多發(fā)性骨髓瘤腎功能損害個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，女性，56歲，農(nóng)民，已婚，育有1子1女，子女均健康。患者既往有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史5年，長(zhǎng)期口服“來氟米特片10mg/日”控制病情，無高血壓、糖尿病、慢性腎病等基礎(chǔ)疾病，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史，無煙酒不良嗜好。因“乏力、雙下肢水腫1月余，加重伴尿量減少3天”于202X年X月X日入院。（二）病史采集患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，活動(dòng)后癥狀加重，休息后可稍緩解，伴雙下肢凹陷性水腫，水腫局限于踝關(guān)節(jié)以下，未予重視及診治。3天前上述癥狀加重，雙下肢水腫蔓延至膝關(guān)節(jié)，同時(shí)出現(xiàn)尿量減少，由平日1500-1800ml/日降至800-900ml/日，伴食欲減退、惡心，無嘔吐、腹痛、腹瀉，無胸悶、氣促，無發(fā)熱、咳嗽，為求進(jìn)一步治療就診于我院。門診查血常規(guī)示血紅蛋白85g/L，血生化示血肌酐392μmol/L、尿素氮17.8mmol/L，尿常規(guī)示尿蛋白（+++），以“腎功能異常原因待查”收入腎內(nèi)科。入院后完善相關(guān)檢查，骨髓穿刺提示漿細(xì)胞異常增殖，免疫固定電泳示IgGκ型M蛋白，結(jié)合骨骼影像學(xué)檢查，最終確診為“多發(fā)性骨髓瘤（IgGκ型，DS分期Ⅲ期，ISS分期Ⅱ期）、多發(fā)性骨髓瘤腎損害、慢性腎功能不全（CKD3b期）、貧血（中度）、高鈣血癥”。（三）身體評(píng)估入院時(shí)生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓150/90mmHg。身高160cm，體重62kg，BMI24.2kg/m2，屬于超重范圍。神志清楚，精神萎靡，呈貧血貌，面色蒼白，結(jié)膜蒼白，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫，按壓后3秒回彈，皮膚溫度正常，無破損、潰瘍。脊柱生理曲度存在，腰椎L3-L5椎體壓痛（+），無叩擊痛，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，活動(dòng)度正常。（四）輔助檢查血常規(guī)（入院第1天）：白細(xì)胞6.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，淋巴細(xì)胞百分比30%，單核細(xì)胞百分比5%，血紅蛋白82g/L（正常參考值115-150g/L），紅細(xì)胞壓積25.6%，平均紅細(xì)胞體積88fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白量26pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度295g/L，血小板210×10?/L（正常參考值125-350×10?/L）。血生化（入院第1天）：血肌酐386μmol/L（正常參考值44-133μmol/L），尿素氮18.2mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L），尿酸452μmol/L（正常參考值155-428μmol/L），白蛋白30g/L（正常參考值35-50g/L），總蛋白65g/L（正常參考值60-80g/L），球蛋白35g/L（正常參考值20-35g/L），白球比0.86（正常參考值1.2-2.5），血鉀4.8mmol/L（正常參考值3.5-5.3mmol/L），血鈉132mmol/L（正常參考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（正常參考值99-110mmol/L），血鈣2.8mmol/L（正常參考值2.2-2.7mmol/L），血磷1.3mmol/L（正常參考值0.96-1.62mmol/L），葡萄糖5.6mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），總膽固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L。尿常規(guī)（入院第1天）：尿色淡黃，尿透明度清，尿蛋白（+++），尿潛血（+），尿pH6.0，尿比重1.015，尿沉渣鏡檢：紅細(xì)胞3-5/HPF，白細(xì)胞2-3/HPF，可見顆粒管型1-2/LPF。24小時(shí)尿蛋白定量（入院第2天）：3.8g（正常參考值＜0.15g/24h）。