后出血，曾服20多

劑中藥，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，1周來(lái)加重。病后無(wú)鼻出血和黑便，大、小便正

常，進(jìn)食好，無(wú)挑食和偏食，無(wú)醬油色尿，睡眠尚可，體重?zé)o變化c既

往體健，無(wú)放射線和毒物接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史.

查體：T36℃,P100次/分，R20次/分，BP12O/7OmmHg,貧血貌，雙下

肢散在出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無(wú)黃染，舌乳頭正常，胸

骨無(wú)壓痛，心肺無(wú)異常，肝脾未觸及，下肢不腫.

化驗(yàn)：H.45g/L,RB.l.5X101"L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.1%,WB.3.0X109/L.分

類：中性分葉30%,淋巴65%,單核5%,pl.35X109/L,中性粒細(xì)胞堿

性磷酸酶(NAP)陽(yáng)性率80%,積.200分，血清鐵蛋.210Ug/L,血清.170

Ug/dl.總鐵結(jié)合力280Ug/dL尿常規(guī)(-),尿Rous試驗(yàn)陰性.

診.

全血細(xì)胞減少：慢性再生障礙性貧血也許性.

診斷根.

1.病史：六個(gè)月多貧血癥狀和出血體現(xiàn)..

2,體征：貧血貌，雙下肢出血點(diǎn)，肝脾不大.

3.血象：三系減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減低，白細(xì)胞分類中淋巴細(xì)胞比例增高.

4.NAP陽(yáng)性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結(jié)

合力減少，尿Rous試驗(yàn)陰性.

深入檢.

L骨髓穿刺或活檢.

2.骨髓干細(xì)胞培養(yǎng).

3.糖水試驗(yàn)和Ham試驗(yàn)以除外PNH.

4.肝腎功能以利于治療（肝功異常不能用雄性激素）.

鑒別診.

1.骨髓增生異常綜合征（MDS.

2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH.

3.急性白血.

4.巨幼細(xì)胞性貧.

治療原.

1.對(duì)癥治療：如成分輸血，造血生長(zhǎng)因子.

2.針對(duì)發(fā)病機(jī)理給藥：①針對(duì)干細(xì)胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可

考慮骨髓移植；②改善微循環(huán)：654-2,一葉秋堿，硝酸士的寧（選一

種）；③克制免疫：強(qiáng)的松，左旋咪嗤。.

3.中醫(yī)中藥：辯證施治.

病例分析十.

病例摘.

男性，35歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個(gè)月，加重伴出血傾向一周。半月

前無(wú)明顯誘因發(fā)熱38.5℃,伴全身酸痛，輕度咳嗽，無(wú)痰，二便正常，

血化驗(yàn)異常(詳細(xì)不詳)，給一般抗感冒藥治療無(wú)效，一周來(lái)病情加重,

刷牙時(shí)牙齦出血。病后進(jìn)食減少，睡眠差，體重?zé)o明顯變化。既往體健,

無(wú)藥物過(guò)敏史.

查體：T38℃,P96次/分，R20次/分，Bpl20/80mmHg,前胸和下肢皮

膚有少許出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，咽充血(+),扁桃體

不大，胸骨有輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺部叩診呈清音，右下肺

少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及.

化驗(yàn)：Hb82g/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.5%,WBC：5.4X109/L,原幼細(xì)胞20%,

pit：29X109/L.尿糞常規(guī)(-).

診.

1.急性白血.

2.肺部感.

診斷根.

1.急性白血?。杭毙园l(fā)病，有發(fā)熱和出血體現(xiàn)；查體：皮膚出血點(diǎn)，胸

骨壓痛(+)；化驗(yàn)：Hb和pit減少，外周血片見(jiàn)到20%的(原幼細(xì)胞.

2,肺感染：咳嗽，發(fā)熱38C；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音.

深入檢.

L骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時(shí)骨髓活檢.

2.進(jìn)行MIC分型檢查.

3.胸片、痰細(xì)菌學(xué)檢查.

4.腹部B超、肝腎功能.

鑒別診.

