皮膚科燒傷傷口護(hù)理指南演講人：日期:目錄CATALOGUE01燒傷概述與評估02急救處理原則03創(chuàng)面清創(chuàng)技術(shù)04敷料選擇與應(yīng)用05感染防控策略06康復(fù)期管理01燒傷概述與評估燒傷深度分級標(biāo)準(zhǔn)一度燒傷（表皮層損傷）01表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅、干燥、疼痛，無水皰形成，通常3-5天內(nèi)愈合，無瘢痕遺留。淺二度燒傷（真皮淺層損傷）02皮膚紅腫明顯，伴有大小不等的水皰，基底呈粉紅色，滲出液多，疼痛劇烈，愈合時間約2周，可能遺留色素沉著。深二度燒傷（真皮深層損傷）03水皰基底蒼白或紅白相間，感覺遲鈍，愈合時間超過3周，常伴有瘢痕增生和攣縮風(fēng)險。三度燒傷（全層皮膚及皮下組織損傷）04創(chuàng)面呈蠟白、焦黃或炭化，無痛覺，需手術(shù)植皮修復(fù)，愈合后遺留嚴(yán)重瘢痕和功能障礙。九分法將體表面積劃分為11個9%區(qū)域（頭頸部9%、雙上肢各9%、軀干前后各18%、雙下肢各18%），適用于成人大面積燒傷估算。手掌法以患者自身手掌面積（含手指）為1%體表面積，適用于小面積或散在燒傷的快速評估。Lund-Browder圖表法根據(jù)年齡調(diào)整體表分區(qū)比例，尤其適用于兒童燒傷面積計算，準(zhǔn)確性更高。燒傷面積計算方法全身傷情初步評估氣道與呼吸功能檢查觀察有無吸入性損傷體征（聲嘶、碳末痰、面部燒傷），監(jiān)測血氧飽和度及動脈血氣分析。循環(huán)系統(tǒng)評估監(jiān)測心率、血壓、尿量及毛細(xì)血管再充盈時間，判斷是否存在休克或血容量不足。合并傷篩查排查骨折、內(nèi)臟損傷等復(fù)合傷，尤其注意電擊傷或爆炸傷導(dǎo)致的隱匿性損傷。實驗室與影像學(xué)檢查包括血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能及胸部X線，必要時進(jìn)行CT或MRI輔助診斷。02急救處理原則使用流動冷水（15-25℃）持續(xù)沖洗或浸泡傷處15-20分鐘，降低皮膚溫度，減少組織損傷深度和疼痛感，避免冰敷以防凍傷。立即冷卻燒傷部位迅速移除致熱源評估燒傷嚴(yán)重程度若為火焰燒傷，應(yīng)立即撲滅火源；若為化學(xué)燒傷，需用大量清水沖洗至少30分鐘以稀釋化學(xué)物質(zhì)濃度，同時小心去除沾染化學(xué)品的衣物。根據(jù)燒傷面積（如手掌法估算）和深度（Ⅰ-Ⅲ度分級）決定后續(xù)處理優(yōu)先級，大面積或深度燒傷需緊急送醫(yī)?，F(xiàn)場降溫與脫離熱源保護(hù)創(chuàng)面避免污染無菌敷料覆蓋清潔干燥后，用無菌紗布或?qū)Ｓ脽齻罅陷p覆創(chuàng)面，避免使用棉花等易粘連材料，防止二次損傷和細(xì)菌感染。完整的水皰具有保護(hù)作用，切勿刺破；若已破裂，可局部涂抹抗菌藥膏（如磺胺嘧啶銀）并覆蓋透氣敷料。包扎時松緊適度，避免衣物或繃帶直接摩擦傷口，肢體燒傷可抬高患肢以減少水腫。避免自行處理水皰減少創(chuàng)面摩擦與壓迫液體復(fù)蘇初始管理評估補液需求對于大面積燒傷（成人＞15%，兒童＞10%），需立即建立靜脈通道，按Parkland公式計算補液量，以晶體液（如乳酸林格液）為主。監(jiān)測生命體征燒傷后大量體液丟失易導(dǎo)致低鈉血癥或高鉀血癥，需定期檢測血電解質(zhì)，必要時補充膠體液或調(diào)整補液成分。每小時記錄尿量（目標(biāo)＞0.5ml/kg/h）、血壓、心率及神志狀態(tài)，調(diào)整補液速度以避免容量不足或過量。