藥物治療管理與個體化藥學服務(wù)題庫答案一、1.（單選）患者男，68kg，慢性心衰，eGFR38mL/min，地高辛片0.25mgqd已用7天，今日測血藥濃度2.8ng/mL，心率52次/分。根據(jù)《地高辛個體化給藥指南》，下一步最合理的調(diào)整是A.立即停藥，待濃度<1.2ng/mL后改0.125mgqodB.減量至0.125mgqd并加用阿托品0.5mg靜推C.維持原劑量，加用胺碘酮口服D.改用去乙酰毛花苷0.2mgqd答案：A2.（單選）CYP2C192/3慢代謝型急性冠脈綜合征患者，擬行PCI，關(guān)于氯吡格雷的說法正確的是A.給予雙倍負荷劑量600mg可完全克服表型缺陷B.換用替格瑞洛90mgbid無需基因檢測C.加用奧美拉唑可提高氯吡格雷活性代謝物暴露D.與雷貝拉唑聯(lián)用不影響抗血小板療效答案：B3.（單選）兒童癲癇患者，丙戊酸鈉緩釋片20mg/kg/d，穩(wěn)態(tài)谷濃度52μg/mL，目標范圍50–100μg/mL，體重增加5kg后，新劑量應(yīng)為A.增加100mg/dB.增加200mg/dC.增加250mg/dD.無需調(diào)整答案：C4.（單選）對接受華法林抗凝的房顫患者，VKORC11639AA、CYP2C91/3基因型，下列說法正確的是A.起始劑量應(yīng)比標準劑量高30%B.每日劑量波動>20%時無需監(jiān)測INRC.胺碘酮可升高華法林血藥濃度D.利福平可增強華法林抗凝作用答案：C5.（單選）腫瘤患者使用伊立替康，UGT1A128/28基因型，最應(yīng)關(guān)注的毒性是A.急性膽堿能綜合征B.遲發(fā)性腹瀉C.出血性膀胱炎D.肺纖維化答案：B6.（單選）根據(jù)2019年Beers標準，對≥75歲患者應(yīng)避免口服下列哪種降糖藥A.西格列汀B.格列吡嗪C.利拉魯肽D.達格列凈答案：B7.（單選）腎功能正?；颊呤褂萌f古霉素，谷濃度目標15–20mg/L，首次給藥1gq12h，第4次給藥前測得谷濃度12mg/L，AUC0–24/MIC最佳目標≥400，MIC=1mg/L，下一步A.改為1.5gq12hB.改為1gq8hC.持續(xù)輸注3g/24hD.維持原方案，48h后復測答案：B8.（單選）下列哪項不是治療藥物監(jiān)測（TDM）的必備條件A.血藥濃度與藥效相關(guān)B.藥物具有較大個體差異C.已有快速靈敏檢測方法D.藥物必須經(jīng)腎排泄答案：D9.（單選）患者使用阿片類鎮(zhèn)痛，NRS評分7分，出現(xiàn)譫妄，RASS+2，最合理的藥學干預是A.立即停用阿片，換用NSAIDsB.減量50%并加用氟哌啶醇0.5mgivC.加用納洛酮0.4mgivD.維持原劑量并加用右美托咪定答案：B10.（單選）根據(jù)《中國萬古霉素TDM指南》，新生兒萬古霉素初始劑量應(yīng)A.10mg/kgq12hB.15mg/kgq8hC.20mg/kgq24hD.25mg/kgq36h答案：B11.（單選）對使用利奈唑胺>14天的患者，最需要監(jiān)測的血液指標是A.嗜酸性粒細胞B.血小板C.中性粒細胞D.紅細胞壓積答案：B12.（單選）患者服用環(huán)孢素A200mgbid，C0180ng/mL，目標150–200ng/mL，出現(xiàn)血壓升高，最可能機制A.抑制前列環(huán)素合成B.抑制一氧化氮合酶C.激活RAAS并收縮腎小球前血管D.阻斷L型鈣通道答案：C13.（單選）下列關(guān)于貝伐珠單抗個體化給藥錯誤的是A.按體重計算5mg/kgq2wB.出現(xiàn)≥2級蛋白尿應(yīng)暫停C.治療前需檢測VEGFR2基因D.與伊立替康聯(lián)用需減量20%答案：C14.