1.白血病類型鑒.

2.骨髓增生異常綜合.

治療原.

L化療：根據(jù)細(xì)胞類型選擇合適的化療方案.

2.支持對(duì)癥治療：包括抗生素控制感染.

3.有條件者完全緩和后進(jìn)行骨髓移植.

病例分析十.

病例摘.

男性，36歲，咽痛3周，發(fā)熱伴出血傾向1周。3周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)

咽痛，服增效聯(lián)磺片后稍好轉(zhuǎn)，1周前又加重，發(fā)熱39℃,伴鼻出血（量

不多）和皮膚出血點(diǎn)，咳嗽，痰中帶血絲。在外院驗(yàn)血Hb94g/L,WBC2.4

X109/L,血小板38X109/L,診斷未明，故轉(zhuǎn)來(lái)我院。病后無(wú)尿血和便

血，進(jìn)食少，睡眠差。既往健康，無(wú)肝腎疾病和結(jié)核病史.

查體：T37.8℃,P88次/分，R20次/分，Bpl20/B0mmHg,皮膚散在出

血點(diǎn)和瘀斑，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，咽充血（+）,扁桃體1°

大，無(wú)分泌物，甲狀腺不大，胸骨有輕壓痛，心界不大，心率88次/

分，律齊，無(wú)雜音，肺部叩診呈清音，右下肺可聞及少許濕羅音，腹平

軟，肝脾未觸及.

化驗(yàn)：Hb90g/L,WBC2.8X109/L.分類：原始粒12%,早幼粒28%,中

幼8%,分葉8%,淋巴40%,單核4%,血小板30X109/L,骨髓增生明

顯?極度活躍，早幼粒91%,紅系1.5%,全片見(jiàn)一種巨核細(xì)胞，過(guò)氧化

酶染色強(qiáng)陽(yáng)性。凝血檢查：PT19.9",對(duì)照15.3”，纖維蛋白原l.5g/L,

FDP180ug/ml（對(duì)照5ug/ml）,3P試驗(yàn)陽(yáng)性。大便隱血（-）,尿蛋白微

量，RBC多數(shù)，胸片（?）,

診.

1.急性早幼粒細(xì)胞白血.

2.合并彌散性血管內(nèi)凝.（DIG

3.右肺感染.

診斷根.

1.急性早幼粒細(xì)胞白血?。孩侔l(fā)病急，有貧血、發(fā)熱、出血；②查體：

皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑，胸骨有壓痛；③血化驗(yàn)呈全血細(xì)胞減少，白細(xì)

胞分類見(jiàn)幼稚粒細(xì)胞，以早幼粒細(xì)胞為主；④骨髓檢查支持急性早幼粒

細(xì)胞白血病.

2.DIC根據(jù)：①早幼粒細(xì)胞白血病易發(fā)生DIC；②全身多部位出血，③化

驗(yàn)PT延長(zhǎng)，纖維蛋白原減少，F(xiàn)DP增高、3P試驗(yàn)陽(yáng)性.

3.肺部感染：發(fā)熱、咳嗽，右下肺有濕羅音.

深入檢.

1.骨髓細(xì)胞免疫學(xué)檢查.

2.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：染色體或基因檢查.

3.X線胸片+痰細(xì)菌學(xué)檢查.

鑒別診.

1.其他急性白血病.

2.其他原因出血.

治療原.

L維甲酸或亞碑酸治療.

2.DI.治療：小劑量肝素和補(bǔ)充凝血因子及血小板.

3.支持對(duì)癥治療：包括抗生素控制感染.

病例分析十.

病例摘.

男性，61歲，漸進(jìn)性活動(dòng)后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一種

月。五年前，因登山時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時(shí)稍有緩和。

后來(lái)自覺(jué)體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無(wú)

心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。一種月前感冒

后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，

腹脹加重而來(lái)院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任

何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無(wú)結(jié)核、肝炎病史，無(wú)長(zhǎng)期咳

嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒.

