多發(fā)性骨髓瘤臨終個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某某，女性，56歲，已婚，育有1子1女，子女均已成家，住院號(hào)：2025080106，于2025年8月1日因“多發(fā)性骨髓瘤IgG型（DS分期Ⅲ期，ISS分期Ⅲ期）3年余，骨痛加重伴胸悶、氣促3天”入院?；颊呒韧鶡o(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)、外傷史。入院時(shí)由家屬陪同，精神萎靡，呈被動(dòng)體位，對(duì)自身病情有一定認(rèn)知，情緒低落，家屬對(duì)患者護(hù)理需求較高，擔(dān)心患者預(yù)后。（二）病史摘要患者于2022年3月因“反復(fù)腰背部疼痛2個(gè)月”就診，行骨髓穿刺檢查示：骨髓漿細(xì)胞比例32%，可見(jiàn)幼稚漿細(xì)胞；血清蛋白電泳示：M蛋白帶（IgG型），定量5.8g/dL；尿本周蛋白陽(yáng)性（+）；全身骨掃描示：顱骨、胸椎、腰椎、骨盆多發(fā)骨代謝異常增高灶，考慮骨破壞。確診為“多發(fā)性骨髓瘤IgG型（DS分期Ⅱ期，ISS分期Ⅱ期）”，此后規(guī)律接受VRD方案（硼替佐米1.3mg/m2，d1、4、8、11；來(lái)那度胺25mg，d1-21；地塞米松20mg，d1-2、d8-9、d15-16）化療，共完成8個(gè)周期，期間因出現(xiàn)Ⅲ度血小板減少（最低28×10?/L），予血小板輸注及調(diào)整來(lái)那度胺劑量至20mg后緩解。2023年5月復(fù)查骨髓穿刺示：骨髓漿細(xì)胞比例降至8%，M蛋白定量1.2g/dL，評(píng)估為部分緩解（PR），隨后行自體造血干細(xì)胞移植，移植后恢復(fù)良好，出院后規(guī)律隨訪，M蛋白持續(xù)陰性。2024年12月患者再次出現(xiàn)腰背部疼痛加重，伴乏力、食欲下降，復(fù)查血清M蛋白定量升至4.5g/dL，骨髓漿細(xì)胞比例38%，全身骨掃描示：原有骨破壞灶加重，新增左股骨上段骨代謝增高灶，考慮疾病進(jìn)展（PD）。先后調(diào)整方案為RD方案（來(lái)那度胺20mg，d1-21；地塞米松20mg，d1-2、d8-9、d15-16）及CD38單抗聯(lián)合方案（達(dá)雷妥尤單抗16mg/kg，d1、8、15、22，隨后每2周1次；地塞米松20mg，每周1次），治療期間患者逐漸出現(xiàn)貧血（血紅蛋白最低65g/L）、腎功能不全（肌酐最高210μmol/L），予定期輸血、補(bǔ)液、護(hù)腎治療后癥狀稍緩解。2025年7月下旬患者出現(xiàn)發(fā)熱（體溫最高38.9℃），伴咳嗽、咳痰，胸部CT示：雙肺下葉炎癥，予哌拉西林他唑巴坦鈉抗感染治療后體溫降至37.5-38.0℃，但咳嗽、氣促癥狀逐漸加重，3天前骨痛明顯加劇，無(wú)法自行翻身，遂再次入院。（三）身體評(píng)估入院時(shí)體溫37.8℃，脈搏98次/分，呼吸24次/分，血壓105/65mmHg，SpO?（自然狀態(tài)下）86%。身高158cm，體重42kg，近1個(gè)月體重下降3kg。意識(shí)清楚，精神萎靡，面色蒼白，結(jié)膜蒼白，口唇輕度發(fā)紺。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，雙下肢輕度凹陷性水腫。頸部、鎖骨上、腋窩及腹股溝未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱無(wú)畸形，顱骨無(wú)壓痛；胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，雙肺下葉可聞及濕性啰音；心率98次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次/分。脊柱生理曲度變直，胸10、腰2椎體壓痛明顯，左股骨上段壓痛（+），四肢活動(dòng)受限，左下肢活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，肌力：上肢4級(jí)，下肢3級(jí)，生理反射存在，病理反射未引出。（四）心理社會(huì)評(píng)估患者意識(shí)清楚時(shí)可主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員及家屬交流，表達(dá)“骨痛太難受，不想再遭罪”“擔(dān)心死后子女沒(méi)人照顧”等想法，情緒易波動(dòng)，常出現(xiàn)焦慮、煩躁，夜間難以入睡，需家屬陪伴才能稍安心。家屬（配偶及子女）對(duì)患者病情感到悲痛，積極配合護(hù)理，但因長(zhǎng)期照顧存在疲勞感，對(duì)臨終護(hù)理知識(shí)了解不足，擔(dān)心無(wú)法滿足患者最后的需求，存在心理壓力?