鼻竇炎的診斷要點(diǎn)引言鼻竇炎是耳鼻咽喉科的常見(jiàn)疾病，指鼻竇黏膜的炎癥性病變，可單獨(dú)發(fā)生于某一鼻竇，也可多個(gè)鼻竇同時(shí)受累。由于鼻竇解剖位置隱蔽、毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其臨床表現(xiàn)常與多種鼻科疾病重疊，準(zhǔn)確診斷需結(jié)合病史、癥狀、體征及輔助檢查綜合判斷。本文將圍繞鼻竇炎的診斷要點(diǎn)，從病史采集、癥狀評(píng)估、體格檢查、輔助檢查及鑒別診斷等維度展開(kāi)詳細(xì)論述，旨在為臨床醫(yī)生提供系統(tǒng)的診斷思路。一、病史采集：診斷的基礎(chǔ)線索病史是疾病診斷的“第一手資料”，通過(guò)細(xì)致的病史詢(xún)問(wèn)，可初步判斷疾病類(lèi)型（急性/慢性）、可能誘因及嚴(yán)重程度。病史采集需遵循“全面、細(xì)致、針對(duì)性”原則，重點(diǎn)關(guān)注以下三方面。（一）現(xiàn)病史：癥狀的時(shí)間線與演變規(guī)律現(xiàn)病史是了解疾病發(fā)生發(fā)展的核心。需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)癥狀起始時(shí)間、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及演變過(guò)程。例如，急性鼻竇炎多由上呼吸道感染誘發(fā)，癥狀持續(xù)時(shí)間通常不超過(guò)12周，患者常描述“感冒后鼻塞、流膿涕加重，伴頭痛”；而慢性鼻竇炎癥狀持續(xù)超過(guò)12周，可能表現(xiàn)為“反復(fù)鼻塞、黏膿涕半年以上，嗅覺(jué)逐漸減退”。此外，需關(guān)注癥狀的加重或緩解因素，如是否在接觸冷空氣、花粉后加重，是否因使用鼻用激素噴霧后緩解，這些信息可為判斷是否合并過(guò)敏因素或評(píng)估治療反應(yīng)提供依據(jù)。（二）既往史：潛在病因的重要提示既往史的詢(xún)問(wèn)需覆蓋與鼻竇相關(guān)的疾病及治療史。首先，過(guò)敏史是關(guān)鍵——約30%的慢性鼻竇炎患者合并變應(yīng)性鼻炎，若患者有明確的過(guò)敏性哮喘、蕁麻疹病史，或曾檢測(cè)出塵螨、花粉等過(guò)敏原陽(yáng)性，需高度懷疑過(guò)敏因素參與。其次，上呼吸道感染史需詳細(xì)追問(wèn)，反復(fù)的急性鼻炎未規(guī)范治療可能遷延為慢性鼻竇炎；此外，是否有鼻息肉手術(shù)史、鼻竇手術(shù)史也需記錄，術(shù)后復(fù)發(fā)的鼻竇炎可能涉及解剖結(jié)構(gòu)異常（如中鼻甲氣化、鼻中隔偏曲）或術(shù)后粘連等問(wèn)題。最后，全身性疾病史如糖尿病、免疫缺陷?。ㄈ鏗IV感染）可能導(dǎo)致鼻竇黏膜防御功能下降，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，需納入病史采集范圍。（三）誘發(fā)因素：環(huán)境與生活習(xí)慣的影響環(huán)境與生活習(xí)慣是鼻竇炎發(fā)作的重要誘因。需詢(xún)問(wèn)患者居住或工作環(huán)境是否存在空氣污染（如粉塵、有害氣體）、濕度是否過(guò)低（干燥環(huán)境易損傷鼻黏膜）；是否有長(zhǎng)期吸煙或被動(dòng)吸煙史（煙草中的有害物質(zhì)可破壞纖毛功能）；是否存在不良擤鼻習(xí)慣（如用力擤鼻可能導(dǎo)致分泌物逆流入鼻竇）；此外，職業(yè)因素如教師（長(zhǎng)期用嗓導(dǎo)致鼻黏膜干燥）、建筑工人（長(zhǎng)期接觸粉塵）也可能增加患病風(fēng)險(xiǎn)。