2025年臨床實習生出科考核卷（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.患者男性，65歲，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史10年，因“咳嗽、咳痰加重伴氣促3天”入院。動脈血氣分析：pH7.32，PaCO?65mmHg，PaO?55mmHg，HCO??30mmol/L。該患者酸堿失衡類型為：A.呼吸性酸中毒失代償B.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒C.呼吸性堿中毒失代償D.代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒答案：A解析：pH<7.35提示酸中毒，PaCO?>45mmHg提示呼吸性酸中毒，HCO??代償性升高（正常22-27mmol/L），但pH未恢復正常，故為失代償性呼吸性酸中毒。2.下列哪種情況不屬于外科手術中“無菌操作原則”的違反？A.手術人員手臂觸及有菌區(qū)后未更換無菌手套B.鋪巾時無菌單下垂至手術床邊緣以下30cmC.術中器械落地后用無菌生理鹽水沖洗后重新使用D.切開胃腸前用紗墊保護周圍組織答案：B解析：無菌單需下垂至床緣30cm以下以確保無菌區(qū)域，其他選項均違反無菌原則（觸及有菌區(qū)需更換手套；落地器械需重新滅菌；胃腸切開需保護周圍組織防污染）。3.孕婦28歲，孕32周，主訴“突發(fā)持續(xù)性腹痛2小時”，查體：子宮張力高，胎位不清，胎心100次/分，陰道少量血性分泌物。最可能的診斷是：A.前置胎盤B.胎盤早剝C.先兆早產(chǎn)D.子宮破裂答案：B解析：孕中晚期突發(fā)持續(xù)性腹痛、子宮張力高、胎心異常伴陰道出血，符合胎盤早剝表現(xiàn)；前置胎盤多為無痛性出血；先兆早產(chǎn)宮縮為陣發(fā)性；子宮破裂多見于分娩期。4.1歲患兒，發(fā)熱3天，體溫39-40℃，熱退疹出，全身散在紅色斑丘疹，疹間皮膚正常。最可能的診斷是：A.麻疹B.幼兒急疹C.風疹D.猩紅熱答案：B解析：幼兒急疹典型表現(xiàn)為“熱退疹出”，皮疹為紅色斑丘疹，疹間皮膚正常；麻疹為發(fā)熱3-4天出疹，出疹時體溫更高；風疹發(fā)熱1-2天出疹；猩紅熱為彌漫充血性皮疹，疹間無正常皮膚。5.患者女性，45歲，“上腹痛3小時”就診，查體：T38.5℃，鞏膜黃染，右上腹壓痛、反跳痛，Murphy征陽性。血常規(guī)：WBC15×10?/L，中性粒細胞85%。首選的檢查是：A.腹部X線平片B.腹部B超C.腹部CTD.胃鏡答案：B解析：患者右上腹痛、發(fā)熱、黃疸（Charcot三聯(lián)征），Murphy征陽性，考慮急性膽囊炎或膽管炎，腹部B超為首選檢查，可明確膽囊大小、壁增厚、結石等。6.急性左心衰竭患者搶救時，錯誤的治療措施是：A.取平臥位B.高流量吸氧（6-8L/min）C.靜脈注射呋塞米20-40mgD.舌下含服硝酸甘油0.5mg答案：A解析：急性左心衰應取坐位，雙腿下垂，減少回心血量；平臥位會增加回心血量，加重肺淤血。7.關于糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的治療，下列哪項錯誤？A.初始補液首選0.9%氯化鈉溶液B.血糖降至13.9mmol/L時改為5%葡萄糖+胰島素C.補堿指征為血pH<7.1D.胰島素治療首選皮下注射答案：D解析：DKA需快速降低血糖，應采用小劑量胰島素靜脈滴注；皮下注射吸收慢，不適用。8.患者男性，30歲，右下腹麥氏點壓痛、反跳痛，血常規(guī)WBC12×10?/L，中性粒細胞80%。