2025年大出血手術(shù)試題(附答案)一、單項選擇題（每題2分，共30題）1.失血性休克代償期（休克早期）的典型臨床表現(xiàn)是：A.血壓下降，脈壓減小，意識模糊B.血壓正常，脈壓減小，心率增快，尿量減少C.血壓降低，心率減慢，皮膚濕冷D.血壓升高，呼吸深快，無尿答案：B解析：代償期（休克早期）因兒茶酚胺釋放，患者表現(xiàn)為心率增快（>100次/分）、脈壓減小（<30mmHg）、尿量減少（20-30ml/h），但血壓可維持正常；意識多清醒或煩躁。A為失代償期表現(xiàn)，C中“心率減慢”不符合，D中“血壓升高”錯誤。2.創(chuàng)傷性大出血患者首次實驗室檢查應(yīng)重點關(guān)注的指標(biāo)組合是：A.血常規(guī)+凝血四項+血氣分析B.肝功能+腎功能+心肌酶譜C.腫瘤標(biāo)志物+血培養(yǎng)D.電解質(zhì)+糖化血紅蛋白+血脂答案：A解析：大出血患者需快速評估失血程度（血常規(guī)中的血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積）、凝血功能（PT/APTT/INR/纖維蛋白原）及組織灌注狀態(tài)（血氣分析中的乳酸、堿剩余）。其他選項與急性大出血處理無直接關(guān)聯(lián)。3.關(guān)于限制性液體復(fù)蘇的描述，正確的是：A.適用于所有失血性休克患者B.目標(biāo)是將收縮壓維持在80-90mmHg（腦外傷患者90-100mmHg）C.優(yōu)先使用羥乙基淀粉，因其擴(kuò)容效果持久D.無需監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）答案：B解析：限制性液體復(fù)蘇（低壓復(fù)蘇）適用于未控制出血的休克患者（如活動性出血未止血），目標(biāo)是維持重要器官最低灌注（收縮壓80-90mmHg，腦外傷患者需更高以保證腦灌注）。A錯誤，已控制出血者需充分復(fù)蘇；C錯誤，羥乙基淀粉可能增加出血風(fēng)險，指南推薦晶體液優(yōu)先；D錯誤，CVP是重要監(jiān)測指標(biāo)。4.產(chǎn)后大出血患者出現(xiàn)“不凝血液”，最可能的原因是：A.血小板計數(shù)>100×10?/LB.纖維蛋白原>1.5g/LC.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）D.肝功能異常導(dǎo)致凝血因子合成增加答案：C解析：DIC時因凝血因子和血小板大量消耗，纖維蛋白原降低，血液失去凝固性，表現(xiàn)為“不凝血液”。A、B為正常或接近正常范圍，D中“合成增加”錯誤。5.消化道大出血患者經(jīng)內(nèi)鏡止血失敗后，首選的介入治療方式是：A.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）B.選擇性動脈栓塞術(shù)C.脾動脈結(jié)扎術(shù)D.腸系膜上靜脈置管溶栓答案：B解析：內(nèi)鏡止血失敗后，選擇性動脈造影+栓塞術(shù)可精準(zhǔn)定位出血動脈并栓塞止血，是首選介入方法。TIPS主要用于門脈高壓性出血的長期治療，C為外科手術(shù)方式，D用于靜脈血栓。6.大量輸血（24小時輸血量>自身血容量）時，最易發(fā)生的電解質(zhì)紊亂是：A.高鈉血癥B.低鉀血癥C.高鉀血癥D.低鈣血癥答案：D解析：庫存血中含有枸櫞酸鈉抗凝劑，大量輸入后枸櫞酸與血鈣結(jié)合，導(dǎo)致低鈣血癥。高鉀血癥多見于輸入大量陳舊血（庫存血中紅細(xì)胞破壞釋放鉀），但低鈣血癥更常見且需常規(guī)補(bǔ)鈣。7.評估創(chuàng)傷患者腹腔內(nèi)大出血最快速的方法是：A.腹部增強(qiáng)CTB.診斷性腹腔穿刺（DPL）C.床旁超聲（FAST）D.剖腹探查答案：C解析：床旁超聲（FAST）可在5分鐘內(nèi)完成，評估肝周、脾周、盆腔是否有游離積液（提示出血），是快速評估腹腔內(nèi)出血的首選方法。