骨髓穿刺檢查（入院第3天）：骨髓增生活躍，粒系占45%，紅系占22%，粒紅比2.05:1；漿細(xì)胞占28%（正常參考值0.5%-2%），其中幼稚漿細(xì)胞占8%，可見雙核、多核漿細(xì)胞，漿細(xì)胞胞體大小不一，胞漿豐富，呈深藍(lán)色，核偏位，染色質(zhì)粗塊狀；骨髓活檢示漿細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)，伴纖維組織增生。免疫固定電泳（入院第3天）：血清蛋白電泳可見M蛋白帶，免疫固定電泳示IgGκ型M蛋白，IgG定量6.8g/L，κ輕鏈定量3.2g/L，λ輕鏈定量1.1g/L，κ/λ比值2.91（正常參考值0.26-1.65）。骨骼影像學(xué)檢查（入院第4天）：腰椎X線片示L3-L5椎體壓縮性改變，椎體高度降低約1/3，骨密度降低；肋骨CT示雙側(cè)第3、5、7肋骨多發(fā)蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，無明顯骨膜反應(yīng)；骨盆X線片示骨小梁稀疏，未見明顯骨質(zhì)破壞。腎臟超聲（入院第4天）：雙腎大?。鹤竽I9.8cm×4.5cm×4.2cm，右腎9.6cm×4.3cm×4.0cm（正常參考值長(zhǎng)徑10-12cm，寬徑5-6cm，厚徑3-4cm），雙腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界欠清晰，腎盂腎盞無擴(kuò)張，腎血流信號(hào)減少。二、護(hù)理問題與診斷（一）體液過多與腎功能損害導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降，水鈉潴留有關(guān)。依據(jù)：患者雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫，尿量減少至800-900ml/日，血肌酐386μmol/L、尿素氮18.2mmol/L，腎臟超聲示雙腎體積略縮小、腎血流信號(hào)減少。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與骨髓瘤導(dǎo)致的慢性消耗、食欲減退、尿蛋白丟失有關(guān)。依據(jù)：患者血紅蛋白82g/L（中度貧血），白蛋白30g/L，24小時(shí)尿蛋白定量3.8g，主訴食欲減退、進(jìn)食量較平日減少1/3，精神萎靡、乏力明顯。（三）焦慮與疾病預(yù)后不確定、治療周期長(zhǎng)、擔(dān)心治療效果及醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)。依據(jù)：患者入院后頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問“我的病能治好嗎”“腎功能還能恢復(fù)嗎”，夜間入睡困難，情緒低落，家屬反映患者近1周常獨(dú)自流淚。（四）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與骨髓漿細(xì)胞異常增殖抑制正常免疫細(xì)胞功能、貧血導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。依據(jù)：患者血紅蛋白82g/L，骨髓漿細(xì)胞占28%，免疫功能紊亂，且長(zhǎng)期臥床休息，皮膚水腫易破損，增加感染概率。（五）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與高鈣血癥導(dǎo)致神經(jīng)肌肉興奮性降低、腰椎椎體壓縮性改變有關(guān)。依據(jù)：患者血鈣2.8mmol/L，腰椎L3-L5椎體壓縮性改變，存在肢體無力、活動(dòng)耐力下降表現(xiàn)，易發(fā)生跌倒、椎體進(jìn)一步損傷。（六）知識(shí)缺乏與對(duì)多發(fā)性骨髓瘤及腎功能損害的疾病知識(shí)、治療方案、自我護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)。依據(jù)：患者及家屬詢問“平時(shí)該吃什么”“化療會(huì)有什么反應(yīng)”“出院后需要注意什么”，對(duì)低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食的具體要求不清楚，未掌握尿量、血壓監(jiān)測(cè)方法。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）患者雙下肢水腫減輕，膝關(guān)節(jié)以下水腫消退至踝關(guān)節(jié)，尿量維持在1200-1500ml/日，血肌酐、尿素氮水平穩(wěn)定或輕度下降，血壓控制在140/90mmHg以下?；颊呤秤纳?，每日進(jìn)食量恢復(fù)至平日的80%以上，血紅蛋白、白蛋白水平無進(jìn)一步下降，乏力癥狀有所緩解?；颊呓箲]情緒緩解，能主動(dòng)表達(dá)內(nèi)心感受，夜間入睡時(shí)間延長(zhǎng)至6小時(shí)以上，減少對(duì)預(yù)后的過度擔(dān)憂?