一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生罕見垂體病查房課件01前言前言作為剛進入臨床實習(xí)的醫(yī)學(xué)生，我總記得帶教老師說過：“垂體雖小，卻是人體內(nèi)分泌的‘司令部’?！边@個僅重0.5-1克的腺體，一旦發(fā)生病變，往往牽一發(fā)而動全身。而“罕見垂體病”更像藏在內(nèi)分泌疾病里的“謎題”——發(fā)病率低、臨床表現(xiàn)不典型、容易漏診誤診，對醫(yī)護團隊的知識儲備和臨床思維都是極大考驗。去年深秋，我跟隨內(nèi)分泌科張主任參與了一例罕見垂體病患者的多學(xué)科查房?；颊呤俏?2歲的中學(xué)教師，因“反復(fù)頭痛半年，視力驟降1周”入院，最終確診為“促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）細胞腺瘤合并生長激素（GH）細胞混合性腺瘤”。這次查房像一把鑰匙，不僅讓我觸摸到了罕見垂體病的診療脈絡(luò)，更深刻體會到：護理工作在這類復(fù)雜病例中，是連接“疾病治療”與“患者康復(fù)”的重要橋梁。02病例介紹基本信息患者李女士，32歲，已婚，中學(xué)語文教師，主因“反復(fù)頭痛半年，左眼視物模糊1周”于2023年10月12日入院。現(xiàn)病史患者半年前無誘因出現(xiàn)前額部脹痛，晨起明顯，休息后可緩解，未重視。2個月前頭痛頻率增加，伴惡心、偶有嘔吐（非噴射性）；1周前批改作業(yè)時發(fā)現(xiàn)左眼“像蒙了層霧”，右眼視野也逐漸縮小，遂就診于我院眼科，查視力：右眼0.6（矯正后0.8），左眼0.3（矯正后0.4）；視野檢查提示“雙顳側(cè)偏盲”，眼科醫(yī)生高度懷疑“顱內(nèi)病變”，轉(zhuǎn)診至內(nèi)分泌科。既往史與個人史既往體健，無高血壓、糖尿病史；月經(jīng)規(guī)律（末次月經(jīng)2023年9月28日），孕1產(chǎn)1（順產(chǎn)）；否認毒物、放射性物質(zhì)接觸史；平時性格開朗，工作壓力中等，無煙酒嗜好。輔助檢查實驗室檢查：血皮質(zhì)醇（8AM）125nmol/L（正常參考值165-441nmol/L），ACTH8pg/mL（正常10-60pg/mL）；生長激素（GH）空腹值12.5ng/mL（正常<2ng/mL），胰島素樣生長因子-1（IGF-1）580ng/mL（正常女性116-358ng/mL）；甲狀腺功能：TSH0.8mIU/L（正常0.27-4.2），F(xiàn)T33.2pmol/L（正常3.1-6.8），F(xiàn)T410.5pmol/L（正常12-22）；性激素：FSH2.1mIU/mL（正常卵泡期3.5-12.5），LH1.8mIU/mL（正常卵泡期2.4-12.6），雌二醇（E2）35pg/mL（正常卵泡期92-275）。影像學(xué)檢查：垂體MRI平掃+增強提示“垂體窩內(nèi)可見一大小約2.8cm×2.2cm×2.0cm腫塊，向鞍上生長，壓迫視交叉，T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號，增強掃描呈不均勻強化”（見圖1）。初步診斷結(jié)合癥狀、激素水平及影像學(xué)，多學(xué)科會診后診斷為：垂體混合性腺瘤（ACTH細胞+GH細胞），繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，繼發(fā)性甲狀腺功能減退，繼發(fā)性性腺功能減退，垂體瘤壓迫視交叉（雙顳側(cè)偏盲）。03護理評估護理評估面對這樣一位年輕、病情復(fù)雜的患者，護理團隊第一時間進行了系統(tǒng)評估，涵蓋生理、心理、社會支持三個維度。