A需轉(zhuǎn)運且耗時，B陽性率受操作影響，D為確診后治療手段。8.凝血酶原時間（PT）延長主要反映的凝血途徑異常是：A.內(nèi)源性凝血途徑（Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ因子）B.外源性凝血途徑（Ⅲ、Ⅶ因子）C.共同凝血途徑（Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ因子）D.血小板功能異常答案：B解析：PT檢測外源性凝血途徑（組織因子途徑），反映因子Ⅶ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ的活性；APTT檢測內(nèi)源性凝血途徑（接觸激活途徑），反映因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ的活性。9.大出血患者使用重組人凝血因子Ⅶa（rFⅦa）的最佳時機(jī)是：A.出血早期，未發(fā)生凝血功能障礙時B.常規(guī)凝血支持（血漿、血小板、纖維蛋白原）無效的難治性出血C.血小板計數(shù)>50×10?/L時D.與抗凝藥物（如華法林）聯(lián)用答案：B解析：rFⅦa是挽救性治療藥物，僅用于常規(guī)凝血支持無效的嚴(yán)重出血（如創(chuàng)傷、產(chǎn)科DIC），不可作為一線用藥。A錯誤，可能增加血栓風(fēng)險；C錯誤，血小板嚴(yán)重減少時需先補(bǔ)充血小板；D錯誤，可能加重出血或血栓。10.關(guān)于大出血患者的氧療，正確的是：A.目標(biāo)血氧飽和度（SpO?）>95%B.高流量吸氧（>15L/min）會導(dǎo)致呼吸抑制C.無需監(jiān)測動脈血氧分壓（PaO?）D.二氧化碳分壓（PaCO?）升高提示組織灌注改善答案：A解析：大出血患者需維持SpO?>95%以保證組織氧供。B錯誤，高流量吸氧（如非重復(fù)呼吸面罩）是嚴(yán)重缺氧時的必要措施；C錯誤，PaO?是評估氧合的關(guān)鍵指標(biāo)；D錯誤，PaCO?升高可能提示通氣不足或組織灌注差（無氧代謝增加導(dǎo)致CO?產(chǎn)生增多但清除不足）。11.骨盆骨折合并大出血患者，首選的止血措施是：A.外固定架固定骨盆B.急診剖腹探查C.血管栓塞術(shù)D.輸注大量紅細(xì)胞答案：A解析：骨盆骨折出血多因骨折斷端滲血及盆腔靜脈叢損傷，外固定架可通過穩(wěn)定骨盆、減少骨折端活動來減少出血，是首選措施。B適用于腹腔內(nèi)臟器損傷，C用于動脈性出血（需明確責(zé)任血管），D為容量復(fù)蘇措施。12.急性上消化道大出血（如胃潰瘍出血）患者，胃鏡檢查的最佳時機(jī)是：A.出血后24-48小時內(nèi)B.出血停止后1周C.血壓未穩(wěn)定時立即進(jìn)行D.輸血1000ml后答案：A解析：早期胃鏡（出血后24-48小時）可提高出血灶檢出率（90%以上），并可行內(nèi)鏡下止血（如注射、電凝、夾閉）。B可能錯過活動性出血灶，C因血流動力學(xué)不穩(wěn)定增加風(fēng)險，D無明確時間關(guān)聯(lián)。13.大量輸血時，紅細(xì)胞與新鮮冰凍血漿（FFP）的輸注比例推薦為：A.1:1B.1:2C.1:3D.1:4答案：A解析：最新指南（如《嚴(yán)重創(chuàng)傷出血管理歐洲指南2023》）推薦，大量輸血時紅細(xì)胞:FFP:血小板按1:1:1的比例輸注（“損傷控制復(fù)蘇”），以維持凝血功能。1:1比例可降低死亡率。14.產(chǎn)科大出血（如子宮收縮乏力）患者，使用卡前列素氨丁三醇（欣母沛）的禁忌證是：A.妊娠期高血壓B.哮喘C.貧血D.胎膜早破答案：B解析：卡前列素為前列腺素F2α類似物，可引起支氣管平滑肌收縮，哮喘患者禁用（可能誘發(fā)嚴(yán)重支氣管痙攣）。A、C、D無明確禁忌。15.