這些信息不僅能輔助診斷，還可為后續(xù)預(yù)防和治療提供指導(dǎo)。二、癥狀評(píng)估：局部與全身表現(xiàn)的綜合分析鼻竇炎的癥狀可分為局部癥狀和全身癥狀，不同類(lèi)型（急性/慢性）的癥狀特點(diǎn)存在差異。通過(guò)對(duì)癥狀的全面評(píng)估，可進(jìn)一步縮小診斷范圍。（一）局部癥狀：鼻竇受累的直接信號(hào)鼻塞：是鼻竇炎最常見(jiàn)的局部癥狀，多因鼻黏膜充血腫脹、分泌物堵塞或鼻甲肥大（如中鼻甲息肉樣變）引起。急性鼻竇炎的鼻塞常為持續(xù)性，程度較重；慢性鼻竇炎的鼻塞可能呈間歇性或交替性，部分患者因長(zhǎng)期炎癥導(dǎo)致鼻甲增生，鼻塞可能進(jìn)行性加重。需注意，單側(cè)持續(xù)性鼻塞需警惕鼻腔占位性病變（如鼻息肉、腫瘤），需結(jié)合其他檢查鑒別。流涕：分泌物的性質(zhì)和量是判斷炎癥類(lèi)型的重要依據(jù)。急性鼻竇炎多為黏膿性或膿性涕，量較多，可從前鼻孔流出（前組鼻竇受累）或向后流入咽部（后組鼻竇受累，患者常訴“后鼻滴漏”）；慢性鼻竇炎的分泌物多為白色或黃色黏涕，量相對(duì)較少，但可能反復(fù)出現(xiàn)。若分泌物有臭味（如牙源性上頜竇炎），需考慮合并厭氧菌感染或牙病相關(guān)因素。頭痛或面部脹痛：是急性鼻竇炎的典型癥狀，與鼻竇內(nèi)壓力變化、黏膜腫脹壓迫神經(jīng)末梢有關(guān)。頭痛部位與受累鼻竇相關(guān)：額竇炎多表現(xiàn)為前額部疼痛，晨起加重，午后減輕；上頜竇炎疼痛位于面頰部或上列磨牙區(qū)，夜間或低頭時(shí)加重；篩竇炎疼痛多位于內(nèi)眥或鼻根部，可放射至頭頂；蝶竇炎疼痛較深，多位于枕部或眼球后，常伴頭昏沉感。慢性鼻竇炎的頭痛多為鈍痛或悶脹感，程度較輕，但可能因竇口堵塞、通氣引流障礙時(shí)加重。嗅覺(jué)障礙：約50%的慢性鼻竇炎患者存在嗅覺(jué)減退或喪失，主要因嗅區(qū)黏膜腫脹（如中鼻甲息肉樣變覆蓋嗅裂）、分泌物堵塞嗅裂，或長(zhǎng)期炎癥導(dǎo)致嗅神經(jīng)末梢損傷。急性鼻竇炎的嗅覺(jué)障礙多為暫時(shí)性，隨炎癥控制可恢復(fù)；慢性鼻竇炎若未及時(shí)治療，可能發(fā)展為永久性嗅覺(jué)損傷。（二）全身癥狀：炎癥反應(yīng)的系統(tǒng)性表現(xiàn)急性鼻竇炎因感染較重，常伴全身癥狀，如發(fā)熱（體溫多在38℃左右，兒童可能更高）、畏寒、乏力、食欲減退等；部分患者因鼻竇與眼眶、顱內(nèi)相鄰，感染擴(kuò)散可能出現(xiàn)眶周紅腫（眶內(nèi)并發(fā)癥）或劇烈頭痛、惡心嘔吐（顱內(nèi)并發(fā)癥），但臨床相對(duì)少見(jiàn)。慢性鼻竇炎的全身癥狀較輕，多表現(xiàn)為精神萎靡、注意力不集中、記憶力減退等非特異性癥狀，易被患者忽視，需結(jié)合局部癥狀綜合判斷。三、體格檢查：直觀發(fā)現(xiàn)病變的關(guān)鍵步驟體格檢查是鼻竇炎診斷的重要環(huán)節(jié)，通過(guò)前鼻鏡、鼻內(nèi)鏡等工具直接觀察鼻腔及鼻竇區(qū)域的形態(tài)變化，可獲取客觀的陽(yáng)性體征。（一）前鼻鏡檢查：初步篩查的常用方法前鼻鏡檢查操作簡(jiǎn)單，是門(mén)診最常用的檢查手段。