醫(yī)學腎病綜合征合并感染案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言作為腎內(nèi)科的臨床護理工作者，我常說“腎病無小事”。腎病綜合征（NS）是一組由多種病因引起的臨床癥候群，以大量蛋白尿（＞3.5g/d）、低白蛋白血癥（＜30g/L）、高脂血癥和水腫為特征。這類患者因大量蛋白丟失、免疫功能紊亂（尤其是IgG水平下降）、長期使用激素及免疫抑制劑等因素，感染風險是普通人群的3-5倍，而感染又會反過來加重蛋白尿、誘發(fā)病情復發(fā)，甚至導致急性腎損傷（AKI），形成惡性循環(huán)。記得去年冬天，我們科收住了一位反復水腫5年、再發(fā)加重伴發(fā)熱3天的患者。當我推著治療車第一次走進病房時，看到患者半靠在床頭，雙下肢水腫已蔓延至大腿，眼瞼腫得只剩一條縫，家屬攥著體溫單說：“昨晚燒到39℃，吃了退燒藥也沒退下來?！蹦且豢涛冶阋庾R到，這不是普通的NS復發(fā)——感染，這個NS最常見的“致命搭檔”，又一次來勢洶洶。今天，我想以這位患者的全程護理為例，和大家分享腎病綜合征合并感染的護理要點，希望能為臨床同仁提供一些參考。02病例介紹病例介紹患者張某某，女，48歲，務農(nóng)，主因“反復雙下肢水腫5年，再發(fā)加重伴發(fā)熱3天”于2023年12月10日入院?，F(xiàn)病史5年前無誘因出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，外院查尿蛋白（++++），血白蛋白25g/L，診斷“腎病綜合征（微小病變型）”，予潑尼松60mg/d口服，2周后尿蛋白轉陰，規(guī)律減藥至5mg/d維持。近2年自行減停激素，未定期復查。3天前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（最高39.2℃）、咳嗽（咳少量白痰），雙下肢水腫加重至大腿，尿量減少（約500ml/d），伴乏力、食欲差，遂來我院。既往史及個人史否認高血壓、糖尿病史；無藥物過敏史；農(nóng)村居住，衛(wèi)生條件一般，冬季室內(nèi)燃煤取暖（可能增加呼吸道感染風險）；家庭經(jīng)濟中等，子女在外務工，日常由丈夫照顧。輔助檢查現(xiàn)病史實驗室檢查：尿蛋白定量4.8g/24h，尿紅細胞15-20/HP；血白蛋白22g/L，總膽固醇8.9mmol/L，甘油三酯3.5mmol/L；血常規(guī)：白細胞14.2×10?/L（中性粒細胞82%），C反應蛋白（CRP）89mg/L（正常＜10）；降鈣素原（PCT）0.5ng/ml（提示細菌感染）；腎功能：血肌酐89μmol/L（基線65μmol/L），估算腎小球濾過率（eGFR）78ml/min/1.73m2（輕度下降）。影像學檢查：胸部CT示雙肺下葉斑片狀高密度影（符合肺炎表現(xiàn)）；雙腎超聲未見明顯結構異常。治療經(jīng)過現(xiàn)病史入院后予甲潑尼龍40mg/d（等效潑尼松50mg）抑制免疫；頭孢哌酮舒巴坦2gq8h抗感染；呋塞米20mgbid利尿；低分子肝素4000IUqd抗凝（預防血栓）；同時補充白蛋白10gqod（提高膠體滲透壓）。03護理評估護理評估面對這樣一位“老病號”疊加感染的患者，護理評估必須全面且細致。我和責任護士用了近2小時完成系統(tǒng)評估，重點關注以下維度：生理評估1生命體征：T38.9℃，P102次/分（感染導致心率代償增快），R24次/分（呼吸急促與肺水腫、肺炎有關），BP135/85mmHg（輕度升高，與水鈉潴留有關）。2水腫程度：雙下肢呈重度凹陷性水腫（按壓后凹陷＞2cm，平復時間＞5秒），陰囊輕度水腫，腹部膨隆（移動性濁音陽性，提示腹腔積液），體重較入院前1周增加6kg（提示體液潴留約6L）。3感染癥狀：咳嗽時感胸痛，雙肺底可聞及細濕啰音；咽部充血，扁桃體無腫大；無尿頻、尿急、尿痛（排除尿路感染）；皮膚無破損、癤腫（排除皮膚感染）。4腎功能監(jiān)測：尿量500-700ml/d，尿色深黃，尿泡沫增多；血肌酐較基線升高24μmol/L（需警惕AKI）。心理社會評估STEP3STEP2STEP1患者自述：“這病怎么總好不了？花了錢還拖累家人?！闭Z氣低落，眼神回避（存在焦慮、抑郁情緒）。丈夫表示：“她總說激素吃了發(fā)胖，去年自己偷偷停藥，現(xiàn)在后悔也沒用?！保ㄖ委熞缽男圆畹脑颉獙に馗弊饔玫目謶郑?。經(jīng)濟顧慮：“這次住院得花不少錢，孩子剛買房，我們能省就省?！保赡苡绊懼委熍浜隙龋?。