查體：T37.1℃.P72次/分，R20次/分，B.160/96mmHg,神清合作，半

臥位，口唇輕度發(fā)給，鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不

大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率

92次/分，心前區(qū)可聞III龍級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm,

有壓痛，肝頸靜脈反流征(+),脾未及，移動(dòng)濁音(-),腸鳴音減弱；

雙下肢明顯可凹性水腫.

化驗(yàn)：血常規(guī)Hbl29g/L.WBC6.7X109/L.尿蛋白(++),比重1.016,

鏡檢（-）,BUN：7.0mmol/LCr：113umol/L.肝功能AL56u/LTBIL：

19.6umol/L.

診.

1.高血壓性心臟?。盒呐K擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV.

2.高血壓病III期（2級(jí)，極高危險(xiǎn)組.

3.肺部感.

診斷根.

1.高血壓性性心臟病,高血壓病史長(zhǎng)，未治療；左心功能不全（夜間憋醒,

不能平臥）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽(yáng)性,

雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率〉脈率.

2.高血壓病HI期（2級(jí)，極高危險(xiǎn)組.二十余年血壓高（170/100mmHg）.

目前Bpl60/100mmHg；心功能IV級(jí).

3.肺部感染：咳嗽，發(fā)熱，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音.

深入檢.

1.心電圖、超聲心動(dòng)圖.

2.X線胸片，必要時(shí)胸部CT.

3.腹部B超.

4.血A/G.血K+,Na+,CI-.

鑒別診.

1.冠心.

2.擴(kuò)張性心肌.

3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不.

治療原.

L病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥.

2.心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥.

3.對(duì)癥治療：控制感染等.

病例分析二.

病例摘.

男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天。一周前開(kāi)始在騎車上坡時(shí)感

心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩和，二天來(lái)走路快時(shí)亦有類似狀

況發(fā)作，每次持續(xù)3?5分鐘，含硝酸甘油迅速緩和，為診治來(lái)診，發(fā)病

以來(lái)進(jìn)食好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史

5年，血壓150?180/90?100mmHg,無(wú)冠心病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙

十幾年，1包/天，其父有高血壓病史.

查體：T36.5℃,P84次/分，R18次/分，Bpl80/100mmHg,一般狀況好,

無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律

齊，無(wú)雜音，肺叩清，無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫.

診.

L冠心病：不穩(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型.心界不.竇性心.心功能I.

2.高血壓病III期（3級(jí)，極高危險(xiǎn)組.

診斷根.

1.冠心病：經(jīng)典心絞痛發(fā)作，既往無(wú)心絞痛史，在一種月內(nèi)新出現(xiàn)的由

體力活動(dòng)所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩.查體：心界不大，心律

齊，無(wú)心力衰竭體現(xiàn).

2.高血壓病m期（3級(jí)，極高危險(xiǎn)組）血壓到達(dá)3級(jí)，高血壓原則（收

縮壓2180mmHg）而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛.

深入檢.

1.心絞痛時(shí)描記心電圖或作Holter.

2.病情穩(wěn)定后，病程不小于1個(gè)月可作核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像.

3.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜.

4.眼底檢查，超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)冠狀動(dòng)脈造影.

鑒別診.

L急性心肌梗.

2.反流性食管.

3.心肌炎、心包.

4.夾層動(dòng)脈.

治療原.

1.休息，心電監(jiān)護(hù)。.

2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板匯集藥.

3.疼痛仍犯時(shí)行抗凝治療，必要時(shí)PTCA治療.

病例分析二十.

病例摘.

男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時(shí)。4小時(shí)前即午飯后突感心前區(qū)痛，

伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二

便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg,未規(guī)律治療,

糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙，每日

20支左右，不飲酒.

查體：T37℃,P100次/分，R24次/分，Bpl5O/9OmmHg,半臥位,無(wú)皮

疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，口唇稍發(fā)維，未見(jiàn)頸

靜脈怒張，心叩不大，心律io。次/分，律齊，心尖部n/6級(jí)收縮期吹

風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，

雙下肢不腫.