檢查時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：首先觀察鼻前庭是否有紅腫、滲出（可能合并鼻前庭炎）；然后緩慢推進(jìn)前鼻鏡，觀察鼻腔黏膜狀態(tài)——急性鼻竇炎黏膜多呈鮮紅色充血、腫脹，慢性鼻竇炎黏膜可呈暗紅色或蒼白（合并過(guò)敏時(shí)）；注意中鼻道、嗅裂是否有分泌物積聚（前組鼻竇開(kāi)口于中鼻道，后組鼻竇開(kāi)口于嗅裂，分泌物的位置可提示受累鼻竇）；此外，需觀察鼻甲形態(tài)，急性炎癥時(shí)鼻甲腫大明顯，慢性炎癥可能出現(xiàn)鼻甲肥大（如下鼻甲后端增生）或息肉樣變（中鼻甲表面呈荔枝肉樣改變）。（二）鼻內(nèi)鏡檢查：精準(zhǔn)定位的關(guān)鍵工具鼻內(nèi)鏡檢查（0°或30°硬性?xún)?nèi)鏡）可深入鼻腔各隱蔽部位，清晰觀察鼻道、竇口及鼻竇黏膜情況，是診斷鼻竇炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”之一。檢查重點(diǎn)包括：中鼻道：前組鼻竇（上頜竇、額竇、前組篩竇）的開(kāi)口均位于中鼻道，若中鼻道可見(jiàn)膿性分泌物、黏膜腫脹或息肉（如鼻息肉），提示前組鼻竇受累。嗅裂：后組篩竇和蝶竇開(kāi)口于嗅裂，嗅裂內(nèi)的分泌物或黏膜病變提示后組鼻竇炎癥。竇口狀態(tài)：觀察竇口是否狹窄、堵塞（如因黏膜腫脹、息肉或解剖異常），竇口開(kāi)放程度直接影響鼻竇的通氣引流，是判斷炎癥慢性化的重要指標(biāo)。黏膜形態(tài)：急性炎癥可見(jiàn)黏膜充血、水腫，表面有膿性分泌物附著；慢性炎癥可見(jiàn)黏膜增生、肥厚，或息肉樣變（表面光滑、半透明，觸之不易出血）。（三）鼻竇區(qū)壓痛檢查：輔助判斷受累鼻竇鼻竇區(qū)壓痛是急性鼻竇炎的典型體征，檢查時(shí)用雙手拇指分別按壓各鼻竇體表投影區(qū)：額竇：位于眉弓內(nèi)側(cè)上方，按壓此處疼痛提示額竇炎；上頜竇：位于面頰部，相當(dāng)于尖牙窩位置，按壓此處疼痛提示上頜竇炎；篩竇：位于內(nèi)眥與鼻根之間，輕壓此處疼痛提示篩竇炎；蝶竇位置較深，體表無(wú)明顯壓痛點(diǎn)，需結(jié)合其他檢查判斷。需注意，慢性鼻竇炎因黏膜增生、神經(jīng)敏感性下降，壓痛體征可能不明顯；若急性鼻竇炎患者出現(xiàn)劇烈壓痛伴局部紅腫，需警惕眶內(nèi)或顱內(nèi)并發(fā)癥。四、輔助檢查：客觀證據(jù)的重要支撐僅憑癥狀和體征難以完全明確診斷，需結(jié)合影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室等輔助檢查，為診斷提供客觀依據(jù)。（一）影像學(xué)檢查：顯示鼻竇結(jié)構(gòu)的核心手段鼻竇CT：是鼻竇炎診斷的首選影像學(xué)檢查，可清晰顯示鼻竇黏膜增厚、竇腔密度增高（提示積液）、竇口堵塞及解剖變異（如中鼻甲氣化、鉤突偏曲）。急性鼻竇炎CT表現(xiàn)為鼻竇黏膜彌漫性增厚，竇腔內(nèi)可見(jiàn)液平面（提示積膿）；慢性鼻竇炎可見(jiàn)黏膜增厚呈結(jié)節(jié)狀、息肉樣改變，部分患者合并骨質(zhì)增生（如下鼻甲肥大伴骨質(zhì)增生）。CT還可評(píng)估炎癥范圍（單竇/多竇受累），為手術(shù)方案制定（如鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)）提供解剖學(xué)依據(jù)。鼻竇MRI：對(duì)軟組織分辨率更高，可區(qū)分鼻竇內(nèi)的液體（如黏液、膿液）、息肉及腫瘤（腫瘤在MRI上信號(hào)常不均勻）。適用于CT難以鑒別的病例（如懷疑鼻竇腫瘤、霉菌性鼻竇炎），或合并顱內(nèi)、眶內(nèi)并發(fā)癥時(shí)評(píng)估病變范圍。