臨床護(hù)理決策試題及答案2025版一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30分。每題只有一個(gè)最佳答案，請將正確選項(xiàng)字母填入括號(hào)內(nèi)）1.患者，男，68歲，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院。血?dú)夥治鍪緋H7.28，PaCO?78mmHg，PaO?48mmHg，HCO??36mmol/L。護(hù)士在評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇的工具是（）A.GCS評(píng)分B.Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）C.急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）D.格拉斯哥布拉奇福德出血評(píng)分（GBS）【答案】B【解析】PaCO?顯著升高提示高碳酸血癥，患者極易出現(xiàn)二氧化碳麻醉，RASS可快速評(píng)估鎮(zhèn)靜深度及意識(shí)波動(dòng)，比GCS更敏感。2.患者，女，54歲，乳腺癌術(shù)后第3天，突發(fā)呼吸困難，SpO?88%，D二聚體6.8mg/L。護(hù)士立即協(xié)助醫(yī)生行CT肺動(dòng)脈造影，檢查前最關(guān)鍵的護(hù)理措施是（）A.建立兩條靜脈通路B.禁食4小時(shí)C.評(píng)估碘對(duì)比劑過敏史D.采集動(dòng)脈血?dú)狻敬鸢浮緾【解析】碘對(duì)比劑過敏可致過敏性休克，必須在檢查前口頭+書面雙重確認(rèn)。3.患者，男，45歲，車禍致骨盆骨折，入院后2h尿量僅20mL，色深。護(hù)士計(jì)算尿比重的意義在于（）A.判斷腎小球?yàn)V過率B.鑒別腎前性與腎性少尿C.評(píng)估膀胱功能D.預(yù)測輸血需求量【答案】B【解析】尿比重>1.025提示腎前性，<1.010提示腎性，是急診鑒別少尿類型的核心指標(biāo)。4.患者，女，32歲，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，長期服用潑尼松。今晨訴“視物模糊”，護(hù)士查隨機(jī)血糖19.6mmol/L。此時(shí)最優(yōu)先的護(hù)理診斷是（）A.有跌倒危險(xiǎn)B.急性高血糖C.知識(shí)缺乏D.潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒【答案】B【解析】視物模糊提示晶狀體滲透壓改變，需立即干預(yù)高血糖，防止高滲狀態(tài)進(jìn)展。5.患者，男，70歲，房顫病史，服用華法林，INR5.8，牙齦持續(xù)滲血。護(hù)士應(yīng)首先（）A.肌注維生素K?10mgB.停用華法林并通知醫(yī)生C.給予冰凍血漿D.壓迫止血【答案】B【解析】INR>4.0出血風(fēng)險(xiǎn)陡增，第一步永遠(yuǎn)是停藥，隨后再考慮拮抗或替代治療。6.患者，女，38歲，急性胰腺炎，持續(xù)胃腸減壓。護(hù)士發(fā)現(xiàn)引流液突然減少、腹脹加重，最可能提示（）A.導(dǎo)管堵塞B.病情好轉(zhuǎn)C.胃排空恢復(fù)D.電解質(zhì)紊亂【答案】A【解析】減壓失效致胃內(nèi)容物潴留，需立即沖管或更換。7.患者，男，56歲，肝硬化食管胃底靜脈曲張出血，三腔二囊管壓迫止血。護(hù)士評(píng)估有效壓迫的指征是（）A.胃囊內(nèi)壓40mmHg，食管囊25mmHgB.胃囊內(nèi)壓60mmHg，食管囊35mmHgC.胃囊內(nèi)壓50mmHg，食管囊30mmHgD.胃囊內(nèi)壓80mmHg，食管囊40mmHg【答案】C【解析】指南推薦胃囊50mmHg、食管囊30mmHg，過高可致黏膜缺血壞死。8.患者，女，29歲，產(chǎn)后第1天，乳房脹痛、硬結(jié)，體溫38.2℃。護(hù)士指導(dǎo)其首要措施是（）A.熱敷后手法擠奶B.立即回奶C.應(yīng)用抗生素D.冷敷鎮(zhèn)痛【答案】A【解析】乳腺管阻塞致乳汁淤積，熱敷+有效排空可逆轉(zhuǎn)炎癥，避免進(jìn)展為乳腺炎。9.患者，男，65歲，直腸癌Miles術(shù)后第5天，左下肢腫脹、Homans征陽性。