（單選）對CYP3A51/1腎移植患者，他克莫司初始劑量應(yīng)A.標準劑量0.1mg/kg/dB.比標準劑量高50%C.比標準劑量低50%D.與標準劑量相同但q12h改為q8h答案：C15.（單選）患者服用美托洛爾緩釋片95mgqd，心率50次/分，血壓100/60mmHg，CYP2D61/10，最合理調(diào)整A.換用比索洛爾5mgqdB.減量至47.5mgqdC.加用伊伐布雷定5mgbidD.停藥觀察答案：B16.（單選）下列屬于窄治療指數(shù)（NTI）藥物的是A.阿托伐他汀B.左甲狀腺素鈉C.氨氯地平D.奧美拉唑答案：B17.（單選）對使用多西他賽3周方案患者，為降低體液潴留，預處理應(yīng)A.口服地塞米松8mgbid×3天B.口服潑尼松30mgqd×5天C.靜推呋塞米20mgD.皮下注射奧曲肽答案：A18.（單選）患者服用利福平+異煙肼，出現(xiàn)周圍神經(jīng)炎，最應(yīng)補充A.維生素B1B.維生素B6C.維生素B12D.葉酸答案：B19.（單選）對服用阿奇霉素社區(qū)獲得性肺炎患者，QTc480ms，最合理措施A.完成5天療程B.立即停藥，換用多西環(huán)素C.減量至250mgqdD.加用胺碘酮抗心律失常答案：B20.（單選）下列關(guān)于血藥濃度采樣時間錯誤的是A.萬古霉素：第4次給藥前30minB.苯妥英：穩(wěn)態(tài)后任意時間C.氨基糖苷：持續(xù)輸注停泵后30minD.環(huán)孢素：C0（服藥前）答案：C21.（單選）患者使用依那普利10mgqd，血鉀5.8mmol/L，eGFR30mL/min，最合理干預A.減量至5mgqodB.換用纈沙坦80mgqdC.加用呋塞米20mgqdD.立即停藥，予葡萄糖酸鈣答案：D22.（單選）對使用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）患者，出現(xiàn)3級中性粒細胞減少，下一周期應(yīng)A.減量25%B.減量50%C.停藥永久D.維持原劑量并加GCSF答案：A23.（單選）下列關(guān)于兒童布洛芬退熱劑量正確的是A.5mg/kgq6hB.10mg/kgq6–8hC.15mg/kgq4hD.20mg/kgq12h答案：B24.（單選）患者服用胺碘酮200mgqd，出現(xiàn)甲狀腺功減退，TSH12mIU/L，最合理A.立即停藥B.減量至100mgqd并加用左甲狀腺素C.換用普羅帕酮D.維持原劑量，觀察4周答案：B25.（單選）對使用利妥昔單抗患者，輸注前必須給予A.對乙酰氨基酚+苯海拉明+甲潑尼龍B.僅甲潑尼龍C.僅苯海拉明D.僅對乙酰氨基酚答案：A26.（單選）下列關(guān)于嗎啡PCA參數(shù)設(shè)置錯誤的是A.負荷量2–4mgB.持續(xù)背景量2mg/hC.單次劑量0.5–2mgD.鎖定時間5–10min答案：B27.（單選）患者服用奧卡西平600mgbid，出現(xiàn)低鈉血癥128mmol/L，最合理A.停藥換用拉莫三嗪B.減量至300mgbid并限水C.加用托伐普坦D.維持原劑量，補鈉答案：B28.（單選）對使用伊馬替尼患者，CYP3A4誘導劑利福平聯(lián)用，應(yīng)A.伊馬替尼劑量增加50%B.伊馬替尼劑量增加100%C.避免聯(lián)用或換用其他抗結(jié)核藥D.監(jiān)測QTc即可答案：C29.（單選）下列關(guān)于肝素誘導的血小板減少（HIT）處理正確的是A.立即停用UFH，換用磺達肝癸鈉B.停用UFH，改用低分子肝素C.停用UFH，加用華法林大劑量D.繼續(xù)UFH，加用阿司匹林答案：A30.