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況一般，治療期間已花費(fèi)較多費(fèi)用，家屬對(duì)后續(xù)護(hù)理費(fèi)用存在擔(dān)憂，但表示會(huì)盡力為患者提供最好的護(hù)理。（五）輔助檢查血常規(guī)（2025年8月1日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%，淋巴細(xì)胞比例35%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.1×1012/L，血紅蛋白68g/L，血小板計(jì)數(shù)85×10?/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞比例1.2%。生化檢查（2025年8月1日）：總蛋白58g/L，白蛋白26g/L，球蛋白32g/L，血清肌酐189μmol/L，尿素氮12.5mmol/L，尿酸450μmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.8mmol/L（正常范圍2.2-2.7mmol/L），乳酸脫氫酶280U/L，β?-微球蛋白6.8mg/L。血清蛋白電泳+M蛋白定量（2025年8月1日）：M蛋白帶（IgG型），定量6.2g/dL，白蛋白比例45%。尿本周蛋白（2025年8月1日）：陽(yáng)性（++）。骨髓穿刺（2025年7月25日）：骨髓增生明顯活躍，漿細(xì)胞比例65%，其中幼稚漿細(xì)胞占28%，可見(jiàn)雙核、多核漿細(xì)胞，骨髓活檢示：漿細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)，伴纖維組織增生。胸部CT（2025年7月30日）：雙肺下葉炎癥較前進(jìn)展，伴少量胸腔積液（左肺約300ml），雙肺間質(zhì)纖維化改變。全身骨掃描（2025年7月28日）：顱骨、胸椎（T8-T12）、腰椎（L1-L4）、骨盆、左股骨上段多發(fā)骨破壞灶，部分病灶伴病理性骨折（T10、L2椎體壓縮性骨折）。動(dòng)脈血?dú)夥治觯?025年8月1日，鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）：pH7.35，PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg，BE-2.1mmol/L，SaO?92%。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）慢性疼痛：與骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn)骨骼、骨破壞及病理性骨折有關(guān)患者入院時(shí)主訴胸背部及左股骨上段疼痛，疼痛評(píng)分（NRS）8分，呈持續(xù)性脹痛，活動(dòng)后加重，夜間疼痛明顯，影響睡眠，需依賴鎮(zhèn)痛藥物緩解。（二）氣體交換受損：與肺部感染、胸腔積液及肺間質(zhì)纖維化有關(guān)患者存在胸悶、氣促，呼吸頻率24次/分，自然狀態(tài)下SpO?86%，吸氧后（3L/min）SpO?92%，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪镜脱跹Y（PaO?65mmHg），雙肺下葉可聞及濕性啰音，胸部CT提示肺部感染進(jìn)展及胸腔積液。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腫瘤消耗、食欲下降及吸收障礙有關(guān)患者近1個(gè)月體重下降3kg，目前體重42kg，BMI16.8kg/m2（正常≥18.5kg/m2），血清白蛋白26g/L（正常35-50g/L），血紅蛋白68g/L，主訴食欲差，每日進(jìn)食量約為正常時(shí)的1/3，以流質(zhì)食物為主。（四）焦慮：與疾病晚期預(yù)后差、疼痛難以忍受及擔(dān)心家人有關(guān)患者情緒低落，常訴說(shuō)“不想活了”“擔(dān)心子女”，夜間易醒，需家屬持續(xù)陪伴，對(duì)治療及護(hù)理配合度時(shí)好時(shí)壞，存在明顯焦慮情緒。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良及水腫有關(guān)患者長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)受限，雙下肢輕度水腫，皮膚彈性差，BMI偏低，受壓部位（骶尾部、肩胛部）皮膚顏色稍發(fā)紅，存在皮膚破損風(fēng)險(xiǎn)。（六）潛在并發(fā)癥：出血、感染加重、高鈣血癥危象、多器官功能衰竭患者血小板計(jì)數(shù)85×10?/L（偏低），存在出血風(fēng)險(xiǎn)；肺部感染未控制，體溫波動(dòng)在37.5-38.0℃，易出現(xiàn)感染加重；血鈣2.8mmol/L（偏高），可能誘發(fā)高鈣血癥危象；肌酐189μmol/L、尿素氮12.5mmol/L，提示腎功能受損，隨病情進(jìn)展可能出現(xiàn)多器官功能衰竭。