急性呼吸衰竭處理方案演講人：日期:目錄CONTENTS1基礎(chǔ)診療要點2呼吸支持技術(shù)3循環(huán)系統(tǒng)管理4并發(fā)癥防治5監(jiān)測關(guān)鍵指標(biāo)6出院隨訪標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)診療要點01PART氧合與通氣障礙全身性炎癥反應(yīng)（如ARDS）可引發(fā)肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞損傷，導(dǎo)致肺水腫、透明膜形成及順應(yīng)性下降。炎癥與肺損傷代償機制失效當(dāng)呼吸系統(tǒng)代償能力（如呼吸頻率增加、輔助呼吸肌參與）無法滿足機體需求時，即出現(xiàn)失代償性呼吸衰竭，需緊急干預(yù)。急性呼吸衰竭的核心病理生理改變包括肺泡通氣不足、通氣/血流比例失調(diào)及彌散功能障礙，導(dǎo)致動脈血氧分壓（PaO?）顯著降低或二氧化碳分壓（PaCO?）異常升高。病理生理機制概述采用ROX指數(shù)（SpO?/FiO?/呼吸頻率）或HACOR評分（心率、酸中毒、意識、氧合、呼吸頻率）量化病情嚴(yán)重程度，指導(dǎo)分級診療。臨床分級工具快速評估與分級標(biāo)準(zhǔn)血氣分析關(guān)鍵指標(biāo)器官功能監(jiān)測PaO?<60mmHg（Ⅰ型）或PaCO?>50mmHg伴pH<7.35（Ⅱ型）為診斷閾值，需結(jié)合乳酸水平評估組織灌注。通過SOFA評分動態(tài)評估多器官功能障礙風(fēng)險，尤其關(guān)注循環(huán)系統(tǒng)及中樞神經(jīng)功能變化。初始氧療策略選擇03有創(chuàng)機械通氣指征當(dāng)FiO?>60%仍無法維持SpO?>90%或出現(xiàn)意識障礙、嚴(yán)重呼吸肌疲勞時，需立即氣管插管，采用肺保護性通氣策略（潮氣量6-8mL/kg，平臺壓<30cmH?O）。02無創(chuàng)正壓通氣（NIV）首選于慢性阻塞性肺病急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭，需調(diào)整IPAP/EPAP壓力梯度以改善通氣，避免胃脹氣等并發(fā)癥。01高流量鼻導(dǎo)管氧療（HFNC）適用于輕中度Ⅰ型呼吸衰竭，提供精確FiO?（21%-100%）、加溫濕化氣體及低水平PEEP效應(yīng)，降低插管率。呼吸支持技術(shù)02PART無創(chuàng)通氣適用準(zhǔn)則適用于血氧分壓(PaO2)60-80mmHg且呼吸頻率<25次/分的早期呼吸衰竭患者，可避免氣管插管相關(guān)并發(fā)癥。輕中度呼吸衰竭患者對COPD急性加重期患者可顯著降低插管率，需選擇合適面罩并監(jiān)測漏氣情況。適用于血液系統(tǒng)惡性腫瘤等免疫抑制患者，可降低呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率。慢性阻塞性肺疾病急性加重通過正壓通氣減少靜脈回流和左心室后負(fù)荷，要求持續(xù)監(jiān)測血流動力學(xué)變化。心源性肺水腫輔助治療01020403免疫抑制患者呼吸支持有創(chuàng)機械通氣參數(shù)設(shè)置潮氣量個體化調(diào)整ARDS患者建議4-8ml/kg理想體重，需結(jié)合平臺壓(<30cmH2O)和驅(qū)動壓(<15cmH2O)綜合評估。吸呼比調(diào)節(jié)限制性肺疾病建議1:1.5-2，阻塞性肺疾病需延長呼氣時間至1:3-4。PEEP滴定策略通氣模式選擇采用FiO2-PEEP對照表法或最佳順應(yīng)性法，嚴(yán)重ARDS可考慮肺復(fù)張后滴定。容量控制適用于需嚴(yán)格控制潮氣量者，壓力控制更適合肺順應(yīng)性顯著變化患者。高頻振蕩通氣(HFOV)適用于常規(guī)通氣失敗的嚴(yán)重ARDS，需維持平均氣道壓在25-30cmH2O范圍。氣道壓力釋放通氣(APRV)對伴有腹內(nèi)高壓的患者效果顯著，需設(shè)置Phigh為平臺壓的80%-90%。