；颊邿o感染征象，體溫維持在36.0-37.2℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比在正常范圍，皮膚、口腔黏膜完整無破損?；颊呶窗l(fā)生跌倒、骨折等受傷事件，掌握預(yù)防跌倒的自我保護(hù)方法?；颊呒凹覍倌苷f出3項(xiàng)疾病相關(guān)知識(shí)、2項(xiàng)飲食注意事項(xiàng)及1項(xiàng)自我監(jiān)測(cè)要點(diǎn)（如尿量、血壓監(jiān)測(cè)）。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（住院期間至出院）患者腎功能得到改善，血肌酐降至200μmol/L以下，尿素氮降至10mmol/L以下，水腫完全消退，尿量恢復(fù)至1500-1800ml/日?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善，血紅蛋白升至100g/L以上，白蛋白升至35g/L以上，乏力癥狀消失，活動(dòng)耐力恢復(fù)至病前水平?；颊呓箲]情緒完全緩解，能積極配合治療與護(hù)理，掌握放松技巧，睡眠質(zhì)量良好?；颊咦≡浩陂g無感染、跌倒、骨折等并發(fā)癥發(fā)生?；颊呒凹覍偃嬲莆占膊≈R(shí)、化療藥物不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)措施及出院后自我護(hù)理方法，出院后能遵醫(yī)囑服藥、定期復(fù)查。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）體液過多的護(hù)理干預(yù)液體入量控制：根據(jù)患者前1日24小時(shí)尿量+500ml（基礎(chǔ)生理需要量）計(jì)算每日液體入量，入院第1天患者尿量800ml，故當(dāng)日入量設(shè)定為1300ml，分6-8次少量給予，避免一次性大量飲水。使用帶刻度的尿壺和水杯，每4小時(shí)記錄1次出入量，若出現(xiàn)尿量＜1000ml/日或入量＞出量＞300ml，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整治療方案。入院第3天患者尿量增至1200ml，將入量調(diào)整為1700ml，確保液體平衡。體位護(hù)理：指導(dǎo)患者臥床休息時(shí)抬高雙下肢15-30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫；避免長(zhǎng)時(shí)間站立或久坐，每2小時(shí)協(xié)助患者變換體位1次，防止局部皮膚受壓。每日晨測(cè)量體重、血壓，觀察水腫部位、程度及皮膚彈性，記錄變化情況。入院第5天患者雙下肢水腫減輕至踝關(guān)節(jié)，體重較入院時(shí)下降1.5kg，血壓降至138/88mmHg。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg口服，每日1次，促進(jìn)水鈉排泄。用藥前向患者說明藥物作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如口渴、尿量增多），告知患者用藥后及時(shí)補(bǔ)充水分（在入量允許范圍內(nèi)）。用藥期間監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，入院第4天復(fù)查血鉀4.2mmol/L，血鈉135mmol/L，未出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。病情監(jiān)測(cè)：每周復(fù)查血肌酐、尿素氮2次，觀察腎功能變化。入院第7天患者血肌酐降至352μmol/L，尿素氮降至16.5mmol/L，尿量維持在1300ml/日，達(dá)到短期目標(biāo)。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)飲食指導(dǎo)：聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生制定個(gè)性化飲食方案，根據(jù)患者體重62kg、活動(dòng)量，每日所需熱量設(shè)定為1860kcal（30kcal/kg）。蛋白質(zhì)攝入根據(jù)腎功能調(diào)整，血肌酐386μmol/L時(shí)，蛋白質(zhì)攝入量控制在0.8g/kg，即每日約50g，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如雞蛋（每日1個(gè)）、牛奶（每日200ml）、魚肉（每日50g，如鱸魚、鱈魚），避免植物蛋白（如豆類、堅(jiān)果），減少腎臟負(fù)擔(dān)。