化驗(yàn)：Hbl34g/L.WBC9.6X109/L.分類：中性分葉粒72%,淋巴26%,單

核2%,pl.250X109/L.尿蛋白微量，尿糖（+）,尿酮體（-）,鏡檢（-.

診.

L冠心病.急性心肌梗死.急性左心衰竭.

2.高血壓病III期（1級(jí)，極高危險(xiǎn)組）.

3.2型糖尿.

診斷根.

1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時(shí)不緩和，口服硝酸甘油無(wú)效.

2.有急性左心衰體現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)笫，兩肺底細(xì)小濕羅音.

3.高血壓病HI期（1級(jí)、極高危險(xiǎn)組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險(xiǎn)原

因.

深入檢.

1.心電圖、心肌酶譜.

2.床旁胸片、超聲心動(dòng)圖.

3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治?

鑒別診.

L心絞.

2.高血壓心臟.

3.夾層動(dòng)脈.

治療原.

1.心電監(jiān)護(hù)和一般治療：包括吸氧等.

2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替咤）、利尿劑、血管擴(kuò)張劑.

3.溶栓和抗凝治療.

4.糖尿病治療可加用胰島素.

5.高血壓暫不處理，注意觀測(cè).

病例分析二十.

病例摘.

男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)?；颊哂?小時(shí)

前搬重物時(shí)忽然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸

甘油均不能緩和，伴大汗、惡心，嘔吐過(guò)兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。

既往無(wú)高血壓和心絞痛病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙20余年，每天1.

查體：T36.8C.P100次/分，R20次/分，BP100/50mmHg,急性痛苦病容，

平臥位，無(wú)皮疹和紫絡(luò)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈

無(wú)怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5?6次/分，心尖部有

S4,肺清無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫.

心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏.

診.

冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心界不.心功能

I.

診斷根.

1.經(jīng)典心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩和，休息與口含硝酸甘油均無(wú)效，有吸

煙史（危險(xiǎn)原因）.

2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮.

3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4.

深入檢.

1.繼續(xù)心電圖檢查，觀測(cè)其動(dòng)態(tài)變化.

2.化驗(yàn)心肌酶譜.

3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療.

4,化驗(yàn)血脂、血糖、腎功.

5.恢復(fù)期作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、Holter.超聲心動(dòng)圖檢查，找

出高危原因，作冠狀動(dòng)脈造影與介入性治療.

鑒別診.

1.夾層動(dòng)脈.

2.心絞.

3.急性心包.

治療原.

1.絕對(duì)臥床休息3?5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便暢通.

2.溶栓治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，無(wú)出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、

鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹

林.

3.吸氧，解除疼痛：哌替咤或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利

多卡因.

4.有條件和必要時(shí)行介入治療.

病例分析二十.

病例摘.

女性，58歲。漸進(jìn)性勞累后呼吸困難6年，加重伴雙下肢浮腫1個(gè)月。

患者6年前，在一次登樓梯時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時(shí)稍

有緩和。后來(lái)自覺(jué)體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有

憋醒，無(wú)心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律失常、房顫”，服藥療效不

好。1個(gè)月前感冒后咳嗽，咳少許白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿

少，顏面及雙下肢浮腫，腹脹加重而來(lái)院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓

(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療，8年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無(wú)結(jié)核、

肝病和腎病史，無(wú)長(zhǎng)期咳嗽，咳痰史，吸煙40年，不飲酒.

查體：.37.1℃,.92次/分，.20次/分，B.160/96mmHgo神清合作，半

臥位，口唇輕度發(fā)納，鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不

大；兩肺叩清音，左肺可聞及細(xì)濕啰音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，

心率92次/分，心前區(qū)可聞III由級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下

2.5cm,有壓痛，肝頸靜脈反流征.)，脾未及，移動(dòng)性濁音(?)，腸鳴音減

弱;雙下肢明顯凹陷性水腫。輔助檢查:血常規(guī)H.I29g/L,WB.6.7X109/L,

尿蛋白(土)，比重1.016,鏡檢(?)，BU.7.0mmol/L,C.113umol/L,肝功

能AL56u/L,TBI.19.6umol/L

診.