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查：明確炎癥性質(zhì)的重要補(bǔ)充血常規(guī)：急性鼻竇炎患者白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，提示細(xì)菌感染；慢性鼻竇炎血常規(guī)多無(wú)明顯異常，若嗜酸性粒細(xì)胞升高，需考慮過(guò)敏因素參與。過(guò)敏原檢測(cè)：包括皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和血清特異性IgE檢測(cè)，陽(yáng)性結(jié)果提示合并變應(yīng)性鼻炎，可為治療（如抗過(guò)敏治療）提供依據(jù)。分泌物培養(yǎng)+藥敏：急性鼻竇炎或慢性鼻竇炎急性發(fā)作時(shí)，取鼻腔或鼻竇分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)（需避免污染），可明確致病菌（如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌），指導(dǎo)抗生素選擇。霉菌性鼻竇炎分泌物涂片可找到菌絲或孢子。（三）功能評(píng)估：全面了解鼻竇狀態(tài)的補(bǔ)充手段嗅覺(jué)功能檢查：常用“嗅棒測(cè)試”（通過(guò)不同濃度的嗅劑測(cè)試患者嗅覺(jué)閾值）或“嗅覺(jué)識(shí)別測(cè)試”（識(shí)別常見(jiàn)氣味的能力），可客觀評(píng)估嗅覺(jué)損傷程度，為療效評(píng)價(jià)提供參考。鼻阻力測(cè)定：通過(guò)測(cè)量呼吸時(shí)鼻腔的氣流阻力，評(píng)估鼻塞的嚴(yán)重程度，適用于治療前后的對(duì)比（如鼻用激素治療后阻力是否下降）。五、鑒別診斷：避免誤診的關(guān)鍵環(huán)節(jié)鼻竇炎的癥狀與多種鼻科疾病重疊，需通過(guò)詳細(xì)的病史、體征及檢查進(jìn)行鑒別。（一）變應(yīng)性鼻炎變應(yīng)性鼻炎以陣發(fā)性噴嚏、清水樣涕、鼻癢為主要癥狀，鼻塞多為間歇性，無(wú)明顯膿涕及頭痛；鼻內(nèi)鏡下可見(jiàn)黏膜蒼白水腫，中鼻道無(wú)膿性分泌物；過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性，血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞升高。而鼻竇炎以黏膿涕、頭痛為特征，分泌物多為膿性，結(jié)合CT可見(jiàn)鼻竇黏膜增厚或積液。（二）鼻息肉鼻息肉患者多表現(xiàn)為持續(xù)性鼻塞、嗅覺(jué)減退，鼻內(nèi)鏡下可見(jiàn)鼻腔內(nèi)單個(gè)或多個(gè)荔枝肉樣新生物（表面光滑、半透明），可來(lái)源于中鼻道或篩竇；CT顯示鼻竇內(nèi)軟組織影（息肉組織），常合并慢性鼻竇炎。需注意，鼻息肉本身是慢性鼻竇炎的一種類(lèi)型（伴鼻息肉的慢性鼻竇炎），需結(jié)合病史（是否有手術(shù)史）及病理檢查（息肉組織無(wú)癌細(xì)胞）與鼻腔腫瘤鑒別。（三）鼻腔鼻竇腫瘤鼻腔鼻竇腫瘤（如內(nèi)翻性乳頭狀瘤、鱗狀細(xì)胞癌）多表現(xiàn)為單側(cè)持續(xù)性鼻塞、血性涕（涕中帶血或反復(fù)鼻出血）、面部麻木或疼痛（腫瘤侵犯神經(jīng)）；鼻內(nèi)鏡下可見(jiàn)新生物表面不光滑、易出血；CT顯示鼻竇內(nèi)不規(guī)則軟組織影，常伴骨質(zhì)破壞（如腫瘤侵蝕竇壁）；病理檢查可明確診斷。結(jié)語(yǔ)鼻竇炎的診斷是一個(gè)“多維度、多層次”的綜合評(píng)估過(guò)程，需結(jié)合病史采集的線索、癥狀評(píng)估的特征、體格檢查的體征及輔助檢查的證據(jù)，同