創(chuàng)傷性大血管損傷（如股動脈斷裂）的現(xiàn)場急救，錯誤的是：A.直接壓迫止血B.使用止血帶（壓力≥收縮壓+50mmHg）C.抬高傷肢（高于心臟水平）D.用干凈布料覆蓋傷口答案：C解析：大血管損傷出血時，抬高傷肢可能減少回心血量，加重休克，應(yīng)保持傷肢與心臟水平或略低。A、B、D均為正確現(xiàn)場處理措施。16.評估大出血患者組織灌注的最佳指標(biāo)是：A.中心靜脈壓（CVP）B.乳酸水平C.尿量D.平均動脈壓（MAP）答案：B解析：乳酸是無氧代謝的產(chǎn)物，反映組織缺氧程度，是評估灌注的金標(biāo)準(zhǔn)（正常<2mmol/L，>4mmol/L提示嚴(yán)重灌注不足）。CVP反映前負(fù)荷，尿量受腎灌注影響但滯后，MAP反映血壓但不直接反映組織灌注。17.消化道大出血患者出現(xiàn)黑便，提示出血量至少為：A.5-10mlB.50-70mlC.200-300mlD.500ml以上答案：B解析：每日出血量50-70ml可出現(xiàn)黑便；5-10ml糞便隱血陽性；250-300ml可嘔血；>1000ml出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。18.關(guān)于氨甲環(huán)酸（抗纖溶藥）的使用，正確的是：A.出血發(fā)生后6小時內(nèi)使用效果最佳B.與凝血酶原復(fù)合物聯(lián)用會增加血栓風(fēng)險C.首劑1g靜脈注射，之后1g持續(xù)輸注12小時D.適用于所有大出血患者答案：A解析：氨甲環(huán)酸需在出血后3小時內(nèi)使用（最佳6小時內(nèi)）以降低死亡率（CRASH-2研究）。B錯誤，抗纖溶藥與凝血因子補(bǔ)充劑聯(lián)用是常規(guī)方案；C錯誤，正確劑量為首劑1g（10分鐘內(nèi)），之后1g輸注8小時；D錯誤，有血栓病史者禁用。19.心臟外傷導(dǎo)致心包內(nèi)大出血（心臟壓塞）的典型體征是：A.奇脈、頸靜脈怒張、低血壓（Beck三聯(lián)征）B.心尖搏動增強(qiáng)、心率減慢C.雙肺濕啰音、咳粉紅色泡沫痰D.腹部膨隆、移動性濁音陽性答案：A解析：Beck三聯(lián)征（低血壓、頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)）是心臟壓塞的典型表現(xiàn)，奇脈（吸氣時收縮壓下降>10mmHg）也常見。B中“心尖搏動增強(qiáng)”錯誤，C為急性左心衰表現(xiàn)，D為腹腔內(nèi)出血。20.肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂大出血患者，預(yù)防再出血的首選藥物是：A.奧美拉唑（PPI）B.生長抑素類似物（奧曲肽）C.非選擇性β受體阻滯劑（普萘洛爾）D.止血芳酸（PAMBA）答案：C解析：普萘洛爾通過降低門脈壓力預(yù)防再出血（目標(biāo)心率降低25%），是首選長期用藥。B用于急性出血期止血，A用于胃黏膜保護(hù)，D為抗纖溶藥。21.兒童失血性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)（體重10kg）是：A.心率>140次/分，尿量<1ml/(kg·h)B.心率>120次/分，尿量<2ml/(kg·h)C.心率<100次/分，血壓<70mmHgD.毛細(xì)血管再充盈時間（CRT）<2秒答案：A解析：兒童休克（代償期）表現(xiàn)為心率增快（嬰兒>160次/分，1-10歲>140次/分）、尿量減少（<1ml/(kg·h)）、CRT>2秒。C中“心率減慢”為失代償期，D為正常。22.大出血患者輸注冷沉淀的主要目的是補(bǔ)充：A.紅細(xì)胞B.血小板C.纖維蛋白原和Ⅷ因子D.白蛋白答案：C解析：冷沉淀含有纖維蛋白原（≥150mg/袋）、因子Ⅷ、vWF、纖維連接蛋白，主要用于纖維蛋白原降低（<1.5g/L）或血友病A患者。23.