一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學生罕見燒傷科查房課件01前言前言站在燒傷科示教室的白板前，我捏著查房報告的手指微微發(fā)緊。這是我輪轉(zhuǎn)燒傷科的第17天，也是第一次以“匯報者”身份參與罕見燒傷病例的全科查房。帶教張老師昨天拍著我肩膀說：“小周，這個病例不常見，你得把課本里的‘特殊燒傷’章節(jié)翻透，更得學會用臨床的眼睛去觀察?！睙齻频奶厥庑?，我在輪轉(zhuǎn)初期便深有體會——這里的每一處創(chuàng)面都像是一本“活體病歷”，不僅記錄著致傷瞬間的物理、化學或熱力損傷，更藏著患者全身反應(yīng)的連鎖密碼。而“罕見燒傷”之所以被特別標注，不僅因為其發(fā)病率低（據(jù)《燒傷外科學》統(tǒng)計，僅占燒傷住院病例的3%-5%），更因致傷因素復雜（如化學腐蝕、高壓電接觸、低溫凍傷等）、病情演變難以預測，對醫(yī)護團隊的綜合能力提出了更高要求。前言今天要討論的病例，是一位32歲男性患者，因“瀝青熱液大面積潑濺致傷4小時”入院。瀝青燒傷在臨床中不算最罕見，但因其高溫（液態(tài)瀝青可達200-300℃）、強黏附性及潛在化學毒性，處理起來遠比普通熱液燒傷棘手。作為醫(yī)學生，我深知這次查房不僅是對理論知識的檢驗，更是學習“如何從局部創(chuàng)面看到全身變化”“如何在指南框架下做個體化護理”的重要機會。02病例介紹病例介紹讓我們先回到患者入院的那個雨夜。7月12日21:00，120急救車呼嘯著沖進醫(yī)院，擔架上的患者發(fā)出壓抑的呻吟。他是某公路養(yǎng)護站的工人，作業(yè)時因瀝青罐閥門故障，約5000ml高溫液態(tài)瀝青從肩部至雙下肢潑濺而下?，F(xiàn)場工友用冷水簡單沖洗后，緊急送醫(yī)。入院時查體：T36.8℃，P112次/分，R24次/分，BP98/60mmHg（右上肢未被覆蓋區(qū)域測量）。意識清楚，但表情痛苦，能準確回答問題。燒傷總面積（TBSA）經(jīng)中國九分法估算：頭頸部（3%）、雙上肢（18%）、軀干（27%）、雙下肢（36%），其中Ⅲ度燒傷占50%（主要分布于軀干前側(cè)、雙大腿），Ⅱ度燒傷占20%（雙上肢、雙小腿）。創(chuàng)面特征：軀干及大腿可見黑褐色瀝青痂皮緊密黏附，邊界不清，觸之硬如皮革，周圍皮膚紅腫，散在大小不等水皰（最大直徑約5cm），部分水皰已破裂，滲出液呈淡血性；雙上肢創(chuàng)面瀝青附著較少，可見表皮剝脫，基底紅白相間，痛覺遲鈍。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC13.2×10?/L（中性粒細胞85%），HGB158g/L；血生化：K?3.4mmol/L，Na?132mmol/L，CRP45mg/L；動脈血氣：pH7.35，BE-3mmol/L，提示代償性代謝性酸中毒；心肌酶譜：CK-MB28U/L（正常值0-25U/L），考慮與大面積組織損傷相關(guān)；創(chuàng)面細菌培養(yǎng)（入院時即刻采樣）未出結(jié)果。入院后處理：急診予建立2條靜脈通路（右頸內(nèi)靜脈+左前臂靜脈），按國內(nèi)燒傷補液公式（傷后第一個24小時：成人每1%Ⅱ-Ⅲ度燒傷面積每公斤體重補膠體0.5ml+晶體1.0ml，基礎(chǔ)水分2000ml）計算，第一個24小時總補液量約10500ml（患者體重70kg，燒傷面積70%），已輸入晶膠液3000ml（晶體:膠體=2:1）；創(chuàng)面予無菌紗布覆蓋，未強行剝離瀝青；肌注哌替啶50mg鎮(zhèn)痛（患者無藥物過敏史）；留置導尿，入院4小時尿量120ml（平均30ml/h）。03護理評估護理評估“護理評估是燒傷全程管理的‘導航儀’，你們不僅要盯著創(chuàng)面，更要看到創(chuàng)面背后的‘人’?！