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)“慢性疼痛”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：入院48小時(shí)內(nèi)將患者疼痛評(píng)分（NRS）控制在3分以下，每日睡眠時(shí)間達(dá)6小時(shí)以上，患者能耐受輕微活動(dòng)（如床上翻身）。護(hù)理計(jì)劃：①遵醫(yī)囑實(shí)施WHO三階梯止痛方案，按時(shí)給藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；②采用非藥物鎮(zhèn)痛措施，如舒適體位擺放、音樂(lè)療法、放松訓(xùn)練；③每4小時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分、性質(zhì)、部位及持續(xù)時(shí)間，記錄鎮(zhèn)痛效果；④指導(dǎo)患者及家屬正確使用鎮(zhèn)痛藥物，避免自行停藥或調(diào)整劑量。（二）針對(duì)“氣體交換受損”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：患者胸悶、氣促癥狀緩解，呼吸頻率維持在18-22次/分，吸氧狀態(tài)下SpO?維持在92%以上，動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO?升至70mmHg以上，肺部濕性啰音減少。護(hù)理計(jì)劃：①遵醫(yī)囑給予吸氧，根據(jù)SpO?及血?dú)夥治稣{(diào)整吸氧濃度及方式；②協(xié)助患者采取半坐臥位或端坐位，促進(jìn)肺部擴(kuò)張；③定時(shí)翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出；④遵醫(yī)囑給予抗感染、祛痰、平喘藥物，觀察藥物療效；⑤監(jiān)測(cè)生命體征、SpO?及血?dú)夥治鲎兓?，記錄呼吸癥狀改善情況。（三）針對(duì)“營(yíng)養(yǎng)失調(diào)”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：患者食欲改善，每日進(jìn)食量增加至正常時(shí)的1/2以上，每周體重維持穩(wěn)定（無(wú)下降），血清白蛋白升至28g/L以上，血紅蛋白升至75g/L以上。護(hù)理計(jì)劃：①與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作，制定個(gè)體化飲食方案，給予高熱量、高蛋白、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；②遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)輸注白蛋白、紅細(xì)胞懸液；③每日評(píng)估患者進(jìn)食量，記錄體重變化；④創(chuàng)造舒適的進(jìn)食環(huán)境，少量多餐，避免進(jìn)食時(shí)打擾患者。（四）針對(duì)“焦慮”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)表達(dá)內(nèi)心感受，夜間睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，家屬能掌握安撫患者的方法，患者對(duì)護(hù)理配合度提高。護(hù)理計(jì)劃：①每日與患者溝通至少2次，每次15-20分鐘，傾聽(tīng)患者訴求，給予情感支持；②指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松；③向家屬講解臨終患者心理特點(diǎn)，指導(dǎo)家屬通過(guò)陪伴、觸摸等方式給予患者安慰；④必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，給予專業(yè)心理干預(yù)。（五）針對(duì)“有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者皮膚保持完整，無(wú)壓瘡發(fā)生，受壓部位皮膚顏色恢復(fù)正常，水腫減輕。護(hù)理計(jì)劃：①每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，使用氣墊床，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓；②保持皮膚清潔干燥，每日溫水擦浴1次，衣物選擇柔軟、透氣材質(zhì)；③評(píng)估受壓部位皮膚情況，每日記錄皮膚狀態(tài)；④遵醫(yī)囑給予利尿劑減輕水腫，抬高雙下肢促進(jìn)靜脈回流。