高危因素評估A免疫抑制狀態(tài)：長期激素使用史，本次再用激素可能進一步抑制免疫；B感染易感性：低白蛋白血癥（影響抗體合成）、水腫導致皮膚屏障脆弱、冬季呼吸道感染高發(fā)；C血栓風險：高脂血癥、血液高凝狀態(tài)（白蛋白＜20g/L時血栓風險顯著升高）、活動減少（水腫導致活動受限）。04護理診斷護理診斷通過上述評估，我們梳理出以下5項主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：體溫過高與肺部感染、免疫抑制狀態(tài)有關01依據(jù)：T38.9℃，CRP、PCT升高，胸部CT提示肺炎。在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容022.體液過多與低白蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降、水鈉潴留有關依據(jù)：雙下肢及腹腔重度水腫，24小時尿量＜700ml，體重1周增加6kg。有皮膚完整性受損的危險與嚴重水腫、活動減少有關依據(jù)：皮膚菲薄發(fā)亮（水腫導致），陰囊水腫（局部血運差），患者因乏力長期臥床。焦慮與疾病反復、經(jīng)濟壓力及擔心預后有關依據(jù)：患者自述“拖累家人”，情緒低落，治療依從性差（自行停藥史）。潛在并發(fā)癥：血栓形成、急性腎損傷（AKI）依據(jù)：低白蛋白血癥（22g/L）、高脂血癥、尿量減少、血肌酐較基線升高。05護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“控制感染-改善水腫-預防皮膚損傷-心理支持-監(jiān)測并發(fā)癥”的階梯式護理目標，并逐一落實措施。目標1：3天內(nèi)體溫降至正常（＜37.3℃），感染癥狀緩解措施：感染監(jiān)測：每4小時測量體溫，記錄熱型（患者為弛張熱，符合細菌感染特點）；觀察痰液顏色、量（入院第2天痰變黏稠、色轉黃，及時留取痰培養(yǎng)+藥敏）。用藥護理：頭孢哌酮舒巴坦需在稀釋后30分鐘內(nèi)輸注（避免效價降低），注意觀察過敏反應（如皮疹、瘙癢）；激素（甲潑尼龍）安排在早晨8點前輸注（模擬皮質醇生理分泌節(jié)律，減少副作用）。護理目標與措施呼吸道管理：指導患者有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒，用力咳出），協(xié)助翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)），每日3次；霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）稀釋痰液，每次15分鐘，間隔6小時。目標2：1周內(nèi)水腫減輕（體重下降3-4kg），尿量增至1500ml/d以上措施：飲食管理：制定“優(yōu)質低蛋白+低鹽+適度熱量”飲食方案——蛋白質0.8g/kg/d（患者55kg，約44g/d，以雞蛋、瘦肉、魚為主）；鹽＜3g/d（避免醬油、腌制品）；熱量30-35kcal/kg/d（主食以米飯、饅頭為主，可加少量紅薯、山藥）。每日責任護士核對飲食單，用鹽勺（1勺=2g）指導家屬調(diào)味。護理目標與措施液體控制：入量=前1日尿量+500ml（約1200-1500ml/d），限制湯類、飲料，用帶刻度的水杯（200ml/杯）量化飲水，記錄每次飲水量。利尿護理：呋塞米安排在早晨和中午服用（避免夜間頻繁排尿影響休息），用藥后每小時記錄尿量，監(jiān)測血鉀（患者第3天出現(xiàn)乏力，查血鉀3.2mmol/L，及時補鉀至4.1mmol/L）。目標3：住院期間皮膚完整無破損措施：體位護理：抬高雙下肢30（用軟枕墊至高于心臟水平），陰囊水腫用三角巾托起（避免摩擦）；每2小時翻身1次（使用氣墊床，降低局部壓力）。皮膚觀察：每日檢查骨隆突處（骶尾、腳踝、足跟）皮膚顏色、溫度，用手指輕壓水腫部位（觀察是否有發(fā)紅、壓痛）；指導患者穿寬松棉質衣褲，避免抓撓（修剪指甲，戴棉質手套）。清潔護理：用溫水（38-40℃）擦浴，避免用力搓洗；會陰部每日用溫水清洗2次（尤其女性患者，預防尿路感染）。目標4：1周內(nèi)焦慮評分（SAS）下降20%，主動配合治療措施：目標3：住院期間皮膚完整無破損認知干預：用“畫流程圖”的方式向患者解釋“感染-蛋白尿-水腫”的惡性循環(huán)（感染→免疫激活→腎小球損傷→蛋白漏出→低蛋白→水腫→感染加重），強調(diào)規(guī)范用藥的重要性（激素是控制蛋白尿的關鍵，減藥需遵醫(yī)囑）。