生理評估生命體征：入院時T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP105/65mmHg（基礎(chǔ)血壓平時110/70mmHg），體重52kg（近3個月無明顯變化）。癥狀評估：頭痛VAS評分6分（0-10分），以額顳部為主，伴輕度惡心；左眼視物模糊，右眼顳側(cè)視野缺損；無多飲多尿（24小時尿量約1800mL），無肢端肥大（但患者自述近1年鞋碼從36增至37，未在意）；皮膚較蒼白，無紫紋、痤瘡。實驗室指標：除前述激素異常外，血鈉132mmol/L（正常135-145），血鉀4.1mmol/L（正常3.5-5.5）；空腹血糖4.8mmol/L（正常3.9-6.1）。123心理評估患者入院后明顯焦慮，反復(fù)詢問：“我的眼睛還能恢復(fù)嗎？”“這個瘤子是惡性的嗎？”“會不會影響我以后上班？”家屬（丈夫）陪同，表現(xiàn)出擔(dān)憂，但能配合醫(yī)護溝通。通過焦慮自評量表（SAS）評估，患者得分52分（輕度焦慮）。社會支持評估患者為家庭主要經(jīng)濟支柱（丈夫經(jīng)營小超市，收入不穩(wěn)定），育有5歲女兒，平日由老人幫忙照顧；工作單位已知曉病情，領(lǐng)導(dǎo)表示“治療優(yōu)先，崗位保留”；患者本人對疾病認知僅停留在“腦瘤”層面，缺乏內(nèi)分泌相關(guān)知識。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護理診斷標準，我們梳理出以下核心問題：急性疼痛（頭痛）：與垂體瘤壓迫鞍膈、視交叉及周圍組織有關(guān)。感知覺紊亂（視覺）：與腫瘤壓迫視交叉導(dǎo)致雙顳側(cè)偏盲有關(guān)。知識缺乏（特定的）：缺乏垂體瘤相關(guān)疾病知識、激素替代治療注意事項及自我監(jiān)測方法。體液平衡潛在紊亂：與垂體瘤可能影響抗利尿激素（ADH）分泌、腎上腺皮質(zhì)功能減退導(dǎo)致水鹽代謝異常有關(guān)。焦慮：與疾病診斷不明確、擔(dān)心視力預(yù)后及治療效果有關(guān)。05護理目標與措施護理目標與措施（一）目標1：3日內(nèi)患者頭痛VAS評分降至3分以下，惡心癥狀消失措施：疼痛監(jiān)測：每4小時評估頭痛部位、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀（惡心、嘔吐），記錄VAS評分。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚0.5g口服（避免使用非甾體抗炎藥，以防加重胃黏膜損傷），觀察用藥后30分鐘、1小時疼痛緩解情況。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取半臥位（抬高床頭15-30），減少顱內(nèi)靜脈回流；提供安靜、暗光環(huán)境，避免聲、光刺激；教其緩慢深呼吸（吸氣4秒，呼氣6秒），配合前額冷敷（每次10-15分鐘）。護理目標與措施（二）目標2：住院期間患者視覺損傷無進一步加重，能掌握安全活動方法措施：視力監(jiān)測：每日與眼科聯(lián)合評估視力及視野（使用Amsler表），記錄變化；告知患者避免突然轉(zhuǎn)頭、彎腰，防止腫瘤移位加重壓迫。環(huán)境安全：病房內(nèi)移除障礙物，床欄拉起，地面保持干燥；常用物品（水杯、手機）放置于患者視野清晰側(cè)（右側(cè)）；如廁、洗漱時陪伴，避免跌倒。心理支持：解釋視力下降是腫瘤壓迫所致，術(shù)后可能部分恢復(fù)（根據(jù)文獻，約60%-80%患者術(shù)后視野改善），減輕其“失明”恐懼。