對(duì)癥飲食調(diào)整：針對(duì)患者血鈉132mmol/L（輕度低鈉），在控制總液體入量的同時(shí)，適當(dāng)增加高鈉食物（如咸菜、醬油）攝入，每日鈉鹽攝入量調(diào)整為3-4g，避免低鈉血癥加重；針對(duì)血鈣2.8mmol/L，限制高鈣食物（如牛奶、豆制品、芝麻醬），每日牛奶攝入量控制在200ml以內(nèi)，避免補(bǔ)充鈣劑，同時(shí)在液體入量允許范圍內(nèi)增加水分?jǐn)z入，促進(jìn)鈣排泄。食欲改善措施：為患者創(chuàng)造舒適的進(jìn)食環(huán)境，保持病室整潔、空氣清新，進(jìn)食前協(xié)助患者漱口，去除口腔異味。根據(jù)患者口味調(diào)整飲食，如患者喜歡清淡口味，制作清蒸鱸魚、冬瓜湯、蔬菜粥等，采用少食多餐方式，每日5-6餐，每餐量約200-300ml。若患者惡心明顯，遵醫(yī)囑給予鋁碳酸鎂片1g口服，每日3次，在進(jìn)食前30分鐘服用，緩解胃腸道不適。入院第6天患者主訴惡心癥狀消失，進(jìn)食量恢復(fù)至平日的85%。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)1次，入院第7天患者血紅蛋白升至85g/L，白蛋白升至32g/L，乏力癥狀緩解，可在床上坐起活動(dòng)30分鐘，達(dá)到短期目標(biāo)。（三）焦慮的護(hù)理干預(yù)心理溝通：每日與患者溝通30-60分鐘，采用傾聽、共情的溝通技巧，耐心解答患者疑問。向患者講解多發(fā)性骨髓瘤的治療進(jìn)展，告知目前采用的“硼替佐米+地塞米松+來那度胺”化療方案對(duì)控制病情、改善腎功能的有效性，分享同類患者的治療成功案例，減輕其對(duì)預(yù)后的恐懼。針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用擔(dān)憂，向患者及家屬說明醫(yī)保報(bào)銷政策（患者參加農(nóng)村合作醫(yī)療，化療藥物及檢查費(fèi)用可報(bào)銷60%以上），協(xié)助家屬準(zhǔn)備報(bào)銷所需材料，緩解經(jīng)濟(jì)壓力。家庭支持：邀請(qǐng)患者家屬參與護(hù)理計(jì)劃制定，指導(dǎo)家屬多給予患者關(guān)心與鼓勵(lì)，如每日陪伴患者聊天、協(xié)助患者進(jìn)食，讓患者感受到家庭支持。告知家屬患者的心理狀態(tài)，避免在患者面前談?wù)撠?fù)面話題，共同營(yíng)造積極的治療氛圍。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次10-15分鐘。具體方法：取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢吸氣4秒，屏氣2秒，緩慢呼氣6秒，重復(fù)進(jìn)行，同時(shí)配合輕音樂，幫助患者緩解緊張情緒。入院第5天患者夜間入睡時(shí)間延長(zhǎng)至6.5小時(shí)，情緒明顯好轉(zhuǎn)，能主動(dòng)與同病房患者交流。（四）感染預(yù)防的護(hù)理干預(yù)環(huán)境管理：保持病室清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘；每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭地面、床頭柜、床欄1次；每周進(jìn)行2次空氣消毒（紫外線照射，每次60分鐘，照射時(shí)患者需離開病室）。限制探視人員，每次探視不超過2人，禁止感冒、感染患者探視，防止交叉感染。皮膚護(hù)理：患者雙下肢水腫，皮膚彈性差，每日用溫水擦拭皮膚，尤其是水腫部位，動(dòng)作輕柔，避免用力摩擦；擦拭后涂抹潤(rùn)膚露，保持皮膚濕潤(rùn)。協(xié)助患者修剪指甲，避免抓傷皮膚；定時(shí)翻身，每2小時(shí)1次，觀察皮膚有無紅腫、破損，若出現(xiàn)皮膚發(fā)紅，及時(shí)給予局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。住院期間患者皮膚完整無破損?？谇蛔o(hù)理：每日早晚用軟毛牙刷刷牙，飯后用生理鹽水漱口；若患者出現(xiàn)口腔黏膜干燥，給予人工唾液噴霧，每日3-4次。每周檢查口腔黏膜1次，觀察有無潰瘍、白斑，住院期間患者口腔黏膜完整，無感染跡象。病情監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)體溫4次（8:00、12:00、16:00、20:00），若體溫＞37.3℃，及時(shí)復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白。觀察患者有無咳嗽、咳痰、咽痛、尿頻、尿急、尿痛等感染癥狀，住院期間患者體溫維持在36.2-37.0℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)穩(wěn)定在6.0-6.5×10?