睆埨蠋煹脑捲诓榉壳胺磸突仨?。拿到病例后，我跟著責任護士王姐對患者進行了系統(tǒng)評估，內(nèi)容分為三部分：全身狀況評估循環(huán)系統(tǒng)：心率偏快（112次/分），血壓偏低（98/60mmHg），中心靜脈壓（CVP）5cmH?O（正常5-12cmH?O），結(jié)合尿量30ml/h（成人燒傷休克期尿量目標30-50ml/h），提示仍存在輕度低血容量。呼吸系統(tǒng)：呼吸24次/分（正常12-20次/分），雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，但患者主訴“胸口發(fā)悶”。需警惕瀝青揮發(fā)物（如多環(huán)芳烴）吸入導致的氣道損傷，需動態(tài)監(jiān)測血氧飽和度（SpO?98%，吸空氣）及血氣分析。消化系統(tǒng)：腹軟，無壓痛反跳痛，腸鳴音3次/分（正常4-5次/分），患者訴“不想吃東西”，考慮與疼痛、應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)。泌尿系統(tǒng)：導尿管通暢，尿液澄清，尿色淡黃，需繼續(xù)監(jiān)測每小時尿量及尿比重（入院時尿比重1.020，正常1.015-1.025）。創(chuàng)面局部評估王姐戴著無菌手套，輕輕揭開覆蓋的紗布，我湊上前仔細觀察：軀干前側(cè)的瀝青痂皮呈黑褐色，邊緣與正常皮膚交界處可見0.5-1cm的紅腫帶，按壓痂皮無波動感（排除痂下積膿）；雙大腿創(chuàng)面瀝青黏附較厚，用棉簽輕撥可見痂皮與組織緊密粘連，強行剝離可能導致出血；雙上肢創(chuàng)面瀝青已部分脫落，暴露的真皮層可見散在點狀出血，觸之患者有痛感（Ⅱ度燒傷特征）；創(chuàng)面滲出液量約每小時10ml（用無菌紗布稱重法估算），滲出液顏色淡紅，無異味（暫未提示感染）。心理社會評估患者是家中獨子，妻子懷孕6個月，父母務(wù)農(nóng)，經(jīng)濟來源主要靠他每月6000元的工資。入院后反復詢問：“我這傷能好嗎？會不會留疤？以后還能干活嗎？”說話時手指不停絞著被單，眼神焦慮。責任護士王姐告訴我：“他昨天半夜偷偷哭，怕拖累家人?！?4護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們團隊討論后提出以下5項主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：體液不足與大面積燒傷后創(chuàng)面滲出、毛細血管通透性增加有關(guān)依據(jù)：血壓偏低（98/60mmHg），CVP5cmH?O，尿量30ml/h（處于目標值下限），血鈉132mmol/L（輕度低鈉）。急性疼痛與燒傷創(chuàng)面刺激神經(jīng)末梢、瀝青熱損傷持續(xù)作用有關(guān)依據(jù)：患者VAS疼痛評分（視覺模擬評分）6分（0-10分），呻吟、皺眉，睡眠受影響（入院后僅睡2小時）。皮膚完整性受損與高溫瀝青熱損傷導致表皮、真皮層破壞有關(guān)依據(jù)：TBSA70%燒傷（Ⅱ-Ⅲ度），創(chuàng)面存在瀝青黏附、水皰、表皮剝脫等表現(xiàn)。有感染的危險與皮膚屏障破壞、創(chuàng)面滲出液利于細菌繁殖、患者免疫力下降有關(guān)護理診斷STEP3STEP2STEP1依據(jù)：WBC13.2×10?/L（中性粒細胞升高），CRP45mg/L（正常＜10mg/L），大面積開放創(chuàng)面。焦慮與擔心預后、經(jīng)濟負擔及家庭責任有關(guān)依據(jù)：反復詢問預后問題，睡眠差，家屬陪同人員（妻子）同樣表現(xiàn)出緊張（頻繁查看繳費單）。