（三）目標3：住院期間患者血鈉維持在135-145mmol/L，24小時尿量15護理目標與措施00-2500mL，無脫水或水腫措施：體液監(jiān)測：記錄24小時出入量（精確到50mL），每日晨起空腹稱重（穿相同衣物）；每2日復(fù)查血電解質(zhì)（重點關(guān)注血鈉）。飲食指導(dǎo)：因患者血鈉偏低（132mmol/L），建議每日鈉攝入4-6g（相當(dāng)于食用鹽10-15g），避免飲用大量清水（可適當(dāng)飲用淡鹽水）；若出現(xiàn)多尿（>3000mL/d），遵醫(yī)囑補充去氨加壓素（彌凝），并觀察尿比重變化（目標1.010-1.025）。激素替代護理：患者已開始氫化可的松（20mg晨服+10mg午后服）、左甲狀腺素鈉（50μg/日）替代治療，需告知其嚴格按時服藥（皮質(zhì)醇需模擬生理節(jié)律，晨8點、午后4點服用），不可自行增減劑量，避免漏服導(dǎo)致腎上腺危象。護理目標與措施（四）目標4：1周內(nèi)患者焦慮SAS評分降至50分以下，能表達對治療的信心措施：認知干預(yù)：用圖示講解垂體位置、腫瘤與癥狀的關(guān)系（如“瘤子像小氣球，壓到了傳遞視覺信號的‘電線’——視交叉，所以看東西模糊”），結(jié)合成功病例（本科室近3年類似患者術(shù)后視力改善案例）增強信心。情緒疏導(dǎo)：每日留出10-15分鐘與患者單獨溝通，鼓勵其表達擔(dān)憂（如“我怕手術(shù)風(fēng)險”“怕不能回去上課”），用“我理解您現(xiàn)在很擔(dān)心”“我們會和您一起面對”等共情語言回應(yīng)；指導(dǎo)其通過聽輕音樂（患者偏好古典樂）、冥想（使用“潮汐”APP引導(dǎo)）緩解焦慮。家庭支持：與家屬溝通，建議丈夫多陪伴（如一起看女兒視頻），傳遞“我們都在積極準備，醫(yī)生護士會盡力”的正向信息，避免在患者面前討論病情嚴重性。護理目標與措施（五）目標5：出院前患者能復(fù)述激素替代治療要點、癥狀監(jiān)測方法及復(fù)診要求措施：分階段教育：入院第2天（診斷明確后）：講解垂體瘤病因、治療方案（擬行經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術(shù)）；第4天（術(shù)前）：指導(dǎo)術(shù)后體位（去枕平臥6小時后改半臥位）、鼻腔護理（避免用力擤鼻、摳鼻）；第7天（術(shù)后）：重點講解激素替代的重要性（“您的垂體暫時‘罷工’了，藥物是幫它‘打工’”）、漏服處理（如漏服氫化可的松，2小時內(nèi)補服，超過2小時則下次正常服用，不可加倍）；出院前1天：總結(jié)“三必須”（必須按時服藥、必須監(jiān)測癥狀、必須定期復(fù)診）。工具輔助：制作“激素服用時間表”卡片（標注服藥時間、劑量），發(fā)放“垂體瘤患者自我監(jiān)測手冊”（含頭痛、視力、尿量、體重的記錄表格），用紅色筆圈出“危險信號”（如突發(fā)劇烈頭痛、尿量>4000mL/d、意識模糊）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理垂體瘤患者圍手術(shù)期及術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，需重點關(guān)注：垂體危象（最危急）觀察要點：患者術(shù)后3天內(nèi)是高危期，需警惕高熱（>39℃）或低體溫（<35℃）、惡心嘔吐、嚴重乏力、血壓下降（<90/60mmHg）、意識模糊等。護理措施：術(shù)后每2小時監(jiān)測生命體征；保持靜脈通路通暢（備20%葡萄糖+氫化可的松）；一旦出現(xiàn)上述癥狀，立即通知醫(yī)生，取平臥位，保暖，遵醫(yī)囑快速補液并靜脈注射氫化可的松100mg。