2025年肝膽外科手術(shù)后護理要點考察試卷答案及解析一、單項選擇題（每題1分，共30分）1.腹腔鏡肝切除術(shù)后24h內(nèi)最需警惕的并發(fā)癥是A.肺部感染?B.膽漏?C.切口疝?D.尿路感染答案：B?解析：膽漏多發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)，表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、引流液呈膽汁樣，需立即行腹腔穿刺或造影確診。2.肝移植術(shù)后早期抗排斥首選藥物為A.環(huán)孢素A?B.他克莫司?C.硫唑嘌呤?D.潑尼松答案：B?解析：他克莫司（FK506）肝毒性小，血藥濃度穩(wěn)定，2025年《中國肝移植指南》仍將其列為一線CNI。3.TACE術(shù)后出現(xiàn)“栓塞后綜合征”最常見表現(xiàn)是A.低血糖?B.右上腹疼痛伴發(fā)熱?C.高血壓危象?D.過敏性休克答案：B?解析：腫瘤壞死釋放致熱原與局部缺血，疼痛+低熱（≤38.5℃）為典型三聯(lián)征之一。4.膽總管探查+T管引流術(shù)后，T管造影應安排在術(shù)后A.第3天?B.第7天?C.第14天?D.第21天答案：C?解析：14天左右竇道形成完整，造影過早易致造影劑外滲，過晚延遲拔管增加感染。5.肝包膜下血腫破裂最早出現(xiàn)的體征是A.庫斯莫爾呼吸?B.右上腹急劇膨隆伴壓痛?C.頸靜脈怒張?D.腸鳴音亢進答案：B?解析：血腫突然破入腹腔，出現(xiàn)“痛脹休克”三聯(lián)征，B超可見游離液體。6.術(shù)后第2天，ALT>1000U/L、INR>2.0，首先考慮A.急性排斥?B.肝動脈血栓?C.膽道狹窄?D.藥物性肝損答案：B?解析：肝動脈血栓（HAT）在移植后4872h高發(fā)，ALT驟升伴膽汁量減少，彩超可見肝動脈血流消失。7.關(guān)于術(shù)后血糖管理，下列哪項正確A.胰島素泵維持血糖68mmol/L?B.術(shù)后即刻停用所有口服降糖藥?C.肝切除后低血糖風險低于高血糖?D.肝移植后無需監(jiān)測糖化血紅蛋白答案：A?解析：2025年ERAS肝膽路徑推薦胰島素泵精細調(diào)控，減少切口感染與排斥風險。8.膽漏患者行ERCP+ENBD后，鼻膽管沖洗液應選用A.生理鹽水250ml/d?B.甲硝唑100mlbid?C.5%葡萄糖?D.蒸餾水答案：A?解析：生理鹽水保持膽管引流通暢，避免高壓沖洗導致膿毒癥。9.肝切除術(shù)后胸腔積液>500ml，最佳處理A.立即開胸?B.利尿劑+白蛋白?C.經(jīng)皮穿刺置管?D.觀察答案：C?解析：積液>500ml伴呼吸困難需穿刺，細菌培養(yǎng)陰性可拔管，陽性按膿胸處理。10.術(shù)后低白蛋白<25g/L，輸注人血白蛋白指征為A.合并腹水或水腫?B.只要低于25g/L?C.合并發(fā)熱?D.合并黃疸答案：A?解析：2025年醫(yī)保支付標準明確，僅當?shù)桶椎鞍缀喜⑷萘控摵刹蛔慊騻谟险系K時予以報銷。11.肝門部膽管癌根治術(shù)后，最可靠的遠期隨訪指標A.CA199?B.CEA?C.AFP?D.ALP答案：A?解析：CA199敏感度78%，術(shù)后3年內(nèi)每3月監(jiān)測，升高>2倍需PETCT。12.術(shù)后第5天，T管引流量突然減少至50ml/d，皮膚鞏膜黃染加重，應首先A.立即拔管?B.行T管造影?C.加大補液?D.更換引流袋答案：B?解析：提示膽總管下端梗阻或T管滑脫，造影明確位置后再處理。13.肝移植后CMV病最常見首發(fā)部位A.肺?B.肝?C.結(jié)腸?D.視網(wǎng)膜答案：C?解析：CMV結(jié)腸炎表現(xiàn)為腹瀉、血便，PCR>1000拷貝/ml即可搶先治療。14.術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)，能量供給推薦A.15kcal/kg/d?B.2025kcal/kg/d?C.3035kcal/kg/d?D.40kcal/kg/d答案：B?解析：2025年ESPEN指南指出，肝膽術(shù)后應激期2025kcal/kg/d即可滿足需求，過高增加肝脂肪變性。15.術(shù)后應用低分子肝素預防VTE，禁忌證為A.PLT<50×10?/L?B.