最可能的診斷是：A.急性胃腸炎B.急性闌尾炎C.右側輸尿管結石D.消化性潰瘍穿孔答案：B解析：麥氏點壓痛是急性闌尾炎的典型體征，結合白細胞升高，支持診斷。9.新生兒Apgar評分的內(nèi)容不包括：A.心率B.呼吸C.體溫D.肌張力答案：C解析：Apgar評分包括心率、呼吸、肌張力、喉反射、皮膚顏色5項，無體溫。10.患者女性，60歲，“突發(fā)言語不清、右側肢體無力2小時”入院，頭顱CT未見高密度影。最可能的診斷是：A.腦出血B.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）C.腦梗死D.蛛網(wǎng)膜下腔出血答案：C解析：急性起病的神經(jīng)功能缺損，CT排除出血（高密度影），考慮腦梗死；TIA癥狀持續(xù)不超過24小時；腦出血CT可見高密度灶。11.關于胸腔閉式引流的操作，錯誤的是：A.引流氣體時，穿刺點選鎖骨中線第2肋間B.引流液體時，穿刺點選腋中線或腋后線第6-8肋間C.引流瓶應低于胸壁引流口平面60-100cmD.拔管時患者需深呼氣后屏氣答案：D解析：拔管時應囑患者深吸氣后屏氣，使胸腔內(nèi)壓增高，減少氣體進入。12.產(chǎn)后出血最常見的原因是：A.子宮收縮乏力B.胎盤因素C.軟產(chǎn)道裂傷D.凝血功能障礙答案：A解析：約80%的產(chǎn)后出血由子宮收縮乏力引起。13.兒童熱性驚厥的處理，錯誤的是：A.保持側臥位，防止誤吸B.立即靜脈注射地西泮0.3-0.5mg/kgC.物理降溫（溫水擦?。〥.抽搐停止后評估是否需抗癲癇治療答案：B解析：熱性驚厥發(fā)作時首選地西泮直腸給藥或口服咪達唑侖，靜脈注射需注意呼吸抑制，僅在持續(xù)狀態(tài)時使用。14.患者男性，40歲，“反復上腹痛3年，加重1周”，空腹時明顯，進食后緩解，胃鏡提示十二指腸球部潰瘍。首選的治療藥物是：A.硫糖鋁B.奧美拉唑C.克拉霉素D.多潘立酮答案：B解析：十二指腸潰瘍治療首選質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）抑制胃酸分泌，促進潰瘍愈合。15.下列哪項是骨折的專有體征？A.腫脹B.疼痛C.反常活動D.瘀斑答案：C解析：骨折專有體征為畸形、反常活動（假關節(jié)活動）、骨擦音/骨擦感。16.慢性腎功能不全患者出現(xiàn)高鉀血癥（血鉀6.5mmol/L），緊急處理措施不包括：A.10%葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈注射B.5%碳酸氫鈉100-200ml靜脈滴注C.50%葡萄糖50ml+胰島素10U靜脈注射D.口服呋塞米20mg答案：D解析：高鉀血癥緊急處理需靜脈給藥快速起效，口服利尿劑起效慢，不用于緊急情況。17.關于過敏性休克的搶救，順序正確的是：①腎上腺素0.3-0.5mg皮下或肌內(nèi)注射②保持氣道通暢，高流量吸氧③建立靜脈通道，給予糖皮質(zhì)激素④監(jiān)測生命體征，必要時心肺復蘇A.②①③④B.①②③④C.④②①③D.②③①④答案：A解析：過敏性休克搶救首先確保氣道和氧供（②），然后使用腎上腺素（①），接著擴容及激素（③），最后監(jiān)測和支持（④）。18.患者女性，25歲，“停經(jīng)45天，陰道少量出血2天，下腹痛1小時”，尿妊娠試驗陽性，B超示宮腔內(nèi)未見孕囊，右附件區(qū)混合回聲包塊。最可能的診斷是：A.先兆流產(chǎn)B.難免流產(chǎn)C.異位妊娠D.葡萄胎答案：C解析：停經(jīng)、陰道出血、腹痛，宮腔無孕囊，附件區(qū)包塊，符合異位妊娠表現(xiàn)。19.