（六）針對(duì)“潛在并發(fā)癥”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：住院期間無(wú)活動(dòng)性出血發(fā)生，體溫控制在37.5℃以下，血鈣維持在正常范圍（2.2-2.7mmol/L），腎功能指標(biāo)（肌酐、尿素氮）無(wú)明顯升高，未發(fā)生多器官功能衰竭。護(hù)理計(jì)劃：①監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能，觀察皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、牙齦有無(wú)出血，指導(dǎo)患者避免劇烈活動(dòng)、使用軟毛牙刷；②監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)體溫1次，保持病室清潔，限制探視，預(yù)防感染；③監(jiān)測(cè)血鈣水平，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、利尿劑促進(jìn)鈣排泄，避免進(jìn)食高鈣食物；④監(jiān)測(cè)腎功能指標(biāo)及尿量，記錄24小時(shí)尿量，遵醫(yī)囑給予護(hù)腎藥物；⑤密切觀察患者意識(shí)、生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)多器官功能衰竭早期征象，立即報(bào)告醫(yī)生處理。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛管理干預(yù)患者入院時(shí)疼痛評(píng)分（NRS）8分，遵醫(yī)囑立即給予嗎啡注射液2mg皮下注射，30分鐘后評(píng)估疼痛評(píng)分降至5分；隨后啟動(dòng)三階梯止痛方案：羥考酮緩釋片10mg口服，每12小時(shí)1次，同時(shí)給予對(duì)乙酰氨基酚片0.5g口服，每6小時(shí)1次輔助鎮(zhèn)痛。用藥期間密切觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、便秘、嗜睡等不良反應(yīng)，患者出現(xiàn)輕度惡心，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺片5mg口服，每日3次，2天后惡心癥狀緩解；為預(yù)防便秘，給予乳果糖口服液15ml口服，每日2次，患者每日排便1次，無(wú)便秘發(fā)生。同時(shí)實(shí)施非藥物鎮(zhèn)痛：協(xié)助患者采取舒適體位，如胸背部疼痛時(shí)取側(cè)臥位，墊軟枕支撐背部；左股骨上段疼痛時(shí)抬高患肢，避免受壓；每日播放患者喜歡的輕音樂(lè)2次，每次30分鐘，指導(dǎo)患者跟隨音樂(lè)進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練；家屬參與鎮(zhèn)痛護(hù)理，在護(hù)士指導(dǎo)下為患者進(jìn)行背部按摩（力度適中），每次10分鐘，每日2次。每4小時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分，記錄疼痛變化：入院12小時(shí)后疼痛評(píng)分降至3分，24小時(shí)后維持在2-3分，夜間能連續(xù)睡眠5-6小時(shí)，入院48小時(shí)后患者可自行床上翻身，無(wú)明顯疼痛加劇。（二）呼吸功能支持干預(yù)患者入院時(shí)呼吸頻率24次/分，SpO?（自然狀態(tài)下）86%，遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，30分鐘后SpO?升至92%；動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO?65mmHg，PaCO?48mmHg，遵醫(yī)囑調(diào)整吸氧濃度至4L/min，同時(shí)給予布地奈德混懸液2mg+異丙托溴銨溶液0.5mg霧化吸入，每日2次，促進(jìn)氣道通暢。協(xié)助患者采取半坐臥位（床頭抬高45°），定時(shí)翻身、拍背（每2小時(shí)1次），拍背時(shí)從下往上、從外向內(nèi)，力度適中，促進(jìn)痰液排出，患者每日咳出淡黃色黏痰約10-15ml。遵醫(yī)囑給予哌拉西林他唑巴坦鈉4.5g靜脈滴注，每8小時(shí)1次抗感染，同時(shí)給予氨溴索注射液30mg靜脈滴注，每日2次祛痰。監(jiān)測(cè)呼吸指標(biāo)變化：入院第2天呼吸頻率降至20次/分，SpO?（吸氧4L/min）維持在93%-95%；入院第3天復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.38，PaO?72mmHg，PaCO?45mmHg，雙肺下葉濕性啰音較前減少；入院第5天患者胸悶、氣促癥狀明顯緩解，可在床上坐起30分鐘，無(wú)明顯不適。