關(guān)于損傷控制手術(shù)（DCS）的描述，錯誤的是：A.分三階段：控制出血/污染、ICU復(fù)蘇、確定性手術(shù)B.適用于生理潛能耗竭（低體溫、酸中毒、凝血障礙）的患者C.首次手術(shù)需完成所有器官修復(fù)D.腹腔開放（用無菌敷料或負(fù)壓裝置覆蓋）是常見措施答案：C解析：DCS的首次手術(shù)僅完成控制出血（如血管結(jié)扎）和控制污染（如腸造瘺），避免長時間手術(shù)加重生理紊亂，待患者生命體征穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)。24.產(chǎn)后出血患者，子宮按摩+縮宮素（40U/L靜脈輸注）無效，下一步首選藥物是：A.米索前列醇（直腸給藥600μg）B.卡貝縮宮素（靜脈注射100μg）C.去甲腎上腺素（子宮動脈灌注）D.垂體后葉素（靜脈注射10U）答案：A解析：縮宮素?zé)o效時，米索前列醇（前列腺素E1類似物）是二線藥物（直腸或舌下給藥）。B為長效縮宮素，可作為一線替代；C、D因副作用（高血壓、冠脈痙攣）較少首選。25.消化道大出血患者出現(xiàn)意識模糊、血壓70/40mmHg、心率130次/分，估計失血量占總血容量的：A.10%-15%（約500-750ml）B.20%-25%（約1000-1250ml）C.30%-40%（約1500-2000ml）D.>40%（>2000ml）答案：C解析：失血量30%-40%（1500-2000ml）時，患者出現(xiàn)意識改變、收縮壓<70-90mmHg、心率>120次/分、尿量<10ml/h。>40%時出現(xiàn)昏迷、血壓測不出。26.創(chuàng)傷性脾破裂大出血患者，腹腔鏡手術(shù)的禁忌證是：A.血流動力學(xué)穩(wěn)定B.合并其他腹腔內(nèi)臟器損傷C.兒童患者D.凝血功能障礙未糾正答案：D解析：腹腔鏡手術(shù)需建立氣腹（CO?），可能加重低體溫和酸中毒，凝血功能障礙未糾正時出血難以控制，是禁忌證。A為手術(shù)適應(yīng)證，B、C非絕對禁忌。27.關(guān)于大出血患者的體溫管理，正確的是：A.目標(biāo)體溫>35℃B.使用冰袋降溫預(yù)防腦損傷C.輸入庫血（4℃）無需復(fù)溫D.低體溫（<35℃）不影響凝血功能答案：A解析：低體溫（<35℃）會抑制凝血酶活性，加重凝血障礙（“致死性三聯(lián)征”：低體溫、酸中毒、凝血障礙），需維持體溫>35℃（最佳36-37℃）。B錯誤，大出血患者需保暖；C錯誤，庫血需通過血液加溫器（≤38℃）輸注；D錯誤，體溫每下降1℃，凝血酶活性降低10%。28.急性大咯血（>300ml/24h）患者，最危險的并發(fā)癥是：A.失血性休克B.肺不張C.窒息D.肺部感染答案：C解析：大咯血時血液阻塞氣道可導(dǎo)致窒息（死亡率>50%），是首要威脅。失血性休克多見于持續(xù)大咯血（>500ml），但窒息發(fā)生更快。29.關(guān)于輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）的描述，錯誤的是：A.多發(fā)生于輸血后6小時內(nèi)B.表現(xiàn)為低氧血癥、雙肺浸潤影C.與供者血漿中的白細(xì)胞抗體有關(guān)D.治療首選大劑量激素答案：D解析：TRALI治療以支持治療為主（氧療、機(jī)械通氣），激素?zé)o明確療效。A、B、C均正確。30.大出血患者終止復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)是：A.血壓正常、心率正常、尿量正常B.乳酸正常（<2mmol/L）、堿剩余（BE）>-2mmol/L、凝血功能正常C.血紅蛋白>100g/L、血小板>100×10?/LD.患者意識清醒答案：B解析：復(fù)蘇終點需滿足組織灌注恢復(fù)（乳酸正常、BE>-2）、凝血功能正常（PT/APTT<1.5倍正常、纖維蛋白原>1.5g/L）、血流動力學(xué)穩(wěn)定（MAP≥65mmHg、CVP8-12mmHg）。