急性胰腺炎患者，血清淀粉酶升高的高峰時間是發(fā)病后：A.2-4小時B.6-12小時C.12-24小時D.48-72小時答案：C解析：血清淀粉酶在發(fā)病后2-12小時開始升高，12-24小時達高峰，48小時開始下降。20.關于新生兒黃疸的處理，正確的是：A.足月兒血清總膽紅素>221μmol/L需光療B.直接膽紅素升高為主者首選光療C.母乳性黃疸需立即停母乳D.溶血性黃疸需補充維生素K答案：A解析：足月兒黃疸干預標準為血清總膽紅素>221μmol/L（12.9mg/dl）；直接膽紅素升高者光療可能加重肝損傷；母乳性黃疸可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)；溶血性黃疸需抗溶血治療（如丙種球蛋白），維生素K用于出血傾向。二、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述COPD急性加重期的處理原則。答案：①控制感染：根據(jù)當?shù)夭≡w譜選擇抗生素（如β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類）；②改善通氣：使用支氣管擴張劑（短效β?受體激動劑+抗膽堿能藥物），必要時靜脈用茶堿類；③氧療：低流量吸氧（1-2L/min），維持SpO?88%-92%；④糖皮質(zhì)激素：口服或靜脈使用潑尼松龍（20-40mg/d），療程5-7天；⑤機械通氣：經(jīng)上述處理仍有呼吸衰竭者，予無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣；⑥并發(fā)癥處理：糾正電解質(zhì)紊亂、處理肺性腦病等。2.列舉急性闌尾炎的鑒別診斷（至少5種）。答案：①胃十二指腸潰瘍穿孔：突發(fā)上腹痛，迅速擴散至全腹，板狀腹，X線可見膈下游離氣體；②右側輸尿管結石：陣發(fā)性絞痛，向會陰部放射，尿常規(guī)見紅細胞，B超或CT可見結石；③急性腸系膜淋巴結炎：多見于兒童，先發(fā)熱后腹痛，腹痛范圍廣，無固定壓痛點；④右側輸卵管妊娠破裂：育齡女性，停經(jīng)史，陰道出血，血hCG陽性，B超見附件包塊；⑤急性膽囊炎：右上腹壓痛，Murphy征陽性，B超見膽囊結石或增大；⑥急性胃腸炎：腹痛伴腹瀉、嘔吐，無固定壓痛點。3.簡述產(chǎn)后出血的處理流程（“4T”原則）。答案：①Tone（子宮收縮乏力）：按摩子宮+縮宮素（10U靜脈或肌內(nèi)注射）、麥角新堿（高血壓禁用）、卡前列素氨丁三醇（哮喘禁用）；②Tissue（胎盤因素）：檢查胎盤是否完整，殘留者行清宮術，胎盤植入者需多學科會診；③Trauma（軟產(chǎn)道裂傷）：逐層縫合裂傷，注意宮頸、陰道深部損傷；④Thrombin（凝血功能障礙）：補充凝血因子（新鮮冰凍血漿、血小板、纖維蛋白原），必要時使用止血藥物（如氨甲環(huán)酸）。若經(jīng)上述處理仍出血>1000ml，需考慮介入治療或子宮切除。4.兒童支氣管哮喘急性發(fā)作期的治療措施有哪些？答案：①快速緩解癥狀：首選短效β?受體激動劑（如沙丁胺醇）霧化吸入，嚴重者可聯(lián)合抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）；②糖皮質(zhì)激素：中重度發(fā)作予口服潑尼松（1-2mg/kg/d）或靜脈注射甲潑尼龍（1-2mg/kg/次），療程3-5天；③氧療：維持SpO?≥95%；④補液：糾正脫水，稀釋痰液；⑤病情監(jiān)測：評估呼吸頻率、心率、三凹征、肺部哮鳴音，必要時查血氣分析；⑥重度/危重度發(fā)作：予持續(xù)霧化、靜脈茶堿類藥物，若出現(xiàn)呼吸衰竭，予機械通氣。5.簡述糖尿病患者胰島素使用的注意事項。