護(hù)士測量腿圍的標(biāo)記點(diǎn)應(yīng)選（）A.髕骨上緣10cm、下緣10cmB.髕骨中點(diǎn)C.踝部最細(xì)處D.小腿最粗處【答案】A【解析】統(tǒng)一測量平面可減少誤差，便于動(dòng)態(tài)比較。10.患者，女，41歲，糖尿病足Wagner3級(jí)，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）。護(hù)士為其換藥時(shí)，下列操作正確的是（）A.先換普通創(chuàng)面再換MRSA創(chuàng)面B.使用密閉式負(fù)壓引流前無需額外覆蓋C.換藥后手消毒即可，無需更換隔離衣D.獨(dú)立換藥盤，最后處理【答案】D【解析】接觸隔離要求“最后做”，避免交叉污染。11.患者，男，50歲，急性心肌梗死行PCI后返回病房，鞘管未拔。護(hù)士評(píng)估鞘管側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，首先應(yīng)（）A.立即拔管B.報(bào)告醫(yī)生并松解加壓繃帶C.給予速尿D.抬高床尾【答案】B【解析】提示動(dòng)脈受壓，松解減壓可恢復(fù)血流，避免肢體缺血。12.患者，女，36歲，甲狀腺功能亢進(jìn)，服甲巰咪唑10mgtid。護(hù)士指導(dǎo)患者最重要的自我監(jiān)測指標(biāo)是（）A.體重B.心率C.白細(xì)胞計(jì)數(shù)D.眼球突出度【答案】C【解析】粒細(xì)胞缺乏是致命不良反應(yīng)，出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱須立即就醫(yī)。13.患者，男，60歲，COPD長期家庭氧療，護(hù)士指導(dǎo)其每日吸氧時(shí)間不少于（）A.6hB.8hC.12hD.15h【答案】D【解析】慢阻肺全球倡議（GOLD）指出，每日≥15h可顯著降低肺動(dòng)脈壓。14.患者，女，28歲，急性淋巴細(xì)胞白血病，化療后第7天，WBC0.6×10?/L，體溫38.5℃。護(hù)士為其行口腔護(hù)理時(shí)，漱口液首選（）A.3%過氧化氫B.0.05%氯己定C.生理鹽水D.5%碳酸氫鈉【答案】B【解析】氯己定廣譜抑菌，對(duì)革蘭陰性桿菌及真菌均有效，且不易致菌群失調(diào)。15.患者，男，77歲，阿爾茨海默病晚期，吞咽困難。護(hù)士判斷其存在隱性誤吸的“金標(biāo)準(zhǔn)”征象是（）A.進(jìn)食后即刻咳嗽B.進(jìn)食后10min內(nèi)濕啰音增加C.進(jìn)食后聲音濕潤D.進(jìn)食后血氧下降>2%【答案】D【解析】脈沖血氧監(jiān)測對(duì)微量誤吸最敏感，特異性達(dá)92%。16.患者，男，55歲，車禍致頸椎骨折（C5），顱骨牽引治療。護(hù)士為其翻身時(shí)，正確做法是（）A.軸線翻身，牽引重量減半B.先放松牽引再翻身C.軸線翻身，保持牽引重量D.側(cè)臥90°【答案】C【解析】放松牽引可致骨折移位，軸線翻身且保持重量是安全原則。17.患者，女，30歲，產(chǎn)后出血，放置Bakri球囊。護(hù)士評(píng)估止血有效的首要指標(biāo)是（）A.子宮底下降1橫指B.陰道流血量<50mL/hC.尿量>30mL/hD.血壓回升【答案】B【解析】直接反映宮腔出血減少，是球囊壓迫效果的核心觀察點(diǎn)。18.患者，男，48歲，急性重癥胰腺炎，行CRRT治療。護(hù)士發(fā)現(xiàn)濾器后壓力驟降，最可能提示（）A.濾器凝血B.動(dòng)脈端管路脫落C.濾液袋滿D.靜脈壺破裂【答案】B【解析】濾器后壓力驟降提示回路失壓，常見于動(dòng)脈端脫落。19.患者，女，26歲，未婚，宮外孕破裂，腹腔內(nèi)出血?；颊邚?qiáng)烈要求保密，不讓家屬知曉。護(hù)士向家屬透露病情前必須遵循的原則是（）A.患者書面授權(quán)B.醫(yī)生同意C.護(hù)士長批準(zhǔn)D.保護(hù)性醫(yī)療【答案】A【解析】隱私權(quán)受《民法典》第1033條保護(hù)，必須獲得明確授權(quán)。20.患者，男，62歲，右肺癌術(shù)后第1天，胸腔閉式引流水封瓶內(nèi)無波動(dòng)，患者呼吸困難加重。護(hù)士首先應(yīng)（）A.立即報(bào)告醫(yī)生B.