血氨>100μmol/L?C.膽紅素>300μmol/L?D.腹水>5000ml答案：A?解析：PLT<50×10?/L出血風險高，可改用機械泵或IPC。16.膽道術(shù)后患者突發(fā)寒戰(zhàn)高熱40℃，血壓80/50mmHg，首選抗生素A.頭孢曲松?B.亞胺培南西司他丁?C.萬古霉素?D.克林霉素答案：B?解析：膽道膿毒癥常合并革蘭陰性菌+厭氧菌，碳青霉烯類可覆蓋ESBL。17.肝切除術(shù)后第1天，引流出鮮紅色血液>200ml/h，連續(xù)3h，應A.輸血觀察?B.靜推止血敏?C.立即二次手術(shù)?D.行DSA栓塞答案：C?解析：活動性出血>200ml/h×3h為再手術(shù)絕對指征，DSA僅用于動脈出血定位。18.術(shù)后應用糖皮質(zhì)激素，下列哪項監(jiān)測最重要A.晨尿蛋白?B.餐后2h血糖?C.血鉀?D.眼壓答案：B?解析：激素誘導胰島素抵抗，術(shù)后血糖波動直接影響吻合口愈合。19.肝移植后他克莫司目標谷濃度（術(shù)后03月）A.35ng/ml?B.58ng/ml?C.812ng/ml?D.1520ng/ml答案：C?解析：2025年指南下調(diào)目標濃度，減少腎毒性，維持812ng/ml。20.術(shù)后患者口服華法林，INR目標范圍A.1.01.5?B.1.52.0?C.2.03.0?D.3.04.0答案：C?解析：門靜脈血栓預防需INR23，低于2復發(fā)率高。21.肝切除術(shù)后出現(xiàn)乳糜漏，飲食應A.長鏈脂肪酸?B.中鏈脂肪酸?C.高蛋白?D.高糖答案：B?解析：中鏈脂肪酸直接入門靜脈，減少淋巴漏，24h可降引流液>50%。22.術(shù)后第3天，患者突發(fā)意識模糊、血氨90μmol/L，首選A.乳果糖灌腸?B.精氨酸靜滴?C.苯甲酸鈉?D.血液濾過答案：A?解析：乳果糖降低結(jié)腸pH，減少氨吸收，30ml灌腸起效快。23.膽總管囊腫術(shù)后遠期并發(fā)癥首位A.吻合口狹窄?B.癌變?C.胰漏?D.出血答案：B?解析：囊腫壁未完全切除，殘留膽管癌發(fā)生率510%，需終身隨訪。24.術(shù)后應用生長抑素類似物，主要目的A.降低門脈壓?B.減少胰漏?C.抑制胃酸?D.促進腸蠕動答案：B?解析：奧曲肽抑制胰酶分泌，減少胰空腸吻合口漏，療程57天。25.肝切除術(shù)后患者需長期口服熊去氧膽酸，指征為A.剩余肝體積<30%?B.術(shù)前合并膽管結(jié)石?C.術(shù)后膽汁淤積>2周?D.年齡>70歲答案：C?解析：UDCA改善膽汁淤積，降低轉(zhuǎn)氨酶，療程≥6月。26.術(shù)后患者行PICC置管，導管相關(guān)血流感最常見病原A.金黃色葡萄球菌?B.銅綠假單胞菌?C.念珠菌?D.肺炎克雷伯菌答案：A?解析：凝固酶陰性葡萄球菌+金葡占70%，拔管+萬古霉素為基石。27.術(shù)后患者使用PCIA，最易忽視的副作用A.呼吸抑制?B.尿潴留?C.皮膚瘙癢?D.腸麻痹答案：D?解析：阿片類延遲胃腸動力，ERAS推薦聯(lián)合NSAIDs減少阿片用量。28.肝移植后EBV相關(guān)PTLD，確診金標準A.EBVDNAPCR?B.PETCT?C.淋巴結(jié)活檢病理?D.LDH答案：C?解析：病理見免疫母細胞浸潤+EBER陽性，方可確診。29.術(shù)后患者需行MRI，下列哪種情況可安全進行A.體內(nèi)剩余T管為鈦合金?B.體內(nèi)T管為不銹鋼?C.體內(nèi)有止血夾為鐵磁性?D.體內(nèi)有PICC導管答案：A?解析：鈦合金為非鐵磁性，MRI≤3.0T安全；不銹鋼夾可移位。30.術(shù)后患者出院標準，下列哪項為必須A.口服鎮(zhèn)痛VAS≤3?B.白細胞正常?C.肝功能ChildA?D.無腹腔積液答案：A?解析：2025年ERAS路徑將VAS≤3、口服藥可控疼痛列為硬指標。二、多項選擇題（每題2分，共20分）31.肝切除術(shù)后發(fā)生肝衰的“5050標準”包括A.術(shù)后第5天INR>1.6?B.膽紅素>50μmol/L?C.ALT>500U/L?D.剩余肝體積<50%答案：AB?解析：5050標準指第5天INR>1.6且膽紅素>50μmol/L，預測死亡率>50%。32.下列屬于膽漏Bismuth分級Ⅲ級的表現(xiàn)A.膽漏量>300ml/d?B.需介入引流?C.