/L，無感染發(fā)生。（五）受傷預(yù)防的護(hù)理干預(yù)防跌倒護(hù)理：病室地面保持干燥，避免積水；走廊、衛(wèi)生間安裝扶手，床旁放置呼叫器，告知患者呼叫器使用方法；協(xié)助患者穿防滑鞋，避免穿拖鞋或高跟鞋。指導(dǎo)患者起床時(shí)遵循“三部曲”：平躺30秒、坐起30秒、站立30秒，防止體位性低血壓導(dǎo)致跌倒。若患者需下床活動(dòng)，必須有家屬或護(hù)士陪同，活動(dòng)時(shí)間控制在15-20分鐘以內(nèi)，避免過度勞累。防骨折護(hù)理：告知患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)、彎腰、提重物（＞5kg），防止腰椎椎體進(jìn)一步壓縮；臥床休息時(shí)選擇硬板床，避免睡軟床墊，減少椎體受壓。協(xié)助患者翻身時(shí)采用軸線翻身法，雙手分別托住患者肩部、腰部、臀部，保持脊柱直線，避免扭曲。遵醫(yī)囑給予唑來膦酸4mg靜脈滴注，每4周1次，滴注時(shí)間＞15分鐘，用藥前告知患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如發(fā)熱、骨痛加重），用藥后監(jiān)測(cè)體溫變化，患者用藥后未出現(xiàn)明顯不適。入院第7天復(fù)查血鈣降至2.6mmol/L，達(dá)到正常范圍。安全宣教：向患者及家屬講解高鈣血癥、椎體壓縮性改變的危害，強(qiáng)調(diào)預(yù)防受傷的重要性，讓家屬參與患者的安全管理，住院期間患者未發(fā)生跌倒、骨折等受傷事件。（六）知識(shí)宣教的護(hù)理干預(yù)疾病知識(shí)宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)、視頻教育相結(jié)合的方式，向患者及家屬講解多發(fā)性骨髓瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方案，腎功能損害的誘因及保護(hù)措施。每周組織1次健康講座，邀請(qǐng)患者及家屬參加，針對(duì)患者疑問進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)解答，如“化療藥物硼替佐米可能引起手腳麻木，出現(xiàn)時(shí)可通過溫水泡手泡腳緩解，避免接觸冷水”。飲食宣教：制作“低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食食譜”，標(biāo)注具體食物的攝入量（如每日雞蛋1個(gè)、魚肉50g），告知患者避免食用高鹽、高鈣、高植物蛋白食物的原因。每周評(píng)估患者飲食依從性1次，對(duì)依從性差的患者，分析原因并針對(duì)性指導(dǎo)，如患者曾偷偷食用咸菜，向其說明高鹽飲食對(duì)血壓、水腫的影響后，患者表示不再食用。自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：教會(huì)患者及家屬使用電子血壓計(jì)監(jiān)測(cè)血壓，每日早晚各1次，記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果；指導(dǎo)患者使用帶刻度的尿壺記錄尿量，每日總結(jié)24小時(shí)尿量，若出現(xiàn)尿量＜1000ml/日或血壓＞140/90mmHg，及時(shí)就醫(yī)。入院第7天評(píng)估患者及家屬知識(shí)掌握情況，能說出“低鹽飲食、避免提重物、監(jiān)測(cè)尿量”等自我護(hù)理要點(diǎn)，達(dá)到短期目標(biāo)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)液體管理精準(zhǔn)化：通過嚴(yán)格計(jì)算液體入量、動(dòng)態(tài)調(diào)整入量方案，結(jié)合密切的尿量、體重監(jiān)測(cè)，患者入院1周內(nèi)水腫明顯減輕，尿量恢復(fù)至正常范圍，腎功能指標(biāo)穩(wěn)定，為后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)。營(yíng)養(yǎng)支持個(gè)性化：聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科制定飲食方案，根據(jù)患者腎功能、血鈣水平及口味調(diào)整飲食，同時(shí)關(guān)注患者食欲變化，采用少食多餐、對(duì)癥處理等措施，有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，避免了營(yíng)養(yǎng)不良加重病情。多維度心理干預(yù)：通過心理溝通、家庭支持、放松訓(xùn)練相結(jié)合的方式，針對(duì)性緩解患者