05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“分階段、個體化”的護理目標及措施，重點圍繞休克期（傷后48小時）和感染期（傷后3-14天）的關(guān)鍵問題展開。目標1：48小時內(nèi)糾正體液不足，維持尿量30-50ml/h，CVP5-12cmH?O，血壓≥110/70mmHg措施：精準補液：嚴格按照“晶膠比例2:1”補充，第一個24小時前8小時輸入總液量的1/2（約5250ml），后16小時輸入剩余1/2。每小時記錄輸入量及尿量，動態(tài)調(diào)整速度（如尿量＜30ml/h，加快輸液；尿量＞50ml/h，減慢速度）。監(jiān)測指標：每2小時測BP、P、R，每小時記錄尿量及尿比重；每4小時復查電解質(zhì)（重點關(guān)注K?、Na?），警惕低鈉血癥加重（患者入院血鈉132mmol/L）。護理目標與措施控制滲出：保持創(chuàng)面溫度28-32℃（使用燒傷保溫床），減少因環(huán)境溫度過低導致的血管收縮、滲出增加；避免創(chuàng)面受壓（使用懸浮床），減少機械刺激。目標2：24小時內(nèi)將VAS疼痛評分降至3分以下，改善睡眠質(zhì)量措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予靜脈泵入舒芬太尼（0.1-0.3μg/kg/h），聯(lián)合口服加巴噴?。?00mgtid），注意觀察呼吸抑制（呼吸頻率＜12次/分需警惕）。非藥物干預：協(xié)助患者取半臥位（減輕軀干創(chuàng)面張力），播放輕音樂（患者偏好民謠），指導妻子用溫水擦拭未燒傷的右手（頭頸部未被覆蓋區(qū)域），通過觸覺刺激分散注意力。評估調(diào)整：每2小時用VAS評分評估疼痛，若評分＞4分，及時聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。目標3：72小時內(nèi)完成創(chuàng)面初步處理，減少瀝青殘留及感染風險護理目標與措施措施：瀝青清除：采用“松節(jié)油軟化+溫鹽水沖洗”法（松節(jié)油可溶解瀝青，且對皮膚刺激較?。?。具體操作：用無菌棉簽蘸取松節(jié)油輕涂于瀝青痂皮表面，等待5分鐘軟化后，用無菌鑷輕輕剝離（避免暴力撕扯），殘留小顆粒用溫鹽水（37℃）沖洗。雙上肢Ⅱ度創(chuàng)面瀝青較少，直接用溫鹽水沖洗即可。創(chuàng)面覆蓋：Ⅲ度創(chuàng)面（軀干、大腿）清除瀝青后，予生物敷料（豬皮異種皮）覆蓋，保護創(chuàng)面；Ⅱ度創(chuàng)面（雙上肢、小腿）用銀離子抗菌敷料（含1%磺胺嘧啶銀）覆蓋，抑制細菌繁殖。清創(chuàng)后觀察：記錄清除的瀝青量（約15g）、創(chuàng)面出血情況（少量滲血，予無菌紗布加壓止血5分鐘后停止），觀察創(chuàng)面基底顏色（Ⅲ度創(chuàng)面基底蒼白，Ⅱ度創(chuàng)面基底紅白相間）。護理目標與措施目標4：傷后1周內(nèi)控制感染，表現(xiàn)為體溫＜38.5℃，WBC＜10×10?/L，創(chuàng)面無膿性滲出措施：嚴格無菌操作：換藥時戴無菌手套、口罩，使用一次性換藥包；接觸創(chuàng)面的器械（如鑷子、剪刀）一人一用一滅菌。創(chuàng)面細菌監(jiān)測：每日觀察創(chuàng)面滲出液顏色、氣味（若出現(xiàn)黃綠色膿性滲出、惡臭，提示銅綠假單胞菌感染），每3天復查創(chuàng)面細菌培養(yǎng)+藥敏。全身抗感染：遵醫(yī)囑予頭孢哌酮舒巴坦（2gq8h）預防感染，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)（如皮疹、肝腎功能異常）。