（單選）對使用阿比特龍患者，必須聯(lián)合A.潑尼松5mgbidB.地塞米松0.5mgqdC.氫化可的松20mgqdD.無需聯(lián)用激素答案：A31.（單選）患者服用拉莫三嗪200mgqd，出現(xiàn)皮疹<10%體表面積，最合理A.立即停藥永不使用B.減量50%并觀察C.加用抗組胺藥，繼續(xù)原劑量D.停藥，待皮疹完全緩解后重新小劑量遞增答案：D32.（單選）下列關(guān)于TDM質(zhì)量控制錯誤的是A.每批次帶低、中、高質(zhì)控B.質(zhì)控失控后復測并記錄C.可用患者標本做質(zhì)控D.參加室間質(zhì)評答案：C33.（單選）對使用替諾福韋酯患者，eGFR<50mL/min，應(yīng)A.減量至隔日一次B.換用丙酚替諾福韋C.加用恩替卡韋D.停藥答案：B34.（單選）患者使用環(huán)丙沙星500mgbid，出現(xiàn)跟腱疼痛，最合理A.完成療程B.立即停藥，避免運動C.減量至250mgbidD.換用左氧氟沙星答案：B35.（單選）下列關(guān)于生物等效性說法正確的是A.Cmax90%CI80–125%B.AUC90%CI75–133%C.受試者例數(shù)≥12D.高脂餐影響可忽略答案：A36.（單選）對使用硫唑嘌呤患者，TPMT3/3基因型，應(yīng)A.標準劑量B.減量30%C.減量90%或換用其他免疫抑制劑D.加用別嘌醇答案：C37.（單選）患者服用二甲雙胍1gtid，eGFR40mL/min，最合理A.繼續(xù)原劑量B.減量至500mgtidC.減量至500mgbidD.停藥答案：C38.（單選）下列關(guān)于帕博利珠單抗說法錯誤的是A.按體重2mg/kgq3wB.固定劑量200mgq3w亦可C.需檢測PDL1表達D.出現(xiàn)3級免疫性肝炎應(yīng)永久停藥答案：D39.（單選）對使用磺脲類患者，出現(xiàn)低血糖，長效制劑為A.格列喹酮B.格列齊特緩釋片C.格列美脲D.格列吡嗪速釋答案：C40.（單選）患者服用利培酮4mgqn，出現(xiàn)高泌乳素血癥，最合理A.換用奧氮平B.加用溴隱亭C.減量至2mg并監(jiān)測D.停藥答案：C41.（單選）下列關(guān)于吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）說法正確的是A.布地奈德需CYP3A4代謝B.氟替卡松口腔念珠菌風險最低C.使用后必須漱口D.與利托那韋聯(lián)用無需調(diào)整答案：C42.（單選）對使用達比加群患者，CrCl35mL/min，劑量應(yīng)A.150mgbidB.110mgbidC.75mgbidD.禁用答案：B43.（單選）患者使用順鉑75mg/m2，出現(xiàn)低鎂，機制是A.抑制NaK2Cl共轉(zhuǎn)運體B.損傷腎小管髓袢C.激活TRPM6通道D.促進醛固酮分泌答案：B44.（單選）下列關(guān)于左氧氟沙星TDM說法正確的是A.AUC0–24/MIC≥100即可B.Cmax/MIC≥8即可C.濃度>10mg/L易致抽搐D.無需TDM答案：C45.（單選）對使用阿糖胞苷大劑量方案患者，預防神經(jīng)毒性應(yīng)A.合用甲氨蝶呤B.合用地塞米松C.分次輸注+充分水化D.合用維生素B12答案：C46.（單選）患者服用非洛地平緩釋片5mgqd，聯(lián)用克拉霉素，出現(xiàn)水腫，機制A.克拉霉素抑制CYP3A4致非洛地平血藥濃度升高B.克拉霉素誘導PgpC.非洛地平抑制克拉霉素代謝D.非洛地平誘導CYP3A4答案：A47.（單選）下列關(guān)于曲妥珠單抗心臟毒性監(jiān)測正確的是A.每3月查CKMBB.每3月查LVEFC.每6月查BNP即可