A、C、D為參考指標(biāo)，但非金標(biāo)準(zhǔn)。二、多項選擇題（每題3分，共10題，少選、錯選均不得分）1.大出血的常見病因包括：A.創(chuàng)傷（肝脾破裂、骨盆骨折）B.產(chǎn)科（子宮收縮乏力、胎盤早剝）C.消化道（潰瘍、靜脈曲張、腫瘤）D.血液系統(tǒng)疾?。ㄑ“鍦p少、血友?。┐鸢福篈BCD解析：所有選項均為大出血常見原因，涵蓋創(chuàng)傷、產(chǎn)科、內(nèi)科、血液科疾病。2.關(guān)于大量輸血（>10U紅細(xì)胞）的并發(fā)癥，正確的是：A.低鈣血癥（枸櫞酸結(jié)合血鈣）B.高鉀血癥（庫存血中紅細(xì)胞破壞釋放鉀）C.酸中毒（庫存血保存液含枸櫞酸）D.凝血功能障礙（稀釋性血小板減少、凝血因子稀釋）答案：ABCD解析：大量輸血可導(dǎo)致稀釋性凝血?。ㄑ“?、纖維蛋白原、凝血因子減少）、電解質(zhì)紊亂（低鈣、高鉀）、酸堿失衡（庫存血保存液為酸性，大量輸注后可能合并代謝性酸中毒）。3.創(chuàng)傷性大出血患者的“損傷控制復(fù)蘇”原則包括：A.限制性液體復(fù)蘇（未控制出血時）B.早期輸注血漿、血小板、冷沉淀（1:1:1比例）C.積極糾正低體溫、酸中毒D.延遲處理非致命性損傷答案：ABCD解析：損傷控制復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)在未控制出血時限制液體輸入（避免加重出血），早期補(bǔ)充凝血成分，糾正生理紊亂（低體溫、酸中毒），優(yōu)先處理致命性損傷（如大血管出血），延遲非致命性損傷處理。4.產(chǎn)后出血的緊急處理措施包括：A.子宮按摩（經(jīng)腹或經(jīng)陰道）B.縮宮素（10U肌內(nèi)注射+40U靜脈輸注）C.快速補(bǔ)液（晶體液+紅細(xì)胞）D.若為胎盤殘留，立即徒手剝離胎盤答案：ABCD解析：產(chǎn)后出血處理遵循“4T”原則（Tone：子宮收縮乏力→按摩+縮宮素；Tissue：胎盤殘留→剝離；Trauma：產(chǎn)道損傷→縫合；Thrombin：凝血障礙→補(bǔ)充凝血成分），所有選項均正確。5.消化道大出血患者的內(nèi)鏡止血方法包括：A.注射止血（腎上腺素鹽水、硬化劑）B.熱凝止血（電凝、氬離子凝固術(shù)）C.機(jī)械止血（金屬夾、套扎）D.冷凍止血答案：ABC解析：內(nèi)鏡下止血常用注射、熱凝、機(jī)械方法（如鈦夾、套扎治療靜脈曲張）。冷凍止血主要用于腫瘤治療，非大出血首選。6.大血管損傷（如主動脈破裂）的手術(shù)原則包括：A.快速控制近遠(yuǎn)端血流（阻斷鉗或球囊）B.直接縫合修補(bǔ)（小裂口）C.人工血管置換（大段損傷）D.避免使用抗凝藥物（如肝素）答案：ABC解析：大血管損傷需快速控制出血（阻斷血流），根據(jù)損傷程度選擇修補(bǔ)或置換。術(shù)中可能需肝素抗凝（如人工血管吻合時）以預(yù)防血栓，D錯誤。7.大出血患者的凝血功能監(jiān)測指標(biāo)包括：A.凝血酶原時間（PT）B.活化部分凝血活酶時間（APTT）C.纖維蛋白原（FIB）D.血栓彈力圖（TEG）答案：ABCD解析：PT、APTT、FIB為常規(guī)凝血指標(biāo)，TEG可動態(tài)評估凝血全貌（包括血小板功能、纖維蛋白原水平、纖溶狀態(tài)），是重要監(jiān)測手段。8.關(guān)于止血帶的使用，正確的是：A.上肢止血帶壓力：250-300mmHg（成人）B.下肢止血帶壓力：350-400mmHg（成人）C.每60分鐘放松1次（1-2分鐘）D.記錄止血帶使用時間（避免>2小時）答案：ABCD解析：止血帶壓力需超過動脈收縮壓（上肢250-300mmHg，下肢350-400mmHg），每60分鐘放松1次（避免組織缺血壞死），總時間不超過2小時（特殊情況可延長至4小時）。9.急性大咯血的處理措施包括：A.