答案：①劑量調(diào)整：根據(jù)血糖監(jiān)測結果（空腹、餐后2小時、睡前）調(diào)整，避免低血糖；②注射部位：輪換腹部、大腿外側、上臂三角肌，避免同一部位反復注射導致硬結；③保存：未開封的胰島素2-8℃冷藏，開封后室溫（≤25℃）保存不超過4周；④注射時間：短效胰島素餐前15-30分鐘注射，速效胰島素餐前即刻注射，中長效胰島素固定時間注射；⑤低血糖預防：告知患者隨身攜帶糖果，出現(xiàn)心悸、出汗等癥狀時立即進食；⑥特殊情況：應激狀態(tài)（感染、手術）需增加胰島素劑量，肝腎功能不全者需減少劑量。三、病例分析題（每題10分，共20分）（一）患者男性，68歲，“突發(fā)胸痛2小時”入院。既往有高血壓病史10年，吸煙史30年。查體：T36.5℃，P105次/分，R20次/分，BP150/95mmHg，痛苦面容，雙肺呼吸音清，心界不大，心率105次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。心電圖：V1-V4導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV。肌鈣蛋白I（cTnI）3.2ng/ml（正常<0.04ng/ml）。問題：1.最可能的診斷及診斷依據(jù)？2.需與哪些疾病鑒別？3.首要的治療措施是什么？答案：1.診斷：ST段抬高型心肌梗死（前壁）。診斷依據(jù)：①突發(fā)胸痛2小時；②有高血壓、吸煙等危險因素；③心電圖V1-V4導聯(lián)ST段弓背向上抬高；④肌鈣蛋白顯著升高（超過正常上限99百分位）。2.鑒別診斷：①不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛持續(xù)時間<30分鐘，肌鈣蛋白正常；②主動脈夾層：胸痛呈撕裂樣，向背部放射，雙側上肢血壓差異大，CTA可見主動脈雙腔；③急性肺栓塞：胸痛伴呼吸困難、咯血，D-二聚體升高，肺動脈CTA可見充盈缺損；④急性心包炎：胸痛與呼吸相關，心電圖ST段廣泛抬高，無對應導聯(lián)壓低，肌鈣蛋白輕度升高。3.首要治療措施：盡快開通梗死相關血管，即急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），若無條件行PCI，予靜脈溶栓（如阿替普酶）。同時給予阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷300mg負荷劑量，低分子肝素抗凝，硝酸甘油擴張冠脈，嗎啡鎮(zhèn)痛，β受體阻滯劑（無禁忌證時）控制心率。（二）患兒男性，3歲，“發(fā)熱、咳嗽5天，加重伴氣促1天”入院。查體：T39.2℃，P140次/分，R45次/分，鼻翼扇動，三凹征（+），雙肺可聞及中細濕啰音。血常規(guī)：WBC18×10?/L，中性粒細胞75%，淋巴細胞20%。C反應蛋白（CRP）50mg/L（正常<10mg/L）。胸部X線：雙肺可見斑片狀陰影。問題：1.最可能的診斷及診斷依據(jù)？2.需完善哪些檢查明確病原體？3.治療原則是什么？答案：1.診斷：支氣管肺炎（細菌性）。診斷依據(jù)：①發(fā)熱、咳嗽、氣促；②呼吸頻率增快（3歲正常呼吸20-30次/分），鼻翼扇動、三凹征提示呼吸困難；③雙肺中細濕啰音；④白細胞及中性粒細胞、CRP升高，提示細菌感染；⑤胸部X線斑片狀陰影符合肺炎表現(xiàn)。2.需完善檢查：①痰培養(yǎng)+藥敏（或咽拭子培養(yǎng)）；②血培養(yǎng)；③降鈣素原（PCT）進一步區(qū)分細菌/病毒感染；④支原體抗體檢測（排除支原體肺炎）；⑤血氣分析評估缺氧程度。3.治療原則：①抗感染：首選青霉素類（如阿莫