（三）營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生共同評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，制定飲食方案：每日給予熱量1500kcal左右，蛋白質(zhì)50g，脂肪40g，碳水化合物200g，以流質(zhì)或半流質(zhì)食物為主，如雞蛋羹、瘦肉粥、魚(yú)湯、蔬菜汁等?？紤]患者食欲差，采取少量多餐方式，每日5-6餐，每餐量約100-150ml，進(jìn)食時(shí)將病室光線調(diào)暗，播放輕柔音樂(lè)，家屬陪伴喂食，提高患者進(jìn)食意愿。遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（瑞能）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，每次100ml，每2小時(shí)1次，輸注前將制劑加熱至37℃左右，避免刺激胃腸道；入院第3天患者進(jìn)食量較前增加，每餐可進(jìn)食150-200ml，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑減量至每次100ml，每4小時(shí)1次。同時(shí)遵醫(yī)囑輸注白蛋白注射液10g靜脈滴注，每日1次，共3次；輸注紅細(xì)胞懸液2U，糾正貧血。監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：入院第7天復(fù)查血清白蛋白升至29g/L，血紅蛋白升至76g/L，患者體重維持在42kg，無(wú)下降，主訴食欲較前改善，能主動(dòng)要求進(jìn)食。（四）心理護(hù)理干預(yù)每日定時(shí)與患者溝通，選擇患者情緒較穩(wěn)定的時(shí)段（如上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)），每次15-20分鐘，以“傾聽(tīng)為主、引導(dǎo)為輔”，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受?；颊咴V說(shuō)“擔(dān)心死后子女沒(méi)人照顧”時(shí)，護(hù)士回應(yīng)“您的子女都很孝順，一直陪伴在您身邊，他們已經(jīng)長(zhǎng)大，能夠照顧好自己，您可以放心”，同時(shí)協(xié)助患者與子女視頻溝通，讓子女表達(dá)對(duì)患者的關(guān)心及“會(huì)好好生活”的承諾，緩解患者擔(dān)憂。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練：每日上午指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，取半坐臥位，雙手放在腹部，緩慢吸氣3秒，使腹部隆起，再緩慢呼氣5秒，重復(fù)10次，幫助患者放松身心；夜間患者難以入睡時(shí)，播放舒緩的睡眠音樂(lè)，家屬握住患者雙手，給予陪伴，幫助患者入睡。向家屬講解臨終患者心理發(fā)展階段（否認(rèn)期、憤怒期、協(xié)議期、抑郁期、接受期），目前患者處于抑郁期，指導(dǎo)家屬避免說(shuō)“你要堅(jiān)強(qiáng)”“別難過(guò)”等話語(yǔ)，而是通過(guò)傾聽(tīng)、觸摸、陪伴給予情感支持。入院第5天患者能主動(dòng)與護(hù)士分享與家人的往事，情緒較前平和，夜間睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至6小時(shí)左右，對(duì)護(hù)理操作（如翻身、輸液）配合度提高。（五）皮膚護(hù)理干預(yù)為預(yù)防壓瘡，給予患者使用氣墊床（壓力調(diào)節(jié)至50mmHg），每2小時(shí)協(xié)助翻身1次，翻身時(shí)采用“三人翻身法”（一人托頭肩部，一人托腰臀部，一人托下肢），避免拖、拉、推動(dòng)作，防止皮膚擦傷。每日溫水擦浴1次，水溫38-40℃，擦浴時(shí)重點(diǎn)清潔腋窩、腹股溝、肛周等褶皺部位，保持皮膚干燥；選擇寬松、柔軟的純棉衣物，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锛按矄?。評(píng)估受壓部位皮膚情況：每日上午、下午各評(píng)估1次骶尾部、肩胛部、足跟等部位皮膚，記錄皮膚顏色、溫度、有無(wú)紅腫、破損?；颊唠p下肢輕度水腫，遵醫(yī)囑給予呋塞米片20mg口服，每日1次，同時(shí)抬高雙下肢（墊軟枕，抬高15-30°），促進(jìn)靜脈回流，每日測(cè)量下肢周徑（膝上10cm、膝下10cm），觀察水腫變化。入院期間患者皮膚保持完整，骶尾部、肩胛部皮膚顏色恢復(fù)正常，無(wú)紅腫、破損，雙下肢水腫于入院第4天明顯減輕，下肢周徑較入院時(shí)減少1cm。