需二次手術(shù)?D.伴腹膜炎答案：ABD?解析：Ⅲ級為大量漏+介入+感染，需手術(shù)歸為Ⅳ級。33.肝移植后早期高鉀血癥誘因A.他克莫司腎毒性?B.保肝藥物含鉀?C.大量輸血?D.酸中毒答案：ACD?解析：他克莫司抑制NaKATP酶，酸中毒使K外移。34.術(shù)后患者行ERCP+EST，術(shù)后胰腺炎預防措施A.術(shù)前直腸NSAIDs?B.胰管支架?C.術(shù)后生長抑素?D.禁食>24h答案：ABC?解析：NSAIDs栓劑降低胰腺炎發(fā)生率60%，支架+奧曲肽協(xié)同。35.術(shù)后患者發(fā)生ARDS，柏林診斷標準A.起病≤1周?B.雙肺浸潤影?C.肺動脈楔壓≤18mmHg?D.PaO?/FiO?≤300答案：ABCD?解析：全部符合輕中重分級。36.肝切除術(shù)后低蛋白飲食指征A.術(shù)前肝性腦?、蠹?B.術(shù)后血氨>80μmol/L?C.乳糜漏?D.腎功能不全答案：AB?解析：肝性腦病需限制蛋白0.5g/kg/d，乳糜漏需低脂而非低蛋白。37.術(shù)后患者應用SGLT2抑制劑，獲益包括A.減少肝脂肪變性?B.降低門脈壓力?C.減少腹水?D.降低排斥反應答案：ABC?解析：2025年JOH研究證實SGLT2改善門脈高壓，但無免疫調(diào)節(jié)。38.術(shù)后患者行PICCO監(jiān)測，參數(shù)提示容量不足A.GEDVI<680ml/m2?B.ELWI>10ml/kg?C.CI<2.5L/min/m2?D.SVV>15%答案：ACD?解析：GEDVI低、CI低、SVV高均提示低容量，ELWI高為肺水多。39.術(shù)后患者發(fā)生門靜脈血栓，抗凝禁忌A.PLT<30×10?/L?B.消化道活動出血?C.術(shù)后<24h?D.凝血酶原時間>正常3倍答案：ABD?解析：術(shù)后24h非絕對禁忌，需權(quán)衡出血風險。40.術(shù)后患者行TEG監(jiān)測，提示纖溶亢進A.LY30>7.5%?B.R<5min?C.MA<55mm?D.K<1min答案：A?解析：LY30>7.5%為纖溶亢進，需抗纖溶藥。三、案例分析題（每題10分，共30分）案例1患者男，58歲，右半肝切除術(shù)后第6天，T管引流量突然減少至30ml/d，伴皮膚黃染加深，總膽紅素由85μmol/L升至220μmol/L，ALT420U/L，體溫38.2℃，右上腹輕壓痛。問題：（1）最可能診斷？（2）下一步檢查？（3）若造影證實T管滑脫至皮下，如何處理？答案：（1）T管滑脫伴膽漏致膽汁性腹膜炎及梗阻。（2）急診T管造影+腹部CT。（3）DSA下經(jīng)原竇道重置引流管，若失敗則開腹重新置管并沖洗腹腔。案例2患者女，45歲，因肝門部膽管癌行擴大右三葉切除+門靜脈重建，術(shù)后第2天ALT1800U/L，AST1500U/L，INR2.8，血氨95μmol/L，尿量20ml/h，深黃染。問題：（1）評估肝衰的實驗室指標？（2）此時容量管理策略？（3）若出現(xiàn)Ⅲ度肝性腦病，如何糾正高氨？答案：（1）ALT、AST、INR、膽紅素、血氨、乳酸、剩余肝體積。（2）PICCO監(jiān)測，給予白蛋白20g+速尿，維持尿量>0.5ml/kg/h，避免液體過負荷。（3）乳果糖30ml+利福昔明550mgtid，血液濾過（CVVHDF）若血氨>150μmol/L。案例3患者男，62歲，乙肝肝硬化行肝移植，術(shù)后第10天發(fā)熱38.8℃，腹瀉水樣便6次/d，CMVDNA3.5×10?拷貝/ml，結(jié)腸鏡見黏膜潰瘍，病理EBER()、CMV(+)。問題：（1）確診？（2）一線抗病毒？（3）若合并他克莫司腎毒性，如何調(diào)整免疫抑制？答案：（1）CMV結(jié)腸炎。（2）更昔洛韋5mg/kgivbid×14d，后纈更昔洛韋口服。（3）他克莫司減量30%，加用霉酚酸酯，維持谷濃度58ng/ml，并監(jiān)測腎功能。四、簡答題（每題10分，共20分）41.簡述2025年肝膽術(shù)后加速康復（ERAS）中“多模式鎮(zhèn)痛”具體方案。答案：（1）術(shù)前：塞來昔布200mg口服+加巴噴丁300mg。（2）術(shù)中：切口羅哌卡因0.25%局部浸潤+腹橫肌平面阻滯（TAPB）0.33%羅哌卡因20ml每側(cè)。（3）術(shù)后：P