情感支持：利用晨間護理時間與患者拉家常（“昨天您女兒視頻說給您帶了橘子，甜嗎？”），建立信任；邀請同病房病情穩(wěn)定的患者分享經(jīng)驗（“李姐也是反復水腫，現(xiàn)在規(guī)律用藥3年沒復發(fā)了”）。經(jīng)濟支持：聯(lián)系醫(yī)院社工部，協(xié)助申請農(nóng)村合作醫(yī)療二次報銷，減輕患者顧慮（患者得知可報銷70%后，情緒明顯緩和）。目標5：住院期間無血栓、AKI等并發(fā)癥發(fā)生措施：目標3：住院期間皮膚完整無破損血栓預防：低分子肝素注射部位選擇臍周（左右交替，距臍2cm外），注射后按壓5分鐘（避免皮下淤血）；指導患者做踝泵運動（每日3次，每次10分鐘：勾腳-伸腳-旋轉腳踝），家屬協(xié)助按摩雙下肢（從遠心端向近心端）。AKI監(jiān)測：每12小時記錄尿量，若尿量＜400ml/d或血肌酐較基線升高50%（即＞97.5μmol/L），立即報告醫(yī)生；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素），本次抗感染方案已避開。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在NS合并感染的治療中，并發(fā)癥就像“隱藏的地雷”，稍有疏忽就可能引爆。我們重點關注了以下3類并發(fā)癥：感染加重觀察要點：體溫持續(xù)＞38.5℃超過48小時，咳嗽加劇、痰液變膿性，血氧飽和度＜95%（提示肺炎進展），或出現(xiàn)新的感染灶（如尿路感染的尿頻、皮膚癤腫）。應對措施：及時復查血常規(guī)、CRP、PCT，必要時做血培養(yǎng)（患者入院第4天體溫仍38℃，痰培養(yǎng)回報“肺炎克雷伯菌，對頭孢哌酮舒巴坦敏感”，繼續(xù)原方案治療后第5天體溫降至37.2℃）；加強營養(yǎng)支持（補充維生素C、鋅制劑，促進免疫恢復）。血栓形成觀察要點：單側下肢腫脹加重（周徑差＞2cm）、皮膚溫度升高（提示深靜脈血栓）；突發(fā)胸痛、呼吸困難（提示肺栓塞）；頭痛、肢體活動障礙（提示腦梗死）。應對措施：每日測量雙下肢膝下15cm處周徑（入院時左38cm、右38cm，第3天左39cm、右38cm，立即報告醫(yī)生，加做下肢血管超聲，未見血栓）；督促患者盡早下床活動（水腫減輕后，鼓勵在病房內(nèi)慢走，每次10分鐘，每日3次）。急性腎損傷（AKI）觀察要點：尿量驟減（＜400ml/d），血肌酐48小時內(nèi)升高≥26.5μmol/L或7天內(nèi)升高≥50%，尿素氮升高，出現(xiàn)惡心、嘔吐（尿毒癥毒素蓄積癥狀）。應對措施：嚴格控制入量（避免容量過負荷加重腎損傷），監(jiān)測血電解質（尤其是高鉀血癥，警惕心律失常）；本例患者血肌酐在第5天降至78μmol/L（恢復基線水平），未發(fā)生AKI。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)榛颊咧贫恕凹彝プo理手冊”，重點強調(diào)以下內(nèi)容：疾病知識“腎病綜合征不是絕癥，但需要和它‘和平共處’。感染是最常見的復發(fā)誘因，以后感冒、咳嗽超過3天一定要及時就醫(yī)，別硬扛！”用藥指導激素：“甲潑尼龍現(xiàn)在40mg/d，每2周減5mg，減到20mg后每4周減5mg，千萬不能自己停藥！如果出現(xiàn)臉腫、長痤瘡（激素副作用），及時來門診調(diào)藥，別害怕?！笨鼓帲骸暗头肿痈嗡爻鲈汉笤俅?周，注射部位要輪換，觀察皮膚有沒有淤青、出血點，刷牙時牙齦出血也要告訴我?！憋嬍彻芾怼盎丶液罄^續(xù)低鹽（每天一啤酒蓋鹽）、優(yōu)質蛋白（雞蛋每天1個，瘦肉一巴掌大小），別吃豆腐、豆?jié){（植物蛋白不好吸收）。如果水腫加重，暫時別喝太多湯。”預防感染“冬天別去菜市場、超市人多的地方，戴口罩；家里用醋熏蒸消毒（每周1次）；勤洗手（用肥皂洗20秒）；流感季節(jié)可以打疫苗（但要避開激素用量大的時候）?！弊晕冶O(jiān)測“每天早晨起床后稱體重（穿同樣的衣服），記尿量（用帶刻度的尿壺）；如果1天體重增加＞1kg，或者尿量＜1000ml，馬上來醫(yī)院?！睆驮\計劃“2周后來門診復查：尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、血白蛋白、腎功能、血脂。如果發(fā)熱、水腫加重，隨時來！”08總結總結回顧張阿姨的治療護理過程，我最深的體會是：腎病綜合征合并感染的護理，需要“細節(jié)決定成敗”——從體溫的每一次測量、水腫的每一寸變化，到患者一句“我心里堵得慌”的抱怨，都可能是病情變化的信號。這例患者最終