保持患側(cè)臥位（防止血液流入健側(cè)肺）B.垂體后葉素（5-10U+生理鹽水20ml緩慢靜推）C.支氣管動脈栓塞術(shù)（介入治療）D.緊急氣管插管（防止窒息）答案：ABCD解析：大咯血需保持患側(cè)臥位（減少健側(cè)肺污染），垂體后葉素收縮小動脈止血，介入栓塞或手術(shù)止血，窒息風(fēng)險高時需氣管插管。10.大出血患者的容量復(fù)蘇液體選擇，正確的是：A.晶體液（乳酸林格液）優(yōu)先（初始30ml/kg）B.膠體液（羥乙基淀粉）可用于補(bǔ)充血容量，但需限制用量（<30ml/kg/24h）C.輸血指征：血紅蛋白<70g/L（無基礎(chǔ)疾?。┗?lt;80-90g/L（冠心病、腦缺血）D.高滲鹽水（7.5%NaCl）適用于所有休克患者答案：ABC解析：高滲鹽水（7.5%NaCl）通過快速擴(kuò)容（100-250ml）改善血流動力學(xué)，但可能導(dǎo)致高鈉血癥、凝血障礙，僅用于特定情況（如合并腦外傷需降低顱內(nèi)壓），非所有患者適用，D錯誤。三、案例分析題（共4題，每題25分）案例1：患者，男，35歲，高處墜落傷1小時入院。主訴左上腹疼痛，伴頭暈、心悸。查體：T35.5℃，P135次/分，R28次/分，BP75/45mmHg，面色蒼白，四肢濕冷，左上腹壓痛（+），反跳痛（±），移動性濁音（+）。血常規(guī)：Hb62g/L，Hct22%，PLT85×10?/L；凝血：PT18秒（正常11-14秒），APTT45秒（正常25-35秒），F(xiàn)IB1.2g/L；血氣：pH7.25，BE-6mmol/L，乳酸4.8mmol/L。床旁超聲（FAST）提示脾周、盆腔大量游離積液。問題：1.該患者的診斷是什么？（5分）2.需立即采取的急救措施有哪些？（10分）3.如何評估其凝血功能狀態(tài)？后續(xù)需補(bǔ)充哪些凝血成分？（10分）答案：1.診斷：創(chuàng)傷性脾破裂并失血性休克（重度）；稀釋性凝血病；代謝性酸中毒；低體溫。（5分）2.急救措施：①快速容量復(fù)蘇：建立2條大口徑靜脈通路（14-16G），先輸注晶體液（乳酸林格液）30ml/kg（約2000ml），同時準(zhǔn)備輸血（紅細(xì)胞:FFP:血小板=1:1:1，目標(biāo)Hb>70g/L，PLT>50×10?/L）；（2分）②控制出血：聯(lián)系外科急診行剖腹探查+脾切除術(shù)（或脾修補(bǔ)術(shù)），術(shù)前使用外加壓包扎腹部減少出血；（2分）③糾正凝血功能：輸注FFP（15-20ml/kg）糾正PT/APTT延長，輸注冷沉淀（10-15U）提升FIB至>1.5g/L；（2分）④糾正酸中毒：若pH<7.2，可適量輸注碳酸氫鈉（根據(jù)BE計算：劑量=BE×體重×0.3）；（2分）⑤保溫措施：使用加熱毯、輸注加溫液體（37℃）、避免暴露患者；（2分）3.凝血功能評估：①常規(guī)凝血指標(biāo)：PT延長（外源性途徑異常）、APTT延長（內(nèi)源性途徑異常）、FIB降低（共同途徑異常），提示稀釋性凝血?。ù罅渴а?晶體輸注導(dǎo)致凝血因子稀釋）；（3分）②TEG檢測：可評估血小板功能（MA值）、纖維蛋白原水平（K值、α角）、纖溶狀態(tài)（LY30），指導(dǎo)精準(zhǔn)補(bǔ)充凝血成分；（3分）需補(bǔ)充的凝血成分：①FFP：補(bǔ)充凝血因子（目標(biāo)PT/APTT<1.5倍正常）；（2分）②冷沉淀：補(bǔ)充纖維蛋白原（目標(biāo)FIB>1.5g/L）；（2分）③血小板：若PLT<50×10?/L（活動性出血時目標(biāo)>50×10?/L），輸注單采血小板1-2U。（2分）案例2：患者，女，28歲，G2P1，孕39+2周，順產(chǎn)分娩后30分鐘，陰道出血量約800ml，色暗紅，子宮軟如“布袋”，輪廓不清，按壓宮底流出大量血塊。查體：P110次/分，BP90/55mmHg，面色蒼白，宮底臍上1指，質(zhì)軟。問題：1.