體外膜肺氧合(ECMO)難治性低氧血癥(PaO2/FiO2<80mmHg)時考慮，要求團隊具備專業(yè)管理能力。神經(jīng)調(diào)節(jié)通氣輔助(NAVA)適用于存在人機對抗的患者，需放置膈肌電活動監(jiān)測導(dǎo)管。特殊通氣模式應(yīng)用循環(huán)系統(tǒng)管理03PART血流動力學(xué)監(jiān)測要點有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測01通過橈動脈或股動脈置管實時監(jiān)測血壓波動，評估心臟后負(fù)荷及組織灌注情況，尤其適用于休克或需頻繁血氣分析的患者。中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測02反映右心前負(fù)荷及血容量狀態(tài)，結(jié)合液體負(fù)荷試驗判斷容量反應(yīng)性，指導(dǎo)補液速度與量。心輸出量監(jiān)測（如PiCCO、Swan-Ganz導(dǎo)管）03量化心功能指數(shù)（CI）、每搏量（SV）及外周血管阻力（SVR），精準(zhǔn)指導(dǎo)正性肌力藥或血管擴張劑的使用。組織灌注指標(biāo)（乳酸、ScvO?）04動態(tài)監(jiān)測血乳酸水平及中心靜脈血氧飽和度，早期發(fā)現(xiàn)組織缺氧并調(diào)整循環(huán)支持策略。去甲腎上腺素作為分布性休克的一線藥物，通過α1受體激動作用提升外周血管阻力，推薦初始劑量0.05-0.1μg/kg/min，根據(jù)MAP調(diào)整。多巴酚丁胺用于心源性休克或低心排狀態(tài)，通過β1受體增強心肌收縮力，劑量范圍2-20μg/kg/min，需警惕心律失常風(fēng)險。血管加壓素適用于頑固性低血壓，通過V1受體收縮血管，常以0.01-0.04U/min輸注，需監(jiān)測肢端缺血及低鈉血癥。腎上腺素用于心跳驟停或嚴(yán)重過敏反應(yīng)，兼具α/β受體激動作用，但高劑量可能加重心肌耗氧，需謹(jǐn)慎滴定。血管活性藥物使用規(guī)范容量管理平衡策略在ARDS合并呼吸衰竭時，采用保守補液策略（CVP<8mmHg），減少肺水腫風(fēng)險，優(yōu)先使用晶體液（如平衡鹽溶液）。通過被動抬腿試驗（PLR）或每搏量變異度（SVV）預(yù)測液體反應(yīng)性，避免盲目擴容導(dǎo)致容量過負(fù)荷。對容量過負(fù)荷者，首選袢利尿劑（如呋塞米0.5-1mg/kgIV），聯(lián)合白蛋白或托伐普坦（針對低鈉血癥）增強利尿效果。當(dāng)合并急性腎損傷且液體超載>10%體重時，啟動CRRT超濾，維持液體負(fù)平衡同時糾正電解質(zhì)紊亂。限制性液體復(fù)蘇動態(tài)容量反應(yīng)性評估利尿劑階梯應(yīng)用腎臟替代治療（CRRT）指征并發(fā)癥防治04PARTVAP預(yù)防措施床頭抬高30-45度降低胃內(nèi)容物反流風(fēng)險，減少誤吸導(dǎo)致的肺部感染概率，需每日檢查體位落實情況。嚴(yán)格手衛(wèi)生與無菌操作醫(yī)護人員接觸患者前后需執(zhí)行七步洗手法，氣管插管護理時使用無菌手套和器械。聲門下分泌物引流采用帶聲門下吸引功能的氣管導(dǎo)管，每2小時評估并清除積聚的分泌物，降低病原菌定植。每日鎮(zhèn)靜中斷評估減少機械通氣時間，每日暫停鎮(zhèn)靜藥物以評估患者自主呼吸能力，避免過度依賴呼吸機。低潮氣量通氣策略高頻振蕩通氣應(yīng)用設(shè)定潮氣量為6-8ml/kg（理想體重），限制平臺壓≤30cmH?O，避免肺泡過度擴張破裂。對ARDS患者采用高頻振蕩模式，通過恒定平均氣道壓力減少容積傷，同時維持氣體交換效率。氣壓傷風(fēng)險控制動態(tài)肺順應(yīng)性監(jiān)測通過呼吸機波形實時監(jiān)測壓力-容積曲線，調(diào)整PEEP水平至最佳順應(yīng)性區(qū)間，防止肺泡萎陷或過度膨脹。胸腔閉式引流準(zhǔn)備床旁備置引流包，一旦出現(xiàn)氣胸體征立即行影像學(xué)確認(rèn)并置管引流，避免張力性氣胸惡化。