擠壓引流管C.囑患者咳嗽D.更換水封瓶【答案】B【解析】無波動(dòng)提示管腔堵塞，先擠壓復(fù)通，排除張力性氣胸風(fēng)險(xiǎn)。21.患者，女，34歲，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，激素沖擊治療。護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者情緒亢奮、夜間不眠，考慮為激素所致精神癥狀，此時(shí)夜間護(hù)理重點(diǎn)應(yīng)（）A.關(guān)閉大燈，保持黑暗B.給予苯二氮?類藥物C.安排家屬陪床，防止跌倒D.限制白天睡眠【答案】C【解析】躁狂狀態(tài)易突發(fā)跌倒，家屬陪伴是最直接安全措施。22.患者，男，59歲，肝性腦?、蠹?jí)，血氨98μmol/L。護(hù)士給予乳果糖30mL口服后，患者腹瀉頻繁。調(diào)整劑量的依據(jù)是（）A.每日排便2次B.每日排便3次C.每日軟便2～3次D.每日水樣便>5次【答案】C【解析】乳果糖目標(biāo)為維持每日軟便2～3次，既降氨又防電解質(zhì)丟失。23.患者，女，40歲，乳腺癌術(shù)后行PICC置管，輸液間歇期使用生理鹽水封管，封管液量應(yīng)為（）A.導(dǎo)管容積+10%B.導(dǎo)管容積+20%C.導(dǎo)管容積+30%D.導(dǎo)管容積+50%【答案】B【解析】INS指南推薦“容積+20%”可確保正壓封管，減少回血堵管。24.患者，男，66歲，慢性心衰，服用地高辛0.25mg/d。護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者心率52次/分，應(yīng)首先（）A.立即停藥并報(bào)告B.加用阿托品C.做12導(dǎo)聯(lián)心電圖D.減少劑量為0.125mg【答案】A【解析】地高辛中毒首要表現(xiàn)就是竇性心動(dòng)過緩，先停藥再評(píng)估。25.患者，女，31歲，產(chǎn)后抑郁，愛丁堡評(píng)分16分。護(hù)士與其溝通時(shí)，最應(yīng)避免的語言是（）A.“您看起來比昨天好些了”B.“很多媽媽都有類似感受”C.“您應(yīng)該高興才對(duì)，寶寶很健康”D.“我們一起想辦法”【答案】C【解析】否定患者情緒體驗(yàn)會(huì)加重病恥感，屬禁忌語。26.患者，男，45歲，糖尿病酮癥酸中毒，靜脈泵入胰島素6U/h。護(hù)士發(fā)現(xiàn)血糖下降速度為5.5mmol·L?1·h?1，應(yīng)（）A.維持原速度B.減半速度C.加快輸液速度D.停用胰島素【答案】B【解析指南要求血糖下降速度控制在3～4mmol·L?1·h?1，過快易致腦水腫。27.患者，男，58歲，ARDS行俯臥位通氣。護(hù)士翻身前最重要的評(píng)估是（）A.胃潴留量B.動(dòng)脈血?dú)釩.氣管插管刻度D.皮膚完整性【答案】C【解析】俯臥位易致插管移位，必須雙人確認(rèn)刻度并固定。28.患者，女，43歲，卵巢癌，順鉑化療。護(hù)士指導(dǎo)患者每日飲水量至少（）A.1000mLB.1500mLC.2000mLD.3000mL【答案】D【解析】順鉑具腎毒性，充分水化可減少腎小管損傷，需≥3000mL/d。29.患者，男，69歲，帕金森病，服用左旋多巴/芐絲肼。護(hù)士指導(dǎo)其服藥時(shí)間應(yīng)選在（）A.餐前1小時(shí)B.餐中C.餐后立即D.睡前【答案】A【解析】蛋白質(zhì)競爭載體，空腹服用可減少藥效波動(dòng)。30.患者，女，27歲，急性蕁麻疹，醫(yī)囑苯海拉明20mg肌注。護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者有閉角型青光眼病史，應(yīng)（）A.正常給藥B.減量給藥C.報(bào)告醫(yī)生更換藥物D.口服替代【答案】C【解析】抗組胺藥抗膽堿作用可誘發(fā)青光眼急性發(fā)作，屬禁忌。二、共用題干單選題（每題2分，共20分。以下每個(gè)案例下設(shè)若干題目，每題只有一個(gè)最佳答案）【案例1】患者，男，64歲，體重75kg，因“突發(fā)胸痛2h”入院。心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.4mV，cTnI6.8ng/mL，診斷急性下壁ST段抬高型心肌梗死。