電解質(zhì)平衡維護(hù)03創(chuàng)面清創(chuàng)技術(shù)無菌清創(chuàng)操作規(guī)范操作前需采用外科洗手標(biāo)準(zhǔn)，穿戴無菌手套、口罩及隔離衣，確保操作環(huán)境符合無菌要求，避免交叉感染。嚴(yán)格手衛(wèi)生與防護(hù)措施所有清創(chuàng)器械需經(jīng)過高壓蒸汽滅菌，創(chuàng)面周圍皮膚用碘伏或氯己定消毒后鋪設(shè)無菌巾，形成無菌操作區(qū)域。器械消毒與無菌鋪單按創(chuàng)面污染程度由外向內(nèi)、由淺至深逐步清創(chuàng)，優(yōu)先處理壞死組織與異物，避免損傷健康組織。分區(qū)分層清創(chuàng)原則壞死組織清除方法機械清創(chuàng)技術(shù)使用手術(shù)刀、剪刀或刮匙精準(zhǔn)切除失活組織，注意保留間生態(tài)組織，必要時配合生理鹽水沖洗以降低細(xì)菌負(fù)荷。生物清創(chuàng)輔助療法采用醫(yī)用蛆蟲（幼蟲療法）分泌蛋白酶消化壞死物質(zhì)，尤其適用于合并耐藥菌感染的復(fù)雜創(chuàng)面。局部涂抹膠原酶或木瓜蛋白酶等溶痂藥物，選擇性分解壞死組織，適用于不宜手術(shù)的深部或大面積創(chuàng)面。酶學(xué)清創(chuàng)應(yīng)用完整水皰保留指征已破裂或污染的水皰需徹底剪除皰皮，清除殘留滲液，聯(lián)合銀離子敷料預(yù)防創(chuàng)面感染。破損水皰緊急處理感染性水皰干預(yù)策略伴膿性分泌物或周圍紅腫的水皰需行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素局部濕敷或全身用藥。直徑小于2cm、無感染跡象的清潔水皰可保留皰皮，抽吸積液后加壓包扎，利用天然生物敷料促進(jìn)上皮化。水皰處理臨床決策04敷料選擇與應(yīng)用生物敷料適應(yīng)癥兒童及敏感部位生物敷料質(zhì)地柔軟、透氣性佳，適合面部、關(guān)節(jié)等特殊部位及兒童患者，降低摩擦損傷與疼痛感。感染高風(fēng)險患者含抗菌成分的生物敷料（如銀離子膠原敷料）適用于存在污染或早期感染跡象的創(chuàng)面，抑制細(xì)菌定植并控制炎癥反應(yīng)。深度燒傷創(chuàng)面修復(fù)生物敷料（如豬皮、羊膜）適用于深Ⅱ度及以上燒傷，可提供臨時屏障功能，促進(jìn)真皮再生并減少水分蒸發(fā)。水凝膠敷料具有高含水量特性，適用于干燥或壞死組織較多的創(chuàng)面，能軟化痂皮并促進(jìn)自溶性清創(chuàng)，但需頻繁更換。合成敷料特性比較泡沫敷料吸收滲液能力強且保持濕潤環(huán)境，適用于中至大量滲出的燒傷創(chuàng)面，可減少換藥頻率并緩解機械性刺激。硅膠敷料非粘附性設(shè)計可減輕換藥疼痛，適合淺Ⅱ度燒傷或愈合后期使用，但成本較高且對滲液管理能力有限。創(chuàng)面準(zhǔn)備要求壓力參數(shù)調(diào)整需徹底清創(chuàng)并止血后使用，確保創(chuàng)面基底無壞死組織或活動性出血，避免負(fù)壓系統(tǒng)堵塞或失效。成人通常維持-125mmHg至-150mmHg負(fù)壓，兒童或脆弱組織需調(diào)低至-75mmHg至-125mmHg，防止局部缺血損傷。負(fù)壓引流技術(shù)要點引流管放置策略采用多孔引流管覆蓋創(chuàng)面全區(qū)域，避免直接接觸血管神經(jīng)，必要時使用接觸層材料分隔管壁與創(chuàng)面組織。并發(fā)癥監(jiān)測密切觀察創(chuàng)緣紅腫、滲液性狀改變或異味，及時排除感染或設(shè)備故障，確保治療效果與患者安全。05感染防控策略創(chuàng)面細(xì)菌學(xué)監(jiān)測010203定期采樣檢測通過創(chuàng)面分泌物或組織活檢進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，明確病原體種類和耐藥性，為精準(zhǔn)抗感染治療提供依據(jù)。