該患者產(chǎn)后出血的最可能原因是什么？診斷依據(jù)？（5分）2.請列出三級處理流程（從一線到三線）。（10分）3.若一線、二線處理無效，需采取哪些終極措施？（10分）答案：1.最可能原因：子宮收縮乏力（占產(chǎn)后出血70%-80%）。（2分）診斷依據(jù)：分娩后陰道大量出血，子宮軟、輪廓不清（宮縮乏力典型體征），出血量>500ml（順產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)）。（3分）2.三級處理流程：一線處理（立即執(zhí)行）：①子宮按摩（經(jīng)腹持續(xù)按摩宮底，同時壓迫子宮下段）；（2分）②縮宮素：10U肌內(nèi)注射+40U加入500ml晶體液靜脈輸注（100-125ml/h）；（2分）③容量復(fù)蘇：晶體液快速輸注（30ml/kg），監(jiān)測生命體征（BP、P、尿量）；（2分）二線處理（一線無效時）：①前列腺素類藥物：米索前列醇600μg直腸給藥，或卡前列素氨丁三醇250μg肌內(nèi)注射（哮喘患者禁用）；（2分）②宮腔填塞：球囊填塞（如Bakri球囊，注入300-500ml生理鹽水）或紗條填塞（需嚴(yán)格無菌操作）；（2分）三線處理（二線無效時）：①子宮動脈栓塞術(shù)（介入科緊急行雙側(cè)子宮動脈造影+栓塞）；（2分）②手術(shù)止血：B-Lynch縫合術(shù)（子宮壓迫縫合）、子宮動脈/髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)；（2分）3.終極措施（上述處理無效，危及生命時）：①次全子宮或全子宮切除術(shù)（“救命性子宮切除”）；（3分）②大量輸血支持：按1:1:1比例輸注紅細(xì)胞、FFP、血小板，維持凝血功能（FIB>1.5g/L，PLT>50×10?/L）；（3分）③糾正酸中毒和低體溫：監(jiān)測血氣，輸注加溫液體，維持體溫>35℃；（2分）④多學(xué)科協(xié)作：產(chǎn)科、麻醉科、ICU、介入科聯(lián)合救治。（2分）案例3：患者，男，58歲，“乙肝肝硬化”病史10年，嘔血伴黑便2小時入院。嘔血3次，總量約600ml，黑便2次，質(zhì)稀。查體：P120次/分，BP85/50mmHg，肝病面容，蜘蛛痣（+），腹壁靜脈曲張，脾肋下3cm，移動性濁音（+）。實驗室：Hb78g/L，PLT55×10?/L，ALB28g/L，PT22秒，INR1.8，血氨55μmol/L（正常<50）。問題：1.該患者上消化道出血的最可能原因是什么？需與哪些疾病鑒別？（5分）2.請制定初始急救方案（包括藥物、內(nèi)鏡、容量復(fù)蘇）。（10分）3.預(yù)防再出血的長期措施有哪些？（10分）答案：1.最可能原因：食管胃底靜脈曲張破裂出血（門脈高壓性出血）。（2分）需鑒別疾病：①消化性潰瘍出血（無門脈高壓體征）；（1分）②急性胃黏膜病變（多有應(yīng)激史）；（1分）③胃癌出血（胃鏡可鑒別）。（1分）2.初始急救方案：①容量復(fù)蘇：建立靜脈通路，輸注晶體液（乳酸林格液）+紅細(xì)胞（目標(biāo)Hb>70g/L），避免過度擴(kuò)容（加重門脈壓力）；（2分）②藥物止血：-生長抑素類似物（奧曲肽）：首劑100μg靜脈注射，之后25-50μg/h持續(xù)輸注（抑制內(nèi)臟血流，降低門脈壓力）；（2分）-質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑）：80mg靜脈注射，之后8mg/h持續(xù)輸注（提高胃內(nèi)pH，促進(jìn)血小板聚集）；（2分）③內(nèi)鏡治療：出血后24小時內(nèi)急診胃鏡，行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）或胃底靜脈曲張組織膠注射術(shù)；（2分）④其他：糾正凝血功能（輸注FFP糾正PT延長，PLT<50×10?/L時輸注