目標5：3天內(nèi)緩解患者焦慮，表現(xiàn)為每日睡眠≥6小時，能主動詢問康復計劃護理目標與措施措施：心理疏導：責任護士王姐每天固定時間（15:00-15:30）與患者溝通，用“事實+希望”的方式回應(yīng)疑問（如“您的燒傷面積雖然大，但Ⅲ度比例50%，通過植皮手術(shù)能恢復大部分功能”“醫(yī)院有慈善基金，可申請部分費用減免”）。家庭支持：邀請患者妻子參與護理（如協(xié)助擦拭未燒傷部位、遞溫水），指導她用手機播放胎兒B超視頻，強化患者“為孩子康復”的動力。信息透明：每日早查房后向患者及家屬匯報病情（如“今天尿量達標，補液很順利”“創(chuàng)面瀝青已清除80%”），減少未知帶來的恐懼。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理罕見燒傷的復雜性，很大程度體現(xiàn)在并發(fā)癥的“連鎖反應(yīng)”上。結(jié)合該患者情況，我們重點關(guān)注以下4類并發(fā)癥：燒傷休克觀察要點：尿量＜30ml/h、CVP＜5cmH?O、血壓＜90/60mmHg、意識模糊（如嗜睡）。護理：除加強補液外，需警惕“隱匿性休克”（尿量正常但組織灌注不足），可通過監(jiān)測乳酸（入院時乳酸2.1mmol/L，正常0.5-1.6mmol/L）及堿剩余（BE-3mmol/L）判斷，若乳酸持續(xù)＞2mmol/L，需增加膠體輸入（如白蛋白）。吸入性損傷觀察要點：患者雖無明顯呼吸道燒傷（無面頸部燒傷、無碳末痰），但瀝青高溫揮發(fā)物可能導致化學性氣道損傷。需觀察呼吸頻率（＞28次/分）、SpO?（＜95%）、有無刺激性咳嗽或聲音嘶啞。護理：予霧化吸入（生理鹽水20ml+布地奈德1mg+氨溴索30mg）q8h，稀釋氣道分泌物；指導患者深呼吸訓練（每日3次，每次5分鐘），預防肺不張。應(yīng)激性潰瘍觀察要點：黑便、嘔血、胃管引流液呈咖啡樣（患者已留置胃管）。護理：遵醫(yī)囑予奧美拉唑（40mgqd）抑酸，每日監(jiān)測胃液pH（目標＞4）；早期腸內(nèi)營養(yǎng)（入院24小時后予瑞代100mlq2h），保護胃腸黏膜。深靜脈血栓（DVT）觀察要點：雙下肢（未燒傷區(qū)域）腫脹、皮溫升高、Homans征（+）（患者雙小腿有Ⅱ度燒傷，觀察難度大，需對比雙側(cè)周徑）。護理：使用氣壓治療泵（每日2次，每次30分鐘），指導患者未燒傷的右手做抓握訓練（促進循環(huán)）；低分子肝素（4000IUqd）抗凝（無出血傾向時）。07健康教育健康教育燒傷護理的“最后一公里”是健康教育，這不僅關(guān)系到創(chuàng)面愈合，更影響患者回歸社會的質(zhì)量。我們針對患者的“三階段需求”制定了教育計劃：急性期（傷后1-7天）重點：配合治療，預防并發(fā)癥。補液配合：告知“輸液速度不能自己調(diào)，快了會肺水腫，慢了會休克”。體位要求：軀干創(chuàng)面避免受壓（用軟枕墊高雙肩及臀部），雙上肢抬高30（促進靜脈回流，減輕腫脹）。飲食指導：早期以清淡流質(zhì)為主（如米湯、藕粉），逐漸過渡到高蛋白飲食（如魚粥、雞蛋羹），每日蛋白質(zhì)攝入量1.5-2g/kg（患者70kg，需105-140g/天）?；謴推冢▊?周-1個月）重點：創(chuàng)面護理，功能鍛煉。植皮區(qū)護理：若行自體皮移植（預計傷后2周），告知“植皮區(qū)不能摩擦，供皮區(qū)（如大腿）會有新皮生長，不要抓撓”。功能鍛煉：雙上肢（未植皮部位）每日做握拳-伸指訓練（3組/天，10次/組），預防關(guān)節(jié)僵硬；軀干佩戴彈力繃帶（壓力25-30mmHg），抑制瘢痕增生。心理調(diào)適：介紹“燒傷康復患者微信群”，鼓勵與同病種患者交流，減少孤獨感。出院后（1個月后）重點：長期管理，定期復診。創(chuàng)面保護：新生皮膚薄嫩，避免陽光直射（外出戴遮陽帽、穿長