動態(tài)評估感染風(fēng)險結(jié)合創(chuàng)面外觀（如膿性滲出、壞死組織）、炎癥指標(biāo)（白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白）及患者癥狀（發(fā)熱、疼痛加劇）綜合判斷感染進(jìn)展。多重耐藥菌篩查對長期住院或廣譜抗生素使用史的患者，需重點監(jiān)測耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）等高危耐藥菌。銀離子敷料應(yīng)用作為經(jīng)典局部抗菌藥物，能有效覆蓋革蘭氏陽性菌和陰性菌，但可能引起白細(xì)胞減少或過敏反應(yīng)，需定期血常規(guī)監(jiān)測?；前粪奏ゃy乳膏莫匹羅星軟膏針對金黃色葡萄球菌感染創(chuàng)面，尤其適用于鼻前庭定植MRSA的清除，但需避免長期使用以防耐藥性產(chǎn)生。銀離子具有廣譜抗菌活性，適用于中重度燒傷創(chuàng)面，可抑制細(xì)菌生物膜形成并減少換藥頻率，但需監(jiān)測銀中毒風(fēng)險。局部抗菌藥物使用出現(xiàn)血培養(yǎng)陽性、降鈣素原顯著升高或器官功能衰竭時，需立即靜脈使用廣譜抗生素（如碳青霉烯類、萬古霉素）。侵襲性感染證據(jù)對于累及筋膜或肌肉的燒傷創(chuàng)面，需覆蓋厭氧菌（如加用甲硝唑）并考慮手術(shù)清創(chuàng)聯(lián)合抗生素治療。深部組織感染對合并糖尿病、長期激素治療等免疫功能低下者，即使無明確感染跡象，也可經(jīng)驗性使用抗生素預(yù)防膿毒癥。免疫抑制患者預(yù)防全身抗生素應(yīng)用指征06康復(fù)期管理瘢痕防治綜合干預(yù)采用定制彈力衣或壓力繃帶持續(xù)施壓，抑制瘢痕增生，需每日保持23小時以上穿戴并定期調(diào)整壓力強度。壓力療法應(yīng)用采用脈沖染料激光聯(lián)合點陣激光分解瘢痕內(nèi)血管網(wǎng)與膠原纖維，每月1次療程需持續(xù)6-8次。光電聯(lián)合治療通過瘢痕貼或凝膠形成封閉保濕環(huán)境，軟化增生組織，需連續(xù)使用3-6個月并配合按摩增強滲透效果。硅酮制劑使用010302在瘢痕內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素或5-氟尿嘧啶，抑制成纖維細(xì)胞增殖，需間隔4周重復(fù)注射并監(jiān)測皮膚萎縮情況。藥物注射療法04功能康復(fù)訓(xùn)練方案關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練通過被動-主動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練預(yù)防攣縮，使用CPM機輔助訓(xùn)練時需控制角度每日遞增5°-10°。功能性任務(wù)訓(xùn)練設(shè)計穿衣、進(jìn)食等ADL訓(xùn)練，結(jié)合虛擬現(xiàn)實技術(shù)提高訓(xùn)練趣味性和依從性。肌力強化計劃采用漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練恢復(fù)肌肉功能，初期使用TheraBand彈力帶，后期過渡至器械訓(xùn)練。感覺再教育方案通過紋理識別、溫度覺刺激等方法重建皮膚感覺，需每日進(jìn)行3次每次15分鐘的系統(tǒng)訓(xùn)練。長期隨訪評估標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)功能評價體系采用DASH量