（六）并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)出血預(yù)防：監(jiān)測(cè)血常規(guī)及凝血功能，每日復(fù)查血常規(guī)，觀察血小板計(jì)數(shù)變化；指導(dǎo)患者避免劇烈活動(dòng)，臥床休息時(shí)避免碰撞床欄；使用軟毛牙刷刷牙，避免牙齦損傷；避免用力咳嗽、排便，防止顱內(nèi)出血。入院期間患者血小板計(jì)數(shù)維持在80-90×10?/L，無(wú)皮膚黏膜出血、牙齦出血等情況。感染預(yù)防：保持病室清潔，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，病室溫度控制在22-24℃，濕度50-60%；限制探視人員，每次探視不超過(guò)2人，探視者需戴口罩、洗手；監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)體溫1次，患者入院第3天體溫降至37.2℃以下，無(wú)發(fā)熱；遵醫(yī)囑完成抗感染療程，入院第7天復(fù)查胸部CT示雙肺炎癥較前吸收，胸腔積液減少。高鈣血癥預(yù)防：監(jiān)測(cè)血鈣水平，每3天復(fù)查血鈣，患者入院時(shí)血鈣2.8mmol/L，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，每日2次，促進(jìn)鈣排泄；指導(dǎo)患者避免進(jìn)食高鈣食物（如牛奶、豆制品、骨頭湯）；入院第4天復(fù)查血鈣降至2.5mmol/L，恢復(fù)正常范圍，后續(xù)監(jiān)測(cè)血鈣維持在2.3-2.5mmol/L。腎功能保護(hù)：監(jiān)測(cè)腎功能指標(biāo)及尿量，每日復(fù)查血肌酐、尿素氮，記錄24小時(shí)尿量；遵醫(yī)囑給予腎衰寧膠囊4?？诜咳?次，保護(hù)腎功能；鼓勵(lì)患者多飲水（每日1500-2000ml，若心功能允許），促進(jìn)代謝廢物排出。入院期間患者血肌酐維持在180-190μmol/L，尿素氮11.5-12.5mmol/L，無(wú)明顯升高，24小時(shí)尿量維持在1200-1500ml?；颊哂?025年8月12日（入院第11天）出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼吸頻率增至30次/分，SpO?（面罩吸氧5L/min）降至85%，血壓90/55mmHg，急查動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆簆H7.28，PaO?55mmHg，PaCO?55mmHg；血常規(guī)示：血小板計(jì)數(shù)50×10?/L；生化示：肌酐230μmol/L，尿素氮15.8mmol/L?？紤]患者出現(xiàn)多器官功能衰竭，立即遵醫(yī)囑給予升壓、機(jī)械通氣等搶救措施，家屬表示理解患者病情，拒絕進(jìn)一步有創(chuàng)搶救，要求給予舒適護(hù)理。護(hù)士繼續(xù)給予疼痛管理、皮膚護(hù)理、心理支持，陪伴患者及家屬，患者于2025年8月13日凌晨2時(shí)15分呼吸、心跳停止，宣布臨床死亡，家屬對(duì)護(hù)理工作表示滿意。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)本次臨終個(gè)案護(hù)理中，通過(guò)實(shí)施個(gè)體化的疼痛管理方案，患者疼痛評(píng)分從8分降至2-3分，睡眠質(zhì)量明顯改善；呼吸功能支持干預(yù)有效緩解了胸悶、氣促癥狀，SpO?維持在目標(biāo)范圍；營(yíng)養(yǎng)支持使患者血清白蛋白、血紅蛋白水平提升，體重穩(wěn)定；心理護(hù)理及皮膚護(hù)理幫助患者緩解焦慮情緒，預(yù)防了壓瘡發(fā)生；并發(fā)癥預(yù)防措施到位，住院期間無(wú)活動(dòng)性出血、高鈣血癥危象發(fā)生，感染得到有效控制?；颊吲R終前家屬能平靜接受病情，患者在相對(duì)舒適的狀態(tài)下離世，家屬對(duì)護(hù)理工作滿意度較高，達(dá)到了臨終護(hù)理“提高患者生存質(zhì)量、減輕家屬心理負(fù)擔(dān)”的目標(biāo)。（二）護(hù)理過(guò)程中的不足疼痛管理細(xì)節(jié)不足：患者入院初期使用嗎啡注射液后出現(xiàn)輕度惡心，雖及時(shí)給予止吐藥物緩解，但未提前評(píng)估患者對(duì)阿片類藥物的耐受性，未能預(yù)防性使用止吐藥物，導(dǎo)致患者短暫不適；此外，對(duì)患者疼痛部位的動(dòng)態(tài)評(píng)估不夠細(xì)致，如患者翻身時(shí)左股骨上段疼痛輕微加劇，未及時(shí)調(diào)整體位支撐方式。心理護(hù)理深度不夠：患者處于抑郁期時(shí)，雖給予傾聽(tīng)和陪伴，但未充分挖掘患者內(nèi)心深處的需求（如患者希望完成“與老朋友視頻告別”的心愿），直至患者臨終前家屬提及，才協(xié)助完成，未能更早滿足患者心理需求。醫(yī)護(hù)協(xié)作效率待提升：患