MODS早期識別干預(yù)當(dāng)出現(xiàn)少尿（<0.5ml/kg/h持續(xù)12小時）伴高鉀血癥或嚴(yán)重酸中毒時，立即啟動CVVHDF模式凈化治療。腎臟替代治療時機早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（48小時內(nèi)），補充谷氨酰胺制劑，預(yù)防細菌移位引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)。腸屏障功能保護采用舌下微循環(huán)成像或血乳酸清除率監(jiān)測組織缺氧情況，液體復(fù)蘇目標(biāo)為6小時內(nèi)乳酸下降≥20%。微循環(huán)灌注評估每24小時計算SOFA分值，重點關(guān)注PaO?/FiO?、肌酐、血小板及血流動力學(xué)參數(shù)變化趨勢。序貫器官衰竭評分（SOFA）監(jiān)測關(guān)鍵指標(biāo)05PART血氣分析動態(tài)解讀PaO2/FiO2比值用于評估氧合功能，比值≤300mmHg提示急性肺損傷，≤200mmHg提示ARDS，需結(jié)合PEEP調(diào)整優(yōu)化氧供。PaCO2與pH變化PaCO2升高伴pH降低提示Ⅱ型呼吸衰竭，需區(qū)分代謝性代償（慢性高碳酸血癥）或急性惡化（如AECOPD），指導(dǎo)通氣策略調(diào)整。乳酸與堿剩余乳酸>2mmol/L提示組織缺氧，堿剩余負(fù)值增大反映代謝性酸中毒，需排查休克或微循環(huán)障礙。電解質(zhì)紊亂監(jiān)測重點關(guān)注血鉀（機械通氣易致低鉀）、血氯（過度通氣可致低氯性堿中毒）對呼吸肌功能及心律的影響。呼吸力學(xué)監(jiān)測參數(shù)氣道峰壓與平臺壓峰壓>35cmH2O提示氣道阻力增高（如支氣管痙攣），平臺壓>30cmH2O警示肺泡過度膨脹風(fēng)險，需調(diào)整潮氣量或PEEP。01內(nèi)源性PEEP（auto-PEEP）通過呼氣末暫停法測量，>5cmH2O表明氣體陷閉（常見于COPD），需延長呼氣時間或降低呼吸頻率。02呼吸功（WOB）與驅(qū)動壓WOB增加反映患者呼吸肌負(fù)荷過重，驅(qū)動壓（平臺壓-PEEP）>15cmH2O提示肺保護性通氣策略需優(yōu)化。03肺順應(yīng)性動態(tài)變化靜態(tài)順應(yīng)性（潮氣量/平臺壓-PEEP）降低可能提示肺水腫、實變或纖維化，需結(jié)合影像學(xué)判斷。04組織灌注評估方法評估左室收縮功能（EF）、右室負(fù)荷（TAPSE）、下腔靜脈變異度，指導(dǎo)容量管理及血管活性藥物使用。床旁超聲心動圖局部組織氧飽和度（rSO2）下降反映微循環(huán)障礙，尤其在休克或膿毒癥患者中具有早期預(yù)警價值。近紅外光譜（NIRS）監(jiān)測>3秒提示外周灌注不良，需聯(lián)合平均動脈壓（MAP>65mmHg）評估循環(huán)支持必要性。毛細血管再充盈時間（CRT）目標(biāo)值≥70%，若降低提示氧輸送不足或消耗增加，需優(yōu)化心輸出量及血紅蛋白水平。中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）出院隨訪標(biāo)準(zhǔn)06PART根據(jù)患者耐受情況，逐步減少吸氣壓力、潮氣量和氧濃度，避免突然撤機導(dǎo)致呼吸肌疲勞或病情反復(fù)。撤機流程管理逐步降低呼吸機支持參數(shù)撤機過程中需持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度及動脈血氣指標(biāo)，確?；颊哐鹾吓c通氣功能穩(wěn)定。監(jiān)測生命體征與血氣分析通過自主呼吸試驗（如T管試驗或低水平壓力支持）評估患者能否維持有效通氣，必要時延長撤機周期。評估自主呼吸能力早期呼吸肌訓(xùn)練由呼吸科、康復(fù)科及營養(yǎng)科共同制定個性化方案，包括運動耐力測試、營養(yǎng)狀態(tài)評估及心理干預(yù)。多學(xué)科聯(lián)合評估漸進性活動計劃從床旁坐起、站立過渡到步行訓(xùn)練，結(jié)合氧療支持，避免過度勞累導(dǎo)致呼吸代償失調(diào)。在患者血流動力學(xué)穩(wěn)定后，