即刻給予阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg嚼服，并行急診PCI。術(shù)后返回CCU，鞘管留置，以600U/h肝素泵入。監(jiān)護(hù)示：BP94/58mmHg，HR48次/分，可聞及大炮音。31.護(hù)士判斷患者最可能出現(xiàn)的心律失常是（）A.房顫B.室顫C.Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯D.竇性心動(dòng)過緩【答案】C【解析】下壁心梗易累及房室結(jié)，出現(xiàn)Ⅲ度AVB，大炮音為特征。32.患者大汗、皮膚濕冷，最可能的并發(fā)癥是（）A.心源性休克B.心臟破裂C.急性肺栓塞D.心包填塞【答案】A【解析】血壓低、心率慢、皮膚濕冷為典型心源性休克表現(xiàn)。33.護(hù)士立即協(xié)助醫(yī)生采取的措施中，不包括（）A.停用肝素B.快速補(bǔ)液C.靜推阿托品0.5mgD.準(zhǔn)備臨時(shí)起搏器【答案】A【解析】休克需維持灌注，肝素作為PCI術(shù)后抗凝不可貿(mào)然停用?！景咐?】患者，女，33歲，孕2產(chǎn)1，孕38周，因“頭痛、視物模糊2天”入院。血壓165/110mmHg，尿蛋白+++，血小板85×10?/L，ALT98U/L，診斷重度子癇前期。急診剖宮產(chǎn)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU?；颊叱掷m(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，RASS2分。34.護(hù)士評(píng)估子癇發(fā)作的先兆表現(xiàn)，應(yīng)重點(diǎn)觀察（）A.膝反射亢進(jìn)B.呼吸頻率C.宮底高度D.尿量【答案】A【解析】膝反射亢進(jìn)是神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高的早期征象。35.患者術(shù)后6h尿量200mL，護(hù)士計(jì)算尿量屬于（）A.正常B.少尿C.無尿D.多尿【答案】B【解析】<0.5mL·kg?1·h?1即為少尿，患者約33mL/h。36.患者突發(fā)全身抽搐，牙關(guān)緊閉，護(hù)士首要處置是（）A.立即靜推硫酸鎂B.置入口咽通氣道C.左側(cè)臥位，防跌落D.測血壓【答案】C【解析】保護(hù)氣道、防止跌落和舌咬傷是抽搐現(xiàn)場第一要?jiǎng)?wù)。【案例3】患者，男，70歲，COPD病史20年，因“咳嗽、咳痰加重伴發(fā)熱3天”入院。血?dú)猓簆H7.22，PaCO?86mmHg，PaO?50mmHg，HCO??38mmol/L。給予無創(chuàng)通氣（BiPAP），參數(shù)：IPAP16cmH?O，EPAP6cmH?O，F(xiàn)iO?50%。37.護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者人機(jī)對(duì)抗明顯，首先應(yīng)（）A.增加EPAPB.檢查面罩漏氣C.給予鎮(zhèn)靜D.降低IPAP【答案】B【解析】漏氣導(dǎo)致吸氣觸發(fā)延遲，是最常見原因。38.2h后血?dú)馐綪aCO?78mmHg，pH7.28，護(hù)士判斷通氣效果為（）A.無效B.有效，繼續(xù)當(dāng)前參數(shù)C.需立即插管D.降低FiO?【答案】B【解析】PaCO?下降8mmHg，pH上升，提示通氣有效，可繼續(xù)觀察。39.患者突然嘔吐，面色青紫，護(hù)士應(yīng)立即（）A.調(diào)高FiO?B.暫停無創(chuàng)通氣，負(fù)壓吸引C.給予止吐藥D.改為面罩吸氧【答案】B【解析】誤吸風(fēng)險(xiǎn)極高，立即斷開無創(chuàng)，清理氣道。三、多選題（每題2分，共20分。每題至少有兩個(gè)正確答案，多選少選均不得分）40.患者，女，55歲，糖尿病腎?、羝?，行維持性血液透析。護(hù)士指導(dǎo)患者控制液體攝入的措施包括（）A.使用帶刻度水杯B.含冰塊緩解口渴C.減少食鹽攝入D.透析日大量飲水E.集中服藥，減少喝水次數(shù)【答案】ABCE【解析】透析日更需限水，D錯(cuò)誤。41.患者，男，30歲，急性脊髓損傷（T6），出現(xiàn)自主神經(jīng)反射不良（AD）。