1.高血壓性心臟?。盒呐K擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV.

2.高血壓病ni期(2級(jí)，極高危險(xiǎn)組)

3.肺部感.

診斷根.

1.高血壓性心臟?。焊哐獕翰∈烽L(zhǎng)，未治療；心功不全體現(xiàn)；心臟向兩

側(cè)擴(kuò)大，心律不整.

2.高血壓病ID期：二十余年高血壓病史(170/100mmHg)；目前

BP160/100mmHg.

3.肺部感染：咳嗽，發(fā)熱，左側(cè)肺有細(xì)小濕啰音.

深入檢.

1.心電圖、超聲心動(dòng)圖.

2.X線胸片，必要時(shí)胸部CT.

3.腹部B超.

4.血A/G,血.，Na.

鑒別診.

1.冠心.

2.擴(kuò)張性心肌.

3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不.

治療原.

L病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥.

2.心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥.

3.對(duì)癥治療：控制感染等.

病例分析二十.

病例摘.

女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個(gè)月。1

年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由本來(lái)的5兩/日增至1斤/

日，同步怕熱多汗，說(shuō)話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困

難，蹲下站起時(shí)困難，查T3600ng/dl（RIA法），T420.5Ug/dl,

TSH<0.015IU/ml,予以口服他巴噗30mg/日,分三次口服，1月后病情好

轉(zhuǎn)，六個(gè)月前自行停藥，2個(gè)月前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累后心慌、

氣短明顯，夜間有時(shí)憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg。

既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史，月經(jīng)初潮14歲，4?6天RO天，近一年閉經(jīng),

家中無(wú)類似患者.

查體：T37℃,P110次/分，R26次/分，BpllO^OmmHg,發(fā)育正常，消

瘦，自動(dòng)體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇

無(wú)紫組，甲狀腺n°腫大，質(zhì)軟，無(wú)結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管

雜音，無(wú)頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴(kuò)大，心率150次/分，

律不齊，心尖部可聞及n龍級(jí)收縮期雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未

及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進(jìn)，

雙Babinski征(?).

診斷.

l.Graves.

2.甲亢性心臟?。盒呐K大，心房纖顫，心功能in.

診斷根.

?Graves?。孩俨∈罚憾嗍?、多汗、消瘦、怕熱、肌無(wú)力、閉經(jīng)、易怒。

②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。

③曾有T3、T4增高和他巴嗖治療有效.

2.甲亢性心臟病①有Graves病。②勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。

③心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，提醒心房纖顫.

深入檢.

1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb.

2.心電圖和超聲心動(dòng)圖.

3.心肌酶譜和肌電圖。.

4?血K+、Na+.

鑒別診.

1.繼發(fā)甲.

2.單純性甲狀腺.

3.自主性高功能甲狀腺腺.

4.冠心.

治療原.

L抗甲狀腺藥物治療.

2.控制心衰：利尿，強(qiáng)心，擴(kuò)血管.

3.其他治療：低鹽、禁碘飲食和對(duì)癥處理.

病例分析二十.

病例摘.

男性，30歲，半小時(shí)前因車禍（車速180kg/h）發(fā)生閉合性胸部損傷。既

往體健：無(wú)心肺疾疾患.

查體：B.90/B0mmHg,呼吸急促，40次/分，脈搏.130次/分。神清合作,

痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯,

氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無(wú)羅音，心律整，心音遙遠(yuǎn)，未聞

及病理性雜音。腹部及四肢大體正常，無(wú)病理反射引出.

診.

1.心包堵塞（血心包.

2.心臟破裂（不能除外心包堵塞型）.

診斷根.

BECK三聯(lián)癥（靜脈壓升高，BP下降，脈細(xì)快..

深入檢.

1.EKG：磷酸肌酸激酶.同功酶（CPK-MB）和酸脫氫酶.

2?超聲心動(dòng)圖.

3.胸大片正側(cè)位.

4.心包穿刺（最重要，既是診斷又是急救治療的第一步）.

鑒別診.

1.心臟損傷:心前區(qū)疼痛,似心梗樣體