尿崩癥觀察要點：術(shù)后24-72小時易發(fā)生，表現(xiàn)為多尿（>200mL/h或>4000mL/d）、煩渴、多飲，尿比重<1.005，血鈉>145mmol/L。護理措施：術(shù)后嚴格記錄每小時尿量；若尿量持續(xù)>200mL/h，立即報告醫(yī)生；遵醫(yī)囑予去氨加壓素（首劑0.1mg鼻噴，根據(jù)尿量調(diào)整）；鼓勵患者少量多次飲水（每次100-150mL），避免一次性大量飲水導(dǎo)致水中毒。電解質(zhì)紊亂（以低鈉血癥最常見）觀察要點：術(shù)后5-7天易出現(xiàn)“抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征（SIADH）”，表現(xiàn)為乏力、惡心、嗜睡，血鈉<130mmol/L，尿鈉>20mmol/L。護理措施：每日復(fù)查血鈉；限制水分攝入（<1500mL/d）；輕度低鈉（130-135mmol/L）可通過高鹽飲食糾正（如喝咸湯），中重度（<130mmol/L）遵醫(yī)囑予3%高滲鹽水緩慢靜脈滴注（速度<0.5mL/kg/h），同時監(jiān)測血鈉每小時上升不超過1mmol/L（避免腦橋中央髓鞘溶解）。顱內(nèi)感染觀察要點：術(shù)后3-5天出現(xiàn)發(fā)熱（>38.5℃）、頭痛加重、頸項強直、腦脊液鼻漏（鼻腔流出清亮液體，滴于紗布可見“雙環(huán)征”）。護理措施：保持鼻腔清潔（用生理鹽水棉簽輕拭），避免用力咳嗽、打噴嚏；若出現(xiàn)腦脊液漏，取頭高位（30），禁止堵塞鼻腔；遵醫(yī)囑予廣譜抗生素（如頭孢曲松），并留取腦脊液標本送檢。07健康教育健康教育患者術(shù)后10天康復(fù)出院，我們的健康教育從“院內(nèi)”延伸到“院外”，重點強調(diào)“長期管理”：疾病知識告知患者垂體瘤多為良性，但混合性腺瘤有復(fù)發(fā)可能（5年復(fù)發(fā)率約15%-20%），需終身隨訪；視力恢復(fù)可能需要3-6個月（神經(jīng)壓迫解除后，神經(jīng)功能逐漸修復(fù)）。用藥指導(dǎo)激素替代需“終身”：氫化可的松根據(jù)體重調(diào)整（一般5-20mg/d），感染、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)需加倍（如40-60mg/d），之后逐漸減量；左甲狀腺素鈉需空腹服用（早餐前30分鐘），與鐵劑、鈣劑間隔4小時以上。避免突然停藥：漏服氫化可的松超過12小時或出現(xiàn)嘔吐無法服藥時，需立即就診（可能誘發(fā)腎上腺危象）。自我監(jiān)測每日記錄：尿量（若>3000mL/d需警惕尿崩癥復(fù)發(fā)）、體重（1周內(nèi)波動>2kg需查電解質(zhì)）、頭痛（VAS評分>4分或性質(zhì)改變需就診）。定期復(fù)查：術(shù)后1個月、3個月、6個月查垂體激素（ACTH、皮質(zhì)醇、GH、IGF-1等）及垂體MRI；每年查視力、視野。生活方式01避免劇烈運動（3個月內(nèi)禁止彎腰、提重物），可散步、瑜伽；保持大便通暢（多吃膳食纖維，必要時用緩瀉劑，避免用力排便增加顱內(nèi)壓）；心理調(diào)節(jié)：回歸工作后避免過度勞累（每日授課不超過4節(jié)），可通過寫教學(xué)日記、與學(xué)生互動緩解壓力。020308總結(jié)總結(jié)這次罕見垂體病的查房經(jīng)歷，像一面鏡子，照見了臨床護理的“深與細”——深在需要精準把握內(nèi)分泌軸的相互作用，細在要關(guān)注患者從生理到心理的每一個需求。記得患者出院前說：“剛開始我以為只是頭痛，沒想到