護(hù)士應(yīng)立即采取的護(hù)理措施包括（）A.坐起90°B.檢查導(dǎo)尿管是否堵塞C.測量血壓D.給予硝苯地平舌下含服E.立即導(dǎo)尿【答案】ABCE【解析】D需醫(yī)生評(píng)估后執(zhí)行，護(hù)士不可擅自給藥。42.患者，女，28歲，急性淋巴細(xì)胞白血病，行PICC置管后第5天，置管側(cè)上臂臂圍增加3cm，伴疼痛。護(hù)士考慮導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓，應(yīng)進(jìn)行的處置包括（）A.立即拔管B.抬高患肢C.熱敷D.報(bào)告醫(yī)生E.制動(dòng)【答案】BDE【解析】急性期禁止熱敷與隨意拔管，需抗凝評(píng)估后處理。43.患者，男，65歲，長期臥床，骶尾部Ⅲ期壓瘡，創(chuàng)面黃色壞死組織覆蓋。護(hù)士選擇清創(chuàng)方法包括（）A.外科清創(chuàng)B.保守銳器清創(chuàng)C.水凝膠自溶清創(chuàng)D.濕干敷料清創(chuàng)E.生物清創(chuàng)（蛆療）【答案】BCE【解析】Ⅲ期壓瘡以保守清創(chuàng)為主，濕干敷料易損傷健康組織，A創(chuàng)傷大。44.患者，女，38歲，乳腺癌術(shù)后行ACT方案化療。護(hù)士為預(yù)防外周神經(jīng)毒性，指導(dǎo)患者包括（）A.口服維生素B6100mg/dB.避免冷刺激C.佩戴冰手套D.使用指壓板E.熱水泡手【答案】AB【解析】紫杉醇遇冷加重神經(jīng)毒性，需避免冷刺激，CDE均錯(cuò)誤。45.患者，男，50歲，肝移植術(shù)后第3天，F(xiàn)K506血藥濃度18ng/mL（目標(biāo)5～12ng/mL）。護(hù)士觀察提示藥物毒性包括（）A.震顫B.高血糖C.低鉀D.腎功惡化E.白細(xì)胞升高【答案】ABD【解析】FK506腎毒性、神經(jīng)毒性、糖代謝異常常見。46.患者，女，29歲，產(chǎn)后出血，放置Bakri球囊后仍出血，準(zhǔn)備行子宮動(dòng)脈栓塞。護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備包括（）A.留置導(dǎo)尿B.腹股溝備皮C.禁食6hD.建立靜脈通路E.交叉配血【答案】ABDE【解析】介入需備皮、備血、導(dǎo)尿，禁食4～6h，C表述不嚴(yán)謹(jǐn)，但臨床常禁食6h。47.患者，男，72歲，晚期癡呆，吞咽困難，家屬拒絕胃管。護(hù)士為減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)，正確的喂養(yǎng)技巧包括（）A.仰臥位喂奶B.稠厚食物C.少量多次D.餐后立即平臥E.口腔清潔【答案】BCE【解析】仰臥與餐后立即平臥增加誤吸，應(yīng)半臥位>30°。48.患者，男，45歲，車禍致骨盆骨折，行外固定架術(shù)后。護(hù)士為預(yù)防深靜脈血栓，可采用的措施包括（）A.間歇充氣泵B.低分子肝素C.抬高患肢D.主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)E.彈力襪【答案】ABDE【解析】骨盆骨折制動(dòng)，抬高患肢效果有限，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限，但可被動(dòng)踝泵。49.患者，女，60歲，右肺癌術(shù)后第1天，胸腔閉式引流水柱波動(dòng)消失，患者無呼吸困難。護(hù)士考慮可能原因包括（）A.肺復(fù)張良好B.導(dǎo)管堵塞C.導(dǎo)管脫出胸腔D.負(fù)壓源失效E.肺不張【答案】ABCD【解析】肺復(fù)張后波動(dòng)可消失，但需排除其他原因。50.患者，男，38歲，急性胰腺炎，行鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)。護(hù)士判斷喂養(yǎng)不耐受的表現(xiàn)包括（）A.胃殘余量>500mL/6hB.腹脹VAS評(píng)分>5分C.腹瀉>3次/日D.腸鳴音消失E.血乳酸>2mmol/L【答案】ABCD【解析】血乳酸反映灌注，非直接不耐受指標(biāo)。四、案例分析題（每題10分，共30分。請根據(jù)提供的案例，結(jié)合臨床實(shí)際，寫出完整的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理問題、護(hù)理措施及評(píng)價(jià)）【案例一】患者，男，55歲，體重80kg，身高172cm，因“突發(fā)意識(shí)障礙2h”入院。頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血約40mL，破入腦室。既往高血壓10年，未規(guī)律服藥。入院查體：T38.2℃，P52次/分，R10次/分，BP210/115mmHg，GCS6分（E1V1M4），雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑4.0mm，右側(cè)2.5mm，對(duì)光反射消失。急診行“開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)后帶氣管插管返回NICU，留置腦室、硬膜外引流管各1根，留置導(dǎo)尿，未醒。問題：1.提出3個(gè)主要護(hù)理問題（3分）2.針對(duì)“顱內(nèi)壓增高風(fēng)險(xiǎn)”寫出4條護(hù)理措施（4分）3.術(shù)后第2天，患者GCS9分，左側(cè)瞳孔3mm，右側(cè)2.5mm，對(duì)光反射遲鈍，T37℃，請寫出護(hù)理評(píng)價(jià)（3分）【參考答案】1.護(hù)理問題：（1）腦組織灌注量受損：與顱內(nèi)壓增高、腦疝形成有關(guān)。（2）清理呼吸道無效：與意識(shí)障礙、咳嗽反射減弱有關(guān)。（3）潛在并發(fā)癥：中樞性高熱、應(yīng)激性潰瘍。2.護(hù)理措施：（1）頭高30°、中線位，避免頸部扭曲，利于靜脈回流。（2）持續(xù)ICP監(jiān)測，維持CPP60～70mmHg，ICP>20mmHg時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生，按醫(yī)囑靜推甘露醇0.5～1g/kg，15min內(nèi)輸完。（3）嚴(yán)格控液，每日入量<2000mL，尿量維持>0.5mL·kg?1·h?1，使用微量泵精準(zhǔn)輸注，防止低鈉血癥。（4）避免一切增加ICP的誘因：集中操作，減少噪音；吸痰前給予2min純氧，吸痰時(shí)間<15s，避免咳嗽、掙扎。3.護(hù)理評(píng)價(jià)：患者GCS由6分升至9分，瞳孔回縮且對(duì)光反射出現(xiàn)，提示腦疝緩解；體溫正常，無應(yīng)激性潰瘍出血，護(hù)理目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)，繼續(xù)當(dāng)前方案并加強(qiáng)早期康復(fù)刺激。【案例二】患者，女，42歲，體重50kg，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高10年，雙足潰爛1月”入院。診斷：糖尿病足（Wagner4級(jí)），合并骨髓炎。查體：雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，左足第2、3趾發(fā)黑，惡臭，分泌物培養(yǎng)為銅綠假單胞菌+MRSA。實(shí)驗(yàn)室：HbA1c12.3%，ALB28g/L，WBC15×10?/L。行“左足截趾+負(fù)壓封閉引流（VSD）”。術(shù)后第1天，VSD引流通暢，引出暗紅色液約200mL，患者疼痛VAS8分，夜間不眠。問題：1.提出3個(gè)主要護(hù)理問題（3分）2.針對(duì)“感染風(fēng)險(xiǎn)”寫出4條護(hù)理措施（4分）3.術(shù)后第3天，患者VAS3分，睡眠6h，引流液轉(zhuǎn)清亮，量100mL，請寫出護(hù)理評(píng)價(jià)（3分）【參考答案】1.護(hù)理問題：（1）慢性疼痛：與足趾壞死、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。（2）感染風(fēng)險(xiǎn)：與創(chuàng)面大、多重耐藥菌定植有關(guān